Læsioner på øjenlåget: Diagnostik og behandling

Læsioner på øjenlåget er oftest godartede. En nøjagtig diagnose af en øjenlæge er baseret på anamnese og klinisk undersøgelse. I tvivlstilfælde bør enhver mistænkelig læsion underkastes en biopsi. Her giver vi en kort gennemgang af nogle af de mere almindelige øjenlågslæsioner, som en øjenlæge kan støde på i en almen praksis.
Baggrund, undersøgelse
For at diagnosticere øjenlågslæsioner må man først forstå øjenlågets anatomi og især øjenlågsranden og dens karakteristika. Øjenlågsranden består af hud, muskel, fedt, tarsus, konjunktiva og adnexale strukturer, herunder de ca. 100 øjenvipper, Zeis-kirtler, Moll-kirtler, meibomiske kirtler og den tilhørende vaskulære og lymfatiske forsyning.
Undersøgelsen af en øjenlågslæsion begynder med anamnese. Historien bør omfatte kronicitet, symptomer (ømhed, ændring i synet, udflåd) og udviklingen af læsionen. Andre relevante punkter omfatter en historie om hudkræft, immunosuppression, lys hud eller strålebehandling. Fysisk undersøgelse bør omfatte vurdering af lokalisering, udseende af læsionens overflade og af den omgivende hud, herunder de vedliggende strukturer. Klinikeren bør vurdere, om der er ulceration med skorpedannelse eller blødning, uregelmæssig pigmentering, tab af normal øjenlågsarkitektur, perleformede kanter med central ulceration, fine telangiektasier eller tab af hudens rynker. Endelig bør en fysisk undersøgelse af patienten omfatte palpering af kanterne og/eller fiksering til dybere væv samt vurdering af regionale lymfeknuder og funktionen af kranienerverne II-VII. Et billede kan være uvurderligt for at følge sygdomsprogression eller respons på behandling.
Selv om erfarne klinikere kan føle sig trygge ved deres diagnose, bør enhver tvivl om den kliniske vurdering presse klinikeren til en histologisk undersøgelse. Rapporter om klinisk præcise diagnoser varierede fra 83,7 procent til 96,9 procent med mellem 2 procent og 4,6 procent, der menes at være klinisk godartede, men som histologisk set viser sig at være maligne.1,2
Klassifikation
Af de tumorer, som øjenlæger støder på, er de mest almindelige neoplasmer dem i øjenlåget. Benigne læsioner af øjenlåget udgør op mod 80 procent af øjenlågsneoplasmer, mens maligne tumorer tegner sig for de resterende, hvor basalcellekræft er den hyppigste maligne tumor.3 Det kan være nyttigt at kategorisere øjenlågslæsioner i inflammatoriske, infektiøse og neoplastiske.

Figur 1. Multiple chalazia lokaliseret i højre nedre øjenlåg hos en 74-årig kvinde. De blev behandlet med incision og drænage, og biopsien var i overensstemmelse med chalazion.

Inflammatoriske læsioner
– Chalazion viser sig som kronisk, lokaliseret hævelse af øjenlåget og påvirker typisk de meibomiske kirtler eller Zeis-kirtlerne (se figur 1). Data om hyppigheder er svære at finde, men i en nylig gennemgang repræsenterede chalazion næsten halvdelen af alle øjenlågslæsioner, der mødes i en oftalmologisk praksis.3 Konservativ behandling med varme kompresser eller topiske steroider er ofte tilstrækkelig. Kirurgisk behandling omfatter transkonjunktival incision og curettage. Hvis der foretages excision, anbefales det, at der hver gang foretages en histopatologisk bekræftelse af den exciterede læsion.1 Alternativt kan der anvendes behandling med intralesionalt triamcinolon, selv om denne fremgangsmåde medfører komplikationer i form af pigmentforandringer eller mere ødelæggende embolisering af den centrale nethindearterie. Intralesionalt dexamethason er et mere sikkert alternativ.
Infektiøse læsioner
– Molluscum contagiosum viser sig som blege, voksagtige og nodulære cyster, klassisk med central umbilication. Patienten er typisk ung, selv om der er øget forekomst med mere overdrevne tilfælde set hos AIDS-patienter på grund af nedsat T-celletal. De dannes sekundært til infektion fra et DNA-poxvirus og kan præsentere sig som en follikulær konjunktivitis eller knuder på øjenlåget. Låglæsionerne kan fejldiagnosticeres som en række andre øjenlågslæsioner, herunder basalcellekarcinom, papillom, chalazion og talgcysten. Der er ingen forkærlighed for det øvre eller nedre øjenlåg, og det lokale immunforsvar vil ofte være tilstrækkeligt til at eliminere virussen. Andre behandlingsmuligheder omfatter excision, kryoterapi eller curettage.4
Neoplastiske læsioner, godartede
– Pladecellepapillomer er dannet af proliferation af epidermis og præsenterer enten stilkede, bredt baserede eller hvide og hyperkeratotiske læsioner, der danner fingerlignende fremspring.5 Behandling er normalt ikke nødvendig, bortset fra kosmetisk fjernelse.

– Epidermale inklusionscyster fremstår som forhøjede, glatte og progressivt voksende cyster, der opstår som følge af indespærring af epidermal væv i dermis. Ruptur med frigivelse af keratin kan forårsage en inflammatorisk fremmedlegemsreaktion.6 Behandlingen omfatter excision med bevarelse af den omgivende kapsel, idet man simpelthen dekaperer cystens hoved, så granulationsvæv kan dannes.
– Erhvervede melanocytære nevi er ofte formet til øjenlågsranden og repræsenterer klumper af melanocytter i epidermis og dermis. De er ikke klinisk synlige ved fødslen, men de øges i pigmentering ved puberteten. I det andet årti har de tendens til at fremstå som forhøjede, pigmenterede papler. Senere forsvinder den overfladiske pigmentering, og der forbliver en forhøjet, men amelanotisk læsion.6 De kræver normalt ingen behandling, men malign transformation af en junctional eller compound nevus kan sjældent forekomme og kræver excision.
– Seborrheic keratosis er en erhvervet benign tilstand, der rammer ældre patienter. Klassisk har læsionerne et fedtet og fastsiddende udseende med varierende grader af pigmentering. Ekskision er undertiden nødvendig, men recidiv er ret højt.
– Hidrocystoma, også kendt som svedkanalcyster, skyldes tilstopning af en svedkanal. De viser sig som små (gennemsnitligt 4 mm) bløde, glatte og gennemsigtige læsioner.5,7 Ekkrine hidrocystomer viser sig ofte som flere cyster langs øjenlågene, men involverer ikke øjenlågsranden. Apokrine hidrocystomer er typisk transilluminate, involverer øjenlågsranden og er associeret med en hårsæk. Den apokrine variant har også en tendens til at have en blålig farve med gule aflejringer. Cystisk basalcellekarcinom er en del af differentialdiagnosen, og prøverne bør sendes til patologi.
– Xanthelasmer viser sig som gullige plaques, som regel i de mediale canthalområder af enten det øvre eller det nedre øjenlåg. Plakkerne er fyldt med lipidladede makrofager. Patienterne har normalt normale serumkolesterolniveauer, men det er klogt at kontrollere lipidniveauerne, da de kan være forbundet med hyperkolesterolæmi.6 Behandlingsmulighederne omfatter overfladisk excision, CO2-laserablation eller topisk 100 % trichloreddikesyre.

Figur 2. Basalcellekarcinom i venstre underlåg hos en 57-årig mand. Bemærk de perleformede kanter og den centrale skorpe. Den indledende biopsi var i overensstemmelse med BCC. Tilstanden behandles med Mohs’ kirurgi med rekonstruktion med en Hughes flap af en oculoplastisk specialist.

Neoplastiske læsioner, præmaligne

– Aktinisk keratose viser sig som runde, skællende, hyperkeratotiske plaques, der har konsistens som sandpapir. De er den mest almindelige prækancerøse hudlæsion og rammer normalt ældre personer med lys hudfarve og overdreven soleksponering. Malign transformation for et enkelt plak er mindre end 1 procent pr. år.6 Observation er en mulighed, men excisionsbiopsi anbefales normalt for at fastslå en diagnose. Multiple læsioner kan behandles med kryoterapi, imiquimod 5% creme eller andre nyere topiske midler.
– Keratoacanthoma viser sig som kødfarvede papler normalt på det nedre øjenlåg hos patienter med kronisk soleksponering eller immunsupprimerede patienter. Dette betragtes nu som et lavgrads pladecellecarcinom, hvor kuppelformede hyperkeratotiske læsioner udvikles og kan vokse hurtigt med involution og regression efter op til et år, når der udvikles et keratinfyldt krater.8 Når diagnosen med incisionsbiopsi er blevet stillet, omfatter de nuværende anbefalinger fuldstændig kirurgisk excision.6
Neoplastiske læsioner – maligne
– Basalcellecarcinom udgør 80 til 92,2 procent af maligne neoplasmer i den periokulære region.9 Den lokaliserede nodulære subtype er den “klassiske” læsion og præsenterer sig hyppigst på det nederste øjenlåg ved den mediale kantus som faste, hævede, perleagtige knuder med fine telangiektasier (se figur 2).11 En mindre almindelig form for BCC, men mere lokalt aggressiv, er den morpheaforme type; disse læsioner mangler ulceration og fremstår som en indureret hvid til gul plak med utydelige marginer.8
Patienterne er typisk midaldrende eller ældre og ofte lyse i huden, selv om det kan forekomme hos børn og personer af afrikansk afstamning.12 BCC hos yngre patienter har et mere aggressivt vækstmønster og udviser ikke den latensperiode, der ses hos ældre patienter.12 Behandlingen er primært med Mohs’ mikrografisk kirurgi efterfulgt af øjenlågs-/ansigtsreparation med oculoplastik.
Orbital invasion forekommer i mindre end 5 % af BCC, og oftest er læsionerne ved den mediale kantus.8,12 Tegn på orbital invasion omfatter en fast orbital masse, restriktiv strabisme og globeforskydning eller ødelæggelse.9 CT eller MRI er indiceret til at bestemme sygdommens omfang. Når indtrængningen når dybt ned til septum, er det meget vanskeligt at foretage en lokal excision. Nester af basalceller skjuler sig ofte, og dette fører til mere aggressiv kirurgi (herunder orbital exenteration). Nogle kræftcentre foretrækker ekstern strålebestråling efterfulgt af kirurgisk fjernelse i disse avancerede tilfælde.

– Pladecellecarcinom er den næsthyppigste malignitet i øjenlåget og forekommer i det nedre øjenlåg i ca. 60 procent af tilfældene.13 SCC mangler de patognomoniske træk, hvilket gør det muligt at skelne fra forstadieforløb, herunder aktinisk keratose, Bowens sygdom (pladecellecancer in situ) og strålingsdermatitis.8,12 Præsentationen er ofte med en smertefri nodulær læsion med uregelmæssige rullede kanter, perleformede grænser, telangiektasier og central ulceration, svarende til BCC.12 Den kliniske diagnose er blevet rapporteret at være præcis et sted mellem 51 procent og 62,7 procent af tiden.13 Patienterne er generelt mænd over 60 år og har ofte en historie med andre hudlæsioner, der kræver excision.11
Predisponerende faktorer omfatter både extrinsiske faktorer, såsom ultraviolet lys, eksponering for arsen/kulbrinter/stråling, HPV-infektion eller immunosuppressive lægemidler og forbrændinger, og intrinsiske faktorer som albinisme og xeroderma pigmentosa.11,13 Metastase af læsionerne sker oftest gennem lymfesystemet, og tidlig påvisning af lymfeknudeinvolvering er afgørende for at forbedre prognosen.9,11 SCC invaderer langs trigeminus-, okulomotoriske og ansigtsnerver og kan præsentere asymptomatisk perineural invasion påvist ved histologisk undersøgelse eller symptomatisk perineural invasion. SCC med perineural invasion har en recidivrate på op til 50 %, og der er blevet foreslået postoperativ strålebehandling for alle SCC med perineural invasion.9
– Sebaceous carcinoma har oprindelse i de meibomiske kirtler eller Zeis-kirtlerne og præsenterer sig klinisk som gullig misfarvning på grund af dets lipidindhold; det kan efterligne blefarokonjunktivitis, kronisk chalazia, BCC, SCC eller andre tumorer (se figur 3).8 Læsionerne rammer oftest kvinder i alderen 65 til 70 år i langs det øverste øjenlåg.14 Den kan vise sig som tab af øjenvipper, ødelæggelse af Meibomian orifices eller kronisk unilateral blefarokonjunktivitis. SC rammer alle racer, men især asiater, og udgør den mest almindelige eller næstmest almindelige periokulære malignitet i denne gruppe.3,9
Diagnosen kan overses ved den første biopsi og kan kræve flere biopsier eller specielle farvninger. Overfladisk biopsi er ofte ikke tilstrækkelig og kan overse den underliggende tumor; derfor kan det være nødvendigt med en femkantet fuldtykkelsesekskision eller en stansebiopsi for at stille diagnosen. Biopsiprøver med intraepithelial involvering af konjunktiva bør øge mistanken om orbital invasion.8

Figur 3. Sebaceous carcinom i venstre nedre øjenlåg hos en 52-årig kvinde. Patienten præsenterede sig med kronisk unilateral blefarokonjunktivitis i 12 måneder, madarose og øjenlågslæsion. Incisionsbiopsi viste talgkirtelkarcinom. Endelig behandling bør foretages af en erfaren oculoplastisk specialist eller et tværfagligt team.

Selv om ætiologien normalt ikke er kendt, er der en sammenhæng med Muir-Torre syndromet, et autosomalt dominerende kræftsyndrom, der menes at være en undertype af arvelig ikke-polyposisk colorectal cancer. Hvis SC identificeres, bør patienten evalueres for dette syndrom.11 Dødeligheden inden for de industrialiserede lande er faldet til 9 til 15 procent; dårlige prognostiske faktorer omfatter varighed længere end seks måneder; vaskulær og lymfatisk involvering; orbital udvidelse; multicentrisk oprindelse; intraepithelial karcinom eller pagetoid spredning til konjunktiva, cornea eller hud; placering i øvre øjenlåg; og tidligere stråling.14
– Merkelcellekarcinom i øjenlåget forekommer hos ældre kaukasiske kvinder med en gennemsnitsalder på 75 år, hvor immunosuppression er en risikofaktor. Halvdelen af alle MCC’er er lokaliseret i hoved og hals, og mellem 5 og 10 procent forekommer i øjenlågene.10 MCC præsenterer sig i det øverste øjenlåg som en smertefri, rød-lilla vaskulariseret knude, der skåner den overliggende epidermis. Hos 20 til 60 procent af patienterne er der lymfeknudepositivitet ved præsentationen, og fjernmetastaser forekommer inden for to år i 70 procent af tilfældene.15 Dette kan være en aggressiv, dødelig kræftform, der kræver en fornuftig biopsi og systemisk behandling af onkologien.
Tumorstørrelse og metastase ved præsentation er den vigtigste prognostiske faktor med MCC-tumorer. Evalueringen for tumor-lymfeknude-metastase starter efter den histologiske diagnose. Med hensyn til behandling reagerer tumoren godt på strålebehandling, men den primære behandling af tumoren er med excision og brede marginer eller Mohs’ kirurgi.10
– Metastase til øjenlåget er sjælden og udgør mindre end 1 procent af maligne øjenlågstumorer; den opstår normalt i forbindelse med udbredt metastatisk sygdom, men kan være det præsenterende tegn på systemisk cancer. Metastasering til øjenlåget har ikke specifikke kendetegn og kan være solitære eller multiple øjenlågsknuder eller diffus øjenlågssvulst. Biopsi bør altid overvejes. Bryst- og kutant melanom er de hyppigste primære karcinomer.16
– Lymfomer i okulære adnexa er primære tumorer, der involverer orbita. Lymfomer, der viser sig på øjenlåget, er sjældne og er normalt forbundet med systemisk sygdom. Lymfom i øjenlåget udgør 10 procent af de okulære adnexa lymfomer.17
– Melanom i øjenlåget er en relativt sjælden tumor, der udgør mindre end 1 procent af øjenlågscancerne.5 Læsioner viser sig hos en patient i det sjette til ottende årti som et pigmenteret og fortykket område på det nederste øjenlåg med uregelmæssige grænser.10,18 Hos enhver patient med en pigmenteret læsion bør biopsi overvejes. REVIEW

Dr. Notz er ansat som medarbejder i oftalmologi ved Geisinger Health System. Kontakt ham på 100 North Academy Ave. Department of Ophthalmology, Danville, PA 17822. E-mail: [email protected]. Dr. Kasenchak er anden årgang i anden årgang i oftalmologi på Geisinger. E-mail: [email protected].
1. Kersten RC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, Gallon M. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology 1997;104:479-84.
2. Margo CE. Eyelid tumors: Accuracy of clinical diagnosis. Am J Ophthalmol 1999;128:635-6.
3. Deprez M, Uffer S. Clinicopathological features of eyelid skin tumors. En retrospektiv undersøgelse af 5504 tilfælde og gennemgang af litteraturen. Am J Dermatopathol 2009;31(3):256-62.
4. Charteris DG, Bonshek RE, Tullo AB. Oftalmisk molluscum contagiosum: Kliniske og immunopatologiske træk. Br J Ophthalmol 1995;79:476-81.
5. Eagle R. Øjenlåget og det lacrimale drænagesystem. In: Eye Pathology: An Atlas and Text. Philadelphia: LWW, 2011:241-242.
6. Shields JA, Shields CL. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors. An Atlas and Textbook. LWWW; Third edition October 9, 2015
7. Singh AD, McCloskey L, Parsons MA, Slater DN. Eccrine hidrocystoma i øjenlåget. Eye (Lond) 2005;19:77-9.
8. Bernardini FP. Behandling af maligne og benigne øjenlågsforandringer. Curr Opin Ophthalmol 2006;17(5):480-4.
9. Slutsky JB, Jones EC. Periokulære kutane maligniteter: En gennemgang af litteraturen. Dermatol Surg 2012;38:552-69.
10. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkelcellekarcinom i øjenlåget gennemgang af litteraturen og rapport om patienter med Merkelcellekarcinom, der viser spontan regression. Ophthalmology 2008;115:195-201.
11. Harvey DT, Taylor RS, Itani KM, Loewinger RJ. Mohs mikrografisk kirurgi af øjenlåget: En oversigt over anatomi, patofysiologi og rekonstruktionsmuligheder. Dermatol Surg 2013;39;39:673-97.
12. Cook BE Jr, Bartley GB. Behandlingsmuligheder og fremtidsudsigter for håndtering af maligniteter i øjenlåget: En evidensbaseret opdatering. Ophthalmology 2001;108:2088-98.
13. Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ, Williamson RM. Pladecellekarcinom i øjenlågene. Br J Ophthalmol 2002;86:1161-5.
14. Snow SN, Larson PO, Lucarelli MJ, Lemke BN, Madjar DD. Sebaceous carcinoma of the eyelids treated by Mohs micrographic surgery: Rapport om ni tilfælde med gennemgang af litteraturen. Dermatol Surg 2002;28:623-31.
15. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkelcellekarcinom i øjenlåget gennemgang af litteraturen og rapport om patienter med Merkelcellekarcinom, der viser spontan regression. Ophthalmology 2008;115:195-201.
16. Bianciotto C, Demirci H, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Metastaserende tumorer til øjenlåget: Rapport om 20 tilfælde og gennemgang af litteraturen. Arch Ophthalmol 2009;127:999-1005.
17. Stefanovic A, Lossos IS. Extranodal marginalzone lymfom i okulær adnexa. Blood 2009;114(16):3499-3500.
18. Vaziri M, Buffam FV, Martinka M, Oryschak A, Dhaliwal H, White VA. Klinisk-patologiske træk og adfærd ved kutant øjenlågsmelanom. Ophthalmology 2002;109:901-8.