Photokeratitis

af Christina Moon, M.D. den 5. november 2020.

Photokeratitis, eller Ultraviolet Keratitis, er en smertefuld øjenlidelse, som kan udvikle sig efter ubeskyttet eksponering for ultraviolette (UV) stråler. Ultraviolette stråler, fra en række forskellige kilder, herunder svejsebuer (arc eye, svejserøje) , refleksioner fra sne (sneblindhed) og bakteriedræbende UV-lamper kan beskadige hornhindens epitelceller og få dem til at skille sig af efter flere timer. Dette svarer til at få en “solskoldning” af øjet. Dette efterlader de underliggende hornhinde-nerver blottede og beskadigede, hvilket forårsager symptomer som intens smerte, fotofobi og fornemmelse af fremmedlegemer.

ICD 10 Koder

• H16.131 højre øje
• H16.132 venstre øje
• H16.133 bilateralt
• H16.139 uspecificeret øje

Patofysiologi

Hornhinden er gennemsigtig og transmitterer lys i det synlige spektrum (400nm til 700nm), men vil absorbere lys i det ultraviolette spektrum (10 nm til 400 nm). Talrige dyreforsøg har vist, at hornhindeepithelet absorberer næsten 100 % af UV-lyset under 290 nm (UV-C-området). Denne epitheliale UV-absorption har potentielt en beskyttende funktion for det underliggende stroma og endothel, men forårsager i processen skader og apoptose, hvilket resulterer i en forsinket afskalning af epithelet.

Signifikant UV-eksponering med længere spektrum har vist sig at forårsage stroma- og endothelskader i dyremodeller .

Grunden til, at fotokeratitis er smertefuld, er, at epitelet fortrinsvis beskadiges og skylles af, hvorved det underliggende sub-epiteliale nerveplexus udsættes.

Etiologi og risikofaktorer

Ark-svejsning og lysrefleksioner fra sne (især i store højder) er fortsat de mest klassiske eksempler på eksponeringer for fotokeratitis, men der findes mange andre kilder og er blevet rapporteret. Nedenfor findes en liste over potentielle kilder til UV-eksponering ved fotokeratitis

• Lysbuesvejsning
• Refleksioner fra sne
• Anden rekreativ soleksponering
• Sollyslamper
• Solarium
• Germicidal eller laboratorie UV-lys
• Beskadigede metalhalogenlamper (kan findes i gymnastiksale) .
• Halogenlamper, der er sprængt

Bekæmpelse af UV-stråling i høj højde, f.eks. ved bjergbestigning i snedækket terræn, kan være særlig intens og resultere i fotokeratitis, almindeligvis kendt som sneblindhed. Dette skyldes en kombination af flere faktorer. I større højder er atmosfæren tyndere, og der er mindre spredning af UV-strålerne. Snet terræn har også en øget albedo eller refleksion af stråling. Nyfalden sne kan have en refleksion eller albedo på op til 0,9 eller 90 % refleksion.

Tegn og symptomer

Den forsinkede præsentation efter eksponering er absolut karakteristisk for fotokeratitis. Et sted fra 30 minutter til 12 timer efter eksponering for en kilde vil patienterne normalt præsentere sig med bilaterale øjensmerter, fotofobi, nedsat syn, tåreflåd og vil ofte også have ansigts- eller øjenlågserytem relateret til UV-eksponeringen.

Fysisk undersøgelse

Fysisk undersøgelse bør afsløre bilateral øjenpåvirkning. Hvis den er unilateral, kan man være mistænksom over for et fremmedlegeme fra cornea eller tarsal eller andre årsager til unilateral øjenirritation og rødme.

Typisk vil undersøgelsen afsløre bulbisk konjunktival injektion og kemose, med relativt skånsom palpebral konjunktiva, da UV-eksponering til disse områder bør være blokeret af øjenlågene. Epiphora (tåreflod), øjenlågskemose og overfladiske forbrændinger i ansigtet kan også være tydelige. Synsstyrken kan være normal til moderat nedsat, og det kan være vanskeligt at vurdere synsstyrken uden instillation af et lokalbedøvende anæstetikum.

Punktat keratopati ses ved fluorosceinfarvning. Dette mønster af optag kan ses ved fotokeratitis. Foto venligst udlånt af Kwon et al, 2016, licenseret under creative commons-licensen . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Instillation af fluorosceinfarvestof vil afsløre punktformet epithelfarvning af hornhinden, som i alvorlige eksponeringer kan være koalescent. Disse farvningsområder repræsenterer det hornhindeepitel, der er blevet beskadiget og afstødt.

Differentialdiagnose

Det er vigtigt at overveje andre tilstande, der kan forårsage bilateral øjenrødme, irritation og fotofobi:

• Viral konjunktivitis – kan være bilateral og forårsage lignende fund, men typisk bliver det ene øje først involveret, og den konjunktivale injektion og kemose vil også være fremtrædende i den palpebrale konjunktiva. Ved fotokeratitis vil man kunne forvente en samtidig bilateral udbrud og en relativ skånsom behandling af den palpebrale conjunctiva.

• Kontaktlinseovertræk – ville forvente kontaktlinsehistorie
• Tørre øjne – ville se nedsat tåresø, nedsat tåreopløsningstid, manglende UV-eksponeringshistorie
• Topisk lægemiddelforgiftning – overvej følsomhed eller toksicitet over for dråber som brimonidin, neomycin, tobramycin, enhver topisk medicin med konserveringsmidler
• Kemisk eksponering – rengøringssprays, ovnrens, andre kemikalier kan forårsage lignende symptomer og fund som fotokeratitis
• Fremmedlegeme i øvre øjenlåg – normalt unilateralt, med vertikale lineære hudafskrabninger klassisk

Behandling

Behandlingen af fotokeratitis er støttende og svarer til behandlingen af en hornhindeafskrabning. Hornhindeepitelet bør heles inden for 24-72 timer, og understøttende foranstaltninger såsom salve, kunstige tårer og orale analgetika kan anvendes til at behandle symptomerne, indtil hornhinden er re-epitheliseret.

Topiske antibiotiske salver såsom erythromycin-salve kan give bedre komfort og kan også også forhindre en bakteriel superinfektion. Vi anbefaler dosering af erythromycinsalve 4 gange om dagen i 2-3 dage.

Brug af topiske NSAID-dråber såsom ketorolac eller diclofenac til smertelindring er fortsat kontroversiel. En systematisk Cochrane-gennemgang i 2017 kunne ikke påvise en klar fordel ved anvendelse af topisk NSAID ved traumatiske hornhindeafskrabninger, og disse dråber er ikke så omkostningseffektive som orale analgetika . Vi anbefaler derfor ikke rutinemæssig brug af topiske NSAID’er i de fleste tilfælde af fotokeratitis.

Det er vist, at klapning af øjet ikke er effektivt til behandling af hornhindeafskrabninger og kan forsinke hornhindehelingen, og anbefales derfor ikke

Brug af cycloplegika/mydriatika såsom cyclopentolat eller homatropin har ikke vist sig at have effekt ved hornhindeafskrabninger, og anbefales generelt ikke .

Det anbefales, at hvis patienten er kontaktlinsebruger, at han/hun holder sig fra kontaktlinser, indtil hornhinden er helet.

Opfølgning

Opfølgning bør aftales med en øjenlæge inden for en til to dage eller den første diagnose for at sikre, at tegn og symptomer er forsvundet. Enhver ny eller forværring af smerter bør omgående revurderes.

Der er ikke foretaget nogen langsigtede opfølgningsundersøgelser af fotokeratitis, men det er kendt, at langvarig eller øget UV-eksponering gennem hele livet kan føre til andre patologier såsom pterygium, erytem, malignt melanom og ikke-melanotiske hudkræftformer.

Forebyggelse

Photokeratitis er en sygdom, der kan forebygges med korrekt UV-beskyttelse.

Patienter med rekreativ UV-eksponering bør bære korrekt tilpassede solbriller, der opfylder American National Standards Institute (ANSI) solbrillekrav og har passende UV-blokerende egenskaber .

Patienter med erhvervsmæssig UV-eksponering, f.eks. svejsere, bør overholde den standardbeskyttelse, der er beskrevet i ANSI-standarderne for øjen- og ansigtsbeskyttere og for erhvervsmæssige og uddannelsesmæssige personlige øjen- og ansigtsbeskyttelsesanordninger. Især for svejsere er det nødvendigt at have en fuld ansigtsskærm med justerbar skygge for at opnå tilstrækkelig beskyttelse.

Inuit-sneebriller fremstillet af caribou-gevir. Kilde: Wikipedia og licenseret via Creative Commons https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Inuitter fra Artic-regionen har på klassisk vis fremstillet snebriller med tynde slidser i dem af materialer som caribougevir eller drivtømmer for at hjælpe med at reducere mængden af UV-eksponering og forhindre sneblindhed.

1. Podskochy, A. (2004). Beskyttende rolle for hornhindeepithelet mod skader forårsaget af ultraviolet stråling. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Corneal skade ved fotokeratitis – hvorfor er det så smertefuldt? Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Fotokeratitis forbundet med metalhalogenidpærer i to gymnastiksale-Philadelphia, Pennsylvania, 2011 og 2013. MMWR. Morbiditet og dødelighed ugentlig rapport, 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogenlampe burst photokeratitis: en masseincidens. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Forøgelse af den biologisk effektive ultraviolette stråling med højden. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., … & Lang, E. (2017). Aktuel ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til analgesi ved traumatiske hornhindeafskrabninger. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Skal vi lappe hornhindeafskrabninger? En meta-analyse. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Plaster ved hornhindeafskrabning. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, et al. Er homatropin 5% effektivt til at reducere smerte i forbindelse med hornhindeafskrabning sammenlignet med placebo? Et randomiseret kontrolleret forsøg. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Mydriatika ved hornhindeafslidning. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Erhvervsmæssig eksponering for ultraviolet stråling: en vurdering af sundhedsrisikoen. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI.Ophthalmics – Nonprescription Sunglass And Fashion Eyewear Requirements. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Tilgået den 2. december 2019