Strabismus er et af de mest almindelige øjenproblemer hos børn og rammer 5 procent af førskolebørnene.1 Det påvirker også en betydelig del af de voksne, både som en erhvervet tilstand og som en livslang tilstand, der kræver fortsat symptombehandling. Selv om der er forskellige tilgange til behandling af tilstanden, har vi fundet, at muskelplikation er effektiv i mange tilfælde. Her beskriver vi detaljerne i teknikken ud over de potentielle fordele ved proceduren.
Plikation vs. resektion
Kirurgiske alternativer til resektion af rectusmusklen har været tilgængelige i over 100 år. Cinch-teknikken, der oprindeligt blev beskrevet i 1916, indebærer, at man væver et suturkabel (fire tråde af 3-0 nylon bundet sammen til et kabel med otte tråde) gennem en delt muskel og binder kablet af for at skabe en resektionseffekt.2 Teknikken vandt begrænset popularitet i 1930’erne, men faldt til sidst i unåde. Muscle tucking blev introduceret i 1983 som en hurtig procedure, hvor man undgik at skære den ekstraokulære muskel over.3 Denne procedure er dog også faldet i unåde for rectus-muskler, da suturfiksering fra muskel til muskel slapper af med tiden.4 En alternativ fremgangsmåde blev introduceret af Los Angeles-kirurgen Kenneth Wright i 1991: en modificeret rectus tuck, hvor musklen sutureres til sclera, hvilket repræsenterer plikationsproceduren.5 For nylig har flere forfattere undersøgt effektiviteten af plikationsteknikken med positive anmeldelser.6-11
Der er blevet foreslået flere fordele ved plikation: Der er ingen risiko for tab af en muskel, da musklen aldrig fjernes fra sclera; den bevarer den forreste ciliære cirkulation; og der er mindre vævstrauma og blødning end ved resektion.12,13 Desuden er teknikken ved proceduren uden tvivl enklere end ved resektion og kan muligvis resultere i en kortere operationstid. En ulempe er dog, at fordi musklen aldrig fjernes fra sclera, kan plicationer ikke bruges til at flytte muskler til mønster strabismus (dvs, A- eller V-mønster esotropi) eller små vertikale afvigelser, hvor kirurgen ønsker at udføre en vertikal transposition af den eller de horisontale rectus-muskler for at afhjælpe den vertikale afvigelse.
Kirurgisk teknik
Den kirurgiske teknik til muskelplikation kan udføres gennem enten et fornix- eller limbalt snit ved hjælp af kirurgiske doseringstabeller identiske med dem, der anvendes til traditionel resektion, som beskrevet af Marshall Parks, MD, og medforfattere.14 Figur 1 skitserer trinene i plikationsproceduren.
Ved hjælp af en 6-0 dobbeltarmet Vicryl-sutur (Ethicon) med en spatelformet nål anbringes et låsebid ved hver pol af musklen med et valgfrit centralt låsebid for sikker imbrication på det ønskede sted i overensstemmelse med standardtabellerne for resektion. Hver suturnål føres derefter gennem en del af tykkelsen af sclera, lige anterior til polerne af muskelindsatsen. En bred, smal krog, f.eks. en Helveston Finder-krog (Katena), placeres derefter under musklen for at skabe plikationsfolden. Vi foretrækker denne særlige krog, da den ikke blot er tynd, men også ikke har nogen knop i enden, hvilket gør det lettere at skubbe instrumentet ud, efter at plikationsnettet er bundet forsvarligt. Den bageste del af musklen fremføres op til den oprindelige indstik ved at trække i de to suturender, indtil den bageste suturlinje flugter med indstikslinjen og derved skaber den passende resektionseffekt.
For at sikre succes er det vigtigt, at der ikke efterlades noget mellemrum mellem suturlinjen og muskelindstikslinjen. Fuldstændig tilnærmelse af muskelfoldesegmenterne ved muskelgrænserne skal bekræftes, før den anden låseknude bindes over det første dobbelt- eller tredobbeltviklede suturkast. Hvis der konstateres en resterende muskelspalte, efter at suturen er bundet, anbefaler vi at forstærke plikationen med et ekstra suturkast ved musklens pol (muskel gennem delvist tykkere sclera) for at lukke spalten, som vist i figur 2.
Postoperative resultater
Med plikation kan patienterne forvente en postoperativ tilpasning svarende til den, der opnås ved resektion. I en undersøgelse sammenlignede kirurger 22 plikationsprocedurer med 31 resektioner og fandt en overvurdering af den kirurgiske effekt for exotropi ved doser på mindre end 4 mm og en overvurdering af effekten ved resektion over 7 mm.6 Derfor førte et typisk interval på 20 til 50 PD exotropi til lignende resultater med plikation eller resektion. Det umiddelbare postoperative resultat og langtidsresultatet (119 dage for plikation og 966 dage for resektion) varierede ikke signifikant.
Andre undersøgelser har fundet ubetydelige forskelle mellem plikation og resektion for esotropi. En artikel fra 2018 gennemgik 88 plicationer for esotropi og 31 plicationer for exotropi med opfølgning fra fire uger til 72 måneder.11 Alle operationer blev kombineret med recession af antagonistmusklen. Kirurgisk succes, defineret som ≤10 PD underkorrektion og ≤4 PD overkorrektion (målt mellem postoperativ uge fire og 16), blev fundet i 95,5 procent af plicationer for esotropi og 77,4 procent af plicationer for exotropi – dette var tilsvarende sammenlignet med resektion for lignende beløb. Reoperationsfrekvenserne mellem de to grupper var også ens efter så lang tid som 72 måneders opfølgning.
Flere undersøgelser nævner lignende kirurgiske resultater for plikation og resektion op til et år efter operationen.8,10 Der er dog sparsom litteratur vedrørende succes af plikationsproceduren flere år efter operationen. I en undersøgelse af Boston-kirurgerne Maan Alkharashi og David Hunter antydede de, at der er en nedsat kirurgisk succesrate ved plikation af rectusmusklen.15 Deres undersøgelse omfattede 48 resektioner og 24 plikationer med kirurgisk succes defineret som ≤10 PD-afvigelse for horisontale muskler og ≤6 PD for vertikale muskler. Succesraten på 89 procent for resektion versus 59 procent for plikation var ens ved seks og 12 ugers opfølgning samt ved den endelige gennemsnitlige opfølgning (19 ±13 måneder; interval: tre til 56 måneder). Man kunne dog argumentere for, at den citerede kortsigtede succesrate i denne undersøgelse varierer fra de gunstige kortsigtede succesrater, der er citeret i de førnævnte undersøgelser.6-11 Vi har været tilfredse med det kirurgiske resultat af plikation på vores institution, hvor nogle patienter har haft en opfølgning på op til fem år. Vi er i øjeblikket ved at gennemgå vores langtidsdata for plikationsprocedurer.
Postoperativ heling
Nogle kirurger udtrykker bekymring med hensyn til øjets udseende under sårheling med en midlertidig synlig “bule” af væv efter operationen. Til dato er vi ikke stødt på nogen patienter med væsentlige bekymringer vedrørende kosmesis eller plikation, der påvirker helingen af øjenoverfladen negativt. Vi anvender denne fremgangsmåde til både voksne og børn med strabismus. En randomiseret, prospektiv undersøgelse evaluerede en aggregeret inflammatorisk score (overbelastning, kemose, udflåd, fornemmelse af fremmedlegeme og dråbeintolerance) ud over synligheden af arret efter en måned mellem patienter, der gennemgik resektion eller plikation. Figur 3 viser det typiske postoperative udseende af øjet efter plikation og en sammenligning af det præoperative udseende med det postoperative udseende efter heling. Selv ved en stor plikation falder muskelfolden pænt til ro flere måneder efter operationen. Det er vores erfaring, at patienter og familiemedlemmer generelt ikke er bekymrede over øjets udseende efter en plikation. For patienter, der måske er bekymrede over det kosmetiske udseende, anbefaler vi en diskussion om forventningerne efter operationen, hvor du fortæller dem, at der kan ses en mærkbar “bule” af væv, men at den vil falde til ro flere måneder efter operationen. Denne timing falder sammen med vores typiske andet postoperative besøg tre måneder efter operationen.
Andre fordele
Anterior segment ischæmi (ASI) er en sjælden, men potentielt alvorlig komplikation ved strabismokirurgi, som kan skyldes, at rektusmusklernes disinsertion afbryder blodforsyningen til de forskellige strukturer i det forreste segment via de forreste ciliære arterier. Flere undersøgelser har undersøgt virkningen af strabismokirurgiske teknikker på kredsløbet i det forreste segment hos både primater og mennesker. Disse undersøgelser har vist, at plikationsprocedurer skåner cirkulationen i det forreste segment, så længe man er omhyggelig med at undgå de forreste ciliære arterier, både overfladisk i muskelvævet og i sclera, når man fører nålen ind.12,13,16,17 Endvidere fandt man i en undersøgelse, at postoperative irisfyldningsdefekter, der kunne ses på iris-angiogrammer, var mere almindelige efter kirurgi af den vertikale rectusmuskel, der involverede disinsertion af musklen, hvilket er i overensstemmelse med fordelingen af de forreste ciliære og lange bageste ciliære arterier, der sørger for cirkulationen i det forreste segment.13,17 Derfor kan plicationer være et mere sikkert alternativ til visse muskeloperationer hos patienter, der er i risiko for ASI. Dette er især relevant for reoperationer og operationer med flere muskler, som f.eks. operationer for nystagmus.5,17
Plicationer er også potentielt reversible i den tidlige postoperative periode, da der ikke fjernes noget væv som ved en traditionel resektion.6 I sin beskrivelse af teknikken advarer Dr. Wright imidlertid om, at eventuelle reverseringer skal foretages inden for tre dage efter den oprindelige operation, inden musklen heler til sclera.5 Vores personlige erfaring bekræfter, at musklen ikke kan adskilles fra sclera så tidligt som en måned postoperativt, og efter tre måneder eller mere kan man ikke engang finde synlige tegn på, at der er foretaget en plikation (som vist i figur 3). En forskergruppe har imidlertid beskrevet en justerbar plikationsprocedure, som kan være en yderligere mulighed i de situationer, hvor en tidlig ændring kan være ønsket.18
Sammenfattende giver muskelplikation resultater, der er sammenlignelige med resektion som forstærkende procedure i forbindelse med strabismokirurgi. Fordelene omfatter dens proceduremæssige enkelhed med kort operationstid, mindsket risiko for vævstraumer og blødning og mindsket risiko for mistet eller gledet muskel, da musklen aldrig fjernes fra globus, da musklen aldrig fjernes fra globus. Endvidere kan det være en fordel i tilfælde, hvor iskæmi i det forreste segment er et særligt problem, da plicationer kan bevare cirkulationen i det forreste segment, hvis de udføres korrekt. Vi mener, at plikation er en kirurgisk ækvivalent til traditionel resektion med hensyn til tilpasning og kosmetiske resultater, og vores patienter har til dato tolereret plikationsprocedurer meget godt. Muskelplikation er en vigtig færdighed, som er vigtig at have til rådighed i strabismokirurgens værktøjskasse. REVIEW
Dr. Stunkel og Mehner er ved at afslutte deres børnelægeuddannelser i pædiatrisk oftalmologi på Indiana University. I sommeren 2020 vil dr. Stunkel blive ansat på Mercy Hospital i Saint Louis, og dr. Mehner vil blive ansat på University of Colorado i Denver.
Dr. Boente er assisterende professor i klinisk øjenlægevidenskab og leder af et opholdsprogram for øjenlæger ved Indiana University.
Dr. Neely er professor i klinisk oftalmologi ved Indiana University og international ekspert inden for børneoftalmologi og strabismus hos voksne.
Ingen af forfatterne har nogen økonomisk interesse i de kirurgiske produkter, der citeres i denne artikel.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Faktorer forbundet med strabismus i barndommen: Resultater fra en befolkningsbaseret undersøgelse. Ophthalmol 2006;7;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. En undersøgelse af at putte ekstraokulære muskler for at korrigere strabismus. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus (Pædiatrisk oftalmologi og strabisme). New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright, KW. Rectusforstærkende procedurer. In: Wright KW, ed. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Kirurgiske resultater efter plikation af rectusmusklen: Et potentielt reversibelt, karbesparende alternativ til resektion. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resektion ved horisontal strabismus-kirurgi. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Comparison of plication and resection in large-angle exotropia. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plikation som et alternativ til resektion ved horisontal strabismus: Et randomiseret klinisk forsøg. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Sammenlignende undersøgelse af plikations-recession versus resektions-recession ved unilateral kirurgi for intermitterende exotropi. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Kirurgiske resultater efter rectusmuskelplikation versus resektion kombineret med antagonistmuskelrecession for grundlæggende horisontal strabismus. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Effekt af en modificeret rectus tuck på forreste segmentcirkulation hos aber. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Virkningen af recession, resektion og plikation af rectusmusklen på cirkulationen i det forreste segment hos mennesker. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Konkomiterende esodeviationer. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Reduceret kirurgisk succesrate ved plikation af rectusmusklen sammenlignet med resektion. J AAPOS 2017;21:3:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Min BM, Wright KW. Effekt af en modificeret rektusstuck på forreste ciliærarterieperfusion. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischæmi: ætiologi, vurdering og behandling. Eye 2018;32;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectusmuskelplikation ved hjælp af en justerbar suturteknik. J AAPOS 2013;17:5:480-483.