Singles, eller herpes zoster, kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt i en persons liv. Herpes zoster er den kliniske manifestation af reaktivering af en livslang latent infektion med varicella zoster-virus, som normalt er opstået efter en episode med skoldkopper i den tidlige alder1 . Varicella zoster-virus har tendens til kun at blive reaktiveret én gang i løbet af livet, og forekomsten af et andet angreb er <5%.2 Herpes zoster forekommer hyppigere senere i livet (efterhånden som T-celleimmuniteten mod viruset aftager) og hos patienter med T-celleimmunsuppression.
Smerter, der fortsætter efter herpes zoster, kaldet post-herpetisk neuralgi, er den mest almindelige og mest frygtede komplikation. Definitionen er kontroversiel og spænder fra smerter, der fortsætter efter at udslættet er helet, til smerter, der fortsætter 30 dage eller 6 måneder efter udbruddet af herpes zoster. Nogle eksperter betragter alle smerter under og efter herpes zoster som et kontinuum. Derfor har vi foreslået, at denne samlede varighed af smerter og smerter på et enkelt tidspunkt (3 måneder efter udbruddet) anvendes som endepunkter i kliniske undersøgelser.3 Post-herpetisk neuralgi er forbundet med ardannelse af dorsalrodsganglien og atrofi af dorsalhornet på den berørte side, som følger den omfattende inflammation, der opstår under herpes zoster. Disse og andre abnormiteter i det perifere og centrale nervesystem frembringer smerten og andre ubehagelige symptomer på post-herpetisk neuralgi, som omfatter allodyni (smerte, der opstår som reaktion på normalt uskadelige stimuli) og hyperalgesi.4
Det vides ikke, hvorfor herpes zoster recidiverer så sjældent sammenlignet med recidiverende genital herpes, når sidstnævnte er forårsaget af herpes simplex-virus, der ligner i patogenese. Er det fordi varicella zoster-virus er latent i både neuroner og satellitceller i dorsalrodsganglier, hvorimod herpes simplex-virus forbliver latent i neuronerne alene. Hvorfor opstår der omfattende nervebetændelse og langvarige smerter i stedet for blot parasthesier ved recidiverende herpes simplex? Hvorfor er postherpetisk neuralgi almindeligt forekommende hos ældre mennesker, men ikke hos immunsvækkede patienter, hvor kun forekomsten af herpes zoster stiger? Det er vigtigt at finde svarene på disse spørgsmål for at forbedre de terapeutiske strategier.
Den seneste introduktion af to nye antivirale lægemidler mod herpes zoster, famciclovir og valaciclovir, har stimuleret flere store multicenter-kliniske forsøg, der har identificeret, hvilke patienter med herpes zoster der er mest tilbøjelige til at udvikle postherpetisk neuralgi.5-7 Risikoen for postherpetisk neuralgi stiger med alderen – især hos personer over 50 år – og den stiger også, hvis patienterne har stærke smerter eller alvorligt udslæt under den akutte episode, eller hvis de har et prodrome af dermatomale smerter, før udslættet opstår. Desværre blev smertens alvorlighed i de fleste af disse forsøg kun målt under den akutte episode, og opfølgningen ophørte efter seks måneder.
I dette nummer af BMJ rapporterer Helgason et al (s 794) om resultaterne af deres undersøgelse af den første episode af herpes zoster hos 421 patienter, der blev set af 62 praktiserende læger i Island.8 Det er vigtigt, at forfatterne evaluerede alvorligheden af vedvarende smerter og fulgte patienterne i op til syv år. Uanset alder var prævalensen af smerter ved hjælp af en bred definition af postherpetisk neuralgi 19,2 % efter en måned, 7,2 % efter tre måneder og 3,4 % efter et år. Selv om Helgason et al. antyder, at risikoen for post-herpetisk neuralgi er blevet overvurderet, er deres tal faktisk højere end den risiko på 9,3 % for smerter, der opstår efter heling af udslæt, og den risiko på 8,0 % efter 30 dage, der er fundet i fællesskabsundersøgelser2,9 . De risici for post-herpetisk neuralgi, som Helgason et al. fandt, er imidlertid betydeligt lavere end de risici, der blev fundet hos patienter, der blev behandlet med placebo i forsøg med antivirale lægemidler; i disse forsøg havde 33-43 % af deltagerne smerter efter tre måneder og 24-25 % havde smerter efter seks måneder.7,10
Diskrepanser i prævalens
Hvordan kan disse uoverensstemmelser i prævalensen af post-herpetisk neuralgi forklares? Det er velkendt, at milde tilfælde af herpes zoster forekommer, og at de ofte ikke behandles. Forsøgene med antivirale lægemidler kan være blevet skævvredet ved at henvise tilfælde med en højere risiko for postherpetisk neuralgi. Hvis det er tilfældet, ser det ud til, at praktiserende læger ved at henvise de mere alvorlige tilfælde til kliniske forsøg udvælger dem, der har størst risiko for postherpetisk neuralgi; dette tyder på, at det kan være muligt at identificere de patienter, der har mest brug for behandling i samfundet. En anden mulighed er, at de kontrollerede forsøg var mere følsomme med hensyn til at opdage vedvarende smerter end undersøgelsen af Helgason et al., hvor patienterne blev bedt om at rapportere intensiteten af deres smerter snarere end at angive, om de havde vedvarende smerter. Det er også muligt, at folk i Island har en højere tolerance over for smerte, som det er blevet konstateret hos nepalesiske bærere.11
Helgason et al’s resultat, at kun 2 % af patienterne rapporterede moderat eller alvorlig smerte efter tre måneder, er ikke i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, hvor 9 % af patienterne behandlet med placebo og 2 % af dem, der blev behandlet med aciclovir, rapporterede moderat eller alvorlig smerte seks måneder efter udslæt.10 Patienterne i Helgason et al’s undersøgelse kan dog have været yngre i gennemsnit end patienterne i aciclovir-forsøgene og havde mindre risiko for at udvikle post-herpetisk neuralgi.
Hvad kan man gøre for at forebygge eller forkorte post-herpetisk neuralgi? Brugen af antivirale lægemidler til behandling af herpes zoster reducerer varigheden og forekomsten af post-herpetisk neuralgi med op til 50 %.5,7,10 Desværre fortsatte 20 % af patienterne over 50 år, der blev behandlet med famciclovir eller valaciclovir i nyere forsøg, med at rapportere om smerter efter seks måneder.5,7
Kortikosteroider eller tricykliske antidepressiva er blevet tilføjet til antivirale midler i et forsøg på yderligere at reducere sandsynligheden for postherpetisk neuralgi; dataene er dog stadig tvetydige.12 Andre lægemidler såsom topisk lidokain og oxycodon, der har vist sig at være effektive til behandling af kroniske neuropatiske smerter, bør evalueres hos patienter med herpes zoster.4,12 Ved brug af disse lægemidler bør behandlingen påbegyndes så hurtigt som muligt efter udslætets opståen for at forebygge post-herpetisk neuralgi.
Patienter, der ikke reagerer på behandlingen, bør henvises til en smerteklinik. I mellemtiden vil fremskridt i forebyggelse og behandling af post-herpetisk neuralgi afhænge af fremskridt i forskningen i patogenese af herpes zoster og post-herpetisk neuralgi og af en mere præcis identifikation af de patienter i samfundet, som har brug for behandling.