Zosterul, sau herpes zoster, poate apărea în orice etapă a vieții unei persoane. Herpesul zoster este manifestarea clinică a reactivării unei infecții latente pe tot parcursul vieții cu virusul varicela zoster, contractată de obicei după un episod de varicelă în primii ani de viață.1 Virusul Varicella zoster tinde să fie reactivat doar o singură dată în viață, incidența celei de-a doua crize fiind de <5%.2 Herpesul zoster apare mai frecvent la vârste mai înaintate ale vieții (pe măsură ce imunitatea celulelor T împotriva virusului scade) și la pacienții care prezintă imunodepresie a celulelor T.
Durerile care persistă după herpes zoster, denumite nevralgie post-herpetică, reprezintă cea mai frecventă și cea mai de temut complicație. Definiția sa este controversată, variind de la durerea care persistă după vindecarea erupției cutanate la durerea care persistă la 30 de zile sau 6 luni de la debutul herpesului zoster. Unii experți consideră toate durerile din timpul și după herpes zoster ca fiind un continuum. Prin urmare, am sugerat ca această durată totală a durerii și durerea la un singur moment (3 luni de la debut) să fie utilizate ca puncte finale în studiile clinice.3 Nevralgia post-herpetică este asociată cu cicatrizarea ganglionului rădăcinii dorsale și atrofia cornului dorsal de pe partea afectată, care urmează inflamației extinse care apare în timpul herpesului zoster. Acestea și alte anomalii ale sistemului nervos periferic și central produc durerea și alte simptome neplăcute ale nevralgiei post-herpetice, care includ alodinia (durere care apare ca răspuns la stimuli în mod normal inofensivi), și hiperalgezia.4
Nu se știe de ce herpesul zoster se repetă atât de rar în comparație cu herpesul genital recurent, când acesta din urmă este cauzat de virusul herpes simplex, care este similar în patogeneză. Să fie din cauză că virusul varicela zoster este latent atât în neuronii, cât și în celulele satelit din ganglionii rădăcinii dorsale, în timp ce virusul herpes simplex rămâne latent doar în neuroni. De ce în cazul herpesului simplex recurent apare o inflamație extinsă a nervilor și o durere prelungită, în loc să apară doar o parazee? De ce nevralgia post-herpetică este frecventă la persoanele în vârstă, dar nu și la pacienții imunocompromiși, la care crește doar incidența herpesului zoster? Descoperirea răspunsurilor la aceste întrebări este esențială pentru îmbunătățirea strategiilor terapeutice.
Recent, introducerea a două noi medicamente antivirale pentru herpes zoster, famciclovir și valaciclovir, a stimulat mai multe studii clinice multicentrice mari care au identificat ce pacienți cu herpes zoster au cea mai mare probabilitate de a dezvolta nevralgie post-herpetică.5-7 Riscul de nevralgie post-herpetică crește odată cu vârsta – în special la persoanele cu vârsta de peste 50 de ani – și crește, de asemenea, dacă pacienții prezintă durere severă sau erupție cutanată severă în timpul episodului acut sau dacă au un prodrom de durere dermatomală înainte de apariția erupției cutanate. Din nefericire, în majoritatea acestor studii, severitatea durerii a fost măsurată doar în timpul episodului acut, iar urmărirea a încetat după șase luni.
În acest număr al BMJ, Helgason et al (p 794) raportează rezultatele studiului lor privind primul episod de herpes zoster la 421 de pacienți consultați de 62 de medici generaliști din Islanda.8 Este important faptul că autorii au evaluat severitatea durerii persistente și au urmărit pacienții timp de până la șapte ani. Indiferent de vârstă, prevalența durerii folosind o definiție largă a nevralgiei post-herpetice a fost de 19,2% la o lună, 7,2% la trei luni și 3,4% la un an. Deși Helgason et al. sugerează că riscurile nevralgiei post-herpetice au fost supraestimate, cifrele lor sunt, de fapt, mai mari decât riscul de 9,3% de apariție a durerii după vindecarea erupției cutanate și riscul de 8,0% la 30 de zile constatat în studiile comunitare.2,9 Cu toate acestea, riscurile de nevralgie post-herpetică constatate de Helgason et al. sunt considerabil mai mici decât cele constatate la pacienții tratați cu placebo în studiile privind medicamentele antivirale; în aceste studii, 33-43% dintre participanți au avut dureri la trei luni și 24-25% au avut dureri la șase luni.7,10
Discrepanțe în ceea ce privește prevalența
Cum pot fi explicate aceste discrepanțe în ceea ce privește prevalența nevralgiei post-herpetice? Este bine cunoscut faptul că apar cazuri ușoare de herpes zoster și adesea nu sunt tratate. Este posibil ca studiile cu antivirale să fi fost influențate de trimiterea cazurilor cu un risc mai mare de nevralgie post-herpetică. Dacă este așa, se pare că, prin trimiterea cazurilor mai grave la studii clinice, medicii generaliști îi selectează pe cei care prezintă cel mai mare risc de nevralgie post-herpetică; acest lucru sugerează că ar putea fi posibilă identificarea pacienților care au cea mai mare nevoie de tratament în comunitate. O altă posibilitate este aceea că studiile controlate au fost mai sensibile în detectarea durerii persistente decât studiul lui Helgason et al, în care pacienții au fost rugați să raporteze intensitatea durerii lor, mai degrabă decât să indice dacă au avut dureri persistente. Este, de asemenea, posibil ca oamenii din Islanda să aibă o toleranță mai mare la durere, așa cum s-a constatat la cărăușii nepalezi.11
Constatarea lui Helgason et al că doar 2% dintre pacienți au raportat durere moderată sau severă la trei luni nu este în concordanță cu studiile anterioare, în care 9% dintre pacienții tratați cu placebo și 2% dintre cei tratați cu aciclovir au raportat durere moderată sau severă la șase luni de la debutul erupției cutanate.10 Cu toate acestea, este posibil ca pacienții din studiul lui Helgason et al. să fi fost în medie mai tineri decât cei din studiile cu aciclovir și să fi avut un risc mai mic de a dezvolta nevralgie post-herpetică.
Ce se poate face pentru a preveni sau scurta nevralgia post-herpetică? Utilizarea medicamentelor antivirale pentru tratarea herpesului zoster reduce durata și prevalența nevralgiei post-herpetice cu până la 50%.5,7,10 Din păcate, 20% dintre pacienții cu vârsta de peste 50 de ani tratați cu famciclovir sau valaciclovir în studiile recente au continuat să raporteze dureri la șase luni.5,7
Corticosteroizii sau antidepresivele triciclice au fost adăugate la antivirale în încercarea de a reduce și mai mult probabilitatea apariției nevralgiei post-herpetice; cu toate acestea, datele sunt încă echivoce.12 Alte medicamente, cum ar fi lidocaina topică și oxicodona, care s-au dovedit a fi eficiente în tratarea durerii neuropatice cronice, ar trebui evaluate la pacienții cu herpes zoster.4,12 Atunci când se utilizează aceste medicamente, tratamentul ar trebui început cât mai curând posibil după apariția erupției cutanate pentru a preveni nevralgia post-herpetică.
Pacienții care nu răspund la tratament ar trebui să fie trimiși la o clinică de durere. Între timp, progresul în prevenirea și tratamentul nevralgiei post-herpetice va depinde de progresele în cercetarea patogenezei herpesului zoster și a nevralgiei post-herpetice și de identificarea mai precisă a acelor pacienți din comunitate care au nevoie de tratament.
.