Ogrypa, czyli półpasiec, może wystąpić na każdym etapie życia człowieka. Półpasiec jest kliniczną manifestacją reaktywacji trwającej całe życie utajonej infekcji wirusem varicella zoster, zwykle nabytej po przebyciu ospy wietrznej we wczesnym okresie życia.1 Wirus Varicella zoster zwykle ulega reaktywacji tylko raz w życiu, a częstość występowania powtórnych ataków wynosi <5%.2 Półpasiec występuje częściej w późniejszym okresie życia (w miarę słabnięcia odporności komórek T na wirusa) i u pacjentów z immunosupresją komórek T.
Ból utrzymujący się po półpaścu, określany jako neuralgia popółpaścowa, jest najczęstszym i budzącym najwięcej obaw powikłaniem. Jego definicja jest kontrowersyjna, począwszy od bólu utrzymującego się po zagojeniu wysypki do bólu utrzymującego się 30 dni lub 6 miesięcy po wystąpieniu półpaśca. Niektórzy eksperci uważają, że wszystkie bóle w trakcie i po półpaścu stanowią kontinuum. Dlatego zaproponowaliśmy, aby ten całkowity czas trwania bólu i ból w jednym punkcie czasowym (3 miesiące od początku) były używane jako punkty końcowe w badaniach klinicznych.3 Neuralgia popółpaścowa jest związana z bliznowaceniem zwoju korzenia grzbietowego i zanikiem rogu grzbietowego po stronie dotkniętej chorobą, co jest następstwem rozległego zapalenia, które występuje w przebiegu półpaśca. Te i inne nieprawidłowości obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego powodują ból i inne nieprzyjemne objawy neuralgii popółpaścowej, które obejmują allodynię (ból występujący w odpowiedzi na normalnie nieszkodliwe bodźce) i hiperalgezję.4
Nie wiadomo, dlaczego półpasiec powraca tak rzadko w porównaniu z nawracającą opryszczką narządów płciowych, gdy ta ostatnia jest spowodowana wirusem herpes simplex, który jest podobny w patogenezie. Czy dlatego, że wirus varicella zoster jest utajony zarówno w neuronach, jak i komórkach satelitarnych zwojów korzeni grzbietowych, podczas gdy wirus herpes simplex pozostaje utajony tylko w neuronach? Dlaczego w nawracającej opryszczce zwykłej dochodzi do rozległego zapalenia nerwów i długotrwałego bólu, a nie tylko do parastezji? Dlaczego neuralgia popółpaścowa występuje u osób starszych, a nie u pacjentów z obniżoną odpornością, u których wzrasta jedynie częstość występowania półpaśca? Poznanie odpowiedzi na te pytania jest niezbędne do poprawy strategii terapeutycznych.
Wprowadzenie ostatnio dwóch nowych leków przeciwwirusowych na półpasiec, famcyklowiru i walacyklowiru, stało się bodźcem do przeprowadzenia kilku dużych wieloośrodkowych badań klinicznych, w których określono, u których chorych na półpasiec istnieje największe prawdopodobieństwo wystąpienia neuralgii popółpaścowej.5-Ryzyko wystąpienia neuralgii popółpaścowej wzrasta wraz z wiekiem – szczególnie u osób powyżej 50. roku życia – a także zwiększa się, jeśli u chorych występuje silny ból lub wysypka w trakcie ostrego epizodu choroby lub jeśli przed pojawieniem się wysypki występuje prodrom bólu dermatomalnego. Niestety, w większości tych badań nasilenie bólu było mierzone tylko podczas ostrego epizodu, a obserwacje kończyły się po 6 miesiącach.
W tym numerze BMJ Helgason i wsp. (str. 794) przedstawili wyniki badania pierwszego epizodu półpaśca u 421 pacjentów, którzy byli leczeni przez 62 lekarzy ogólnych w Islandii.8 Co ważne, autorzy oceniali nasilenie utrzymującego się bólu i obserwowali pacjentów aż przez 7 lat. Niezależnie od wieku, częstość występowania bólu według szerokiej definicji neuralgii popółpaścowej wynosiła 19,2% w ciągu jednego miesiąca, 7,2% w ciągu trzech miesięcy i 3,4% w ciągu jednego roku. Chociaż Helgason i wsp. sugerują, że ryzyko neuralgii popółpaścowej zostało przeszacowane, ich dane są w rzeczywistości wyższe niż 9,3% ryzyko wystąpienia bólu po zagojeniu się wysypki i 8,0% ryzyko w ciągu 30 dni stwierdzone w badaniach wspólnotowych.2,9 Jednak ryzyko neuralgii popółpaścowej stwierdzone przez Helgason i wsp. jest znacznie niższe niż ryzyko stwierdzone u pacjentów leczonych placebo w badaniach leków przeciwwirusowych; w tych badaniach 33-43% uczestników miało ból po trzech miesiącach, a 24-25% miało ból po sześciu miesiącach.7,10
Rozbieżności w częstości występowania
Jak można wyjaśnić te rozbieżności w częstości występowania neuralgii popółpaścowej? Wiadomo, że łagodne przypadki półpaśca występują i często nie są leczone. Próby zastosowania leków przeciwwirusowych mogły być obarczone ryzykiem wystąpienia neuralgii popółpaścowej. Jeśli tak, to wydaje się, że kierując cięższe przypadki do badań klinicznych, lekarze ogólni wybierają tych, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko neuralgii popółpaścowej; sugeruje to, że może być możliwe zidentyfikowanie pacjentów, którzy najbardziej potrzebują leczenia w społeczności. Inną możliwością jest to, że badania kontrolowane były bardziej czułe w wykrywaniu utrzymującego się bólu niż badanie Helgason i wsp, w którym pacjenci byli proszeni o zgłaszanie intensywności ich bólu, a nie o wskazanie, czy mieli jakikolwiek utrzymujący się ból. Możliwe jest również, że mieszkańcy Islandii mają większą tolerancję na ból, co stwierdzono u nepalskich tragarzy.11
Odkrycie przez Helgason i wsp., że tylko 2% pacjentów zgłaszało umiarkowany lub silny ból po trzech miesiącach jest niezgodne z wcześniejszymi badaniami, w których 9% pacjentów leczonych placebo i 2% leczonych aciklowirem zgłaszało umiarkowany lub silny ból sześć miesięcy po wystąpieniu wysypki.10 Pacjenci w badaniu Helgason i wsp. mogli być jednak przeciętnie młodsi niż osoby biorące udział w badaniach z aciclovirem i mniej zagrożeni rozwojem neuralgii popółpaścowej.
Co można zrobić, aby zapobiec lub skrócić czas trwania neuralgii popółpaścowej? Stosowanie leków przeciwwirusowych w leczeniu półpaśca zmniejsza czas trwania i częstość występowania neuralgii popółpaścowej aż o 50%.5,7,10 Niestety, 20% pacjentów w wieku powyżej 50 lat leczonych famcyklowirem lub walacyklowirem w ostatnich badaniach nadal zgłaszało ból po 6 miesiącach.5,7
Kortykosteroidy lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne były dodawane do leków przeciwwirusowych w celu dalszego zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia neuralgii popółpaścowej; jednak dane na ten temat są nadal niejednoznaczne.12 Inne leki, takie jak miejscowo stosowana lidokaina i oksykodon, które okazały się skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego, powinny być oceniane u pacjentów z półpaścem.4,12 W przypadku stosowania tych leków leczenie powinno być rozpoczęte jak najszybciej po wystąpieniu wysypki, aby zapobiec neuralgii popółpaścowej.
Pacjenci, którzy nie reagują na leczenie, powinni być skierowani do poradni leczenia bólu. Postęp w zapobieganiu i leczeniu neuralgii popółpaścowej będzie zależał od postępu w badaniach nad patogenezą półpaśca i neuralgii popółpaścowej oraz od dokładniejszej identyfikacji pacjentów w społeczeństwie, którzy wymagają leczenia.
.