Som børnelæge, der behandler børn med cystisk fibrose (CF), er en af de opgaver, jeg frygter mest, at besøge hjemmet hos en nydiagnosticeret CF-patient for at fortælle forældrene, at svedprøver har afsløret, at et eller flere af deres andre børn er ramt af sygdommen. Et beslægtet mareridt er den sene diagnosticering af CF på et tidspunkt, hvor lungeskaderne er veletablerede. Vil planerne om at indføre et nationalt program for CF-screening i England (der findes allerede screening i Wales, Nordirland og Skotland) afskaffe disse to problemer? Svaret er, at det burde det. Men skeptikere over for værdien af screening har ikke ladet sig overbevise af anekdotiske argumenter fra klinikere i praksis og har krævet objektive beviser. Argumentet for det nationale screeningsprogram i England var mere politisk end videnskabeligt, og diskussionen fortsætter om de mulige skader såvel som fordele.
En umiddelbar, men overkommelig udfordring er manglen på universel enighed om den bedste screeningsprotokol. De eksisterende metoder anvender måling af immunreaktivt trypsin (IRT) i en eller flere blodprøver, kombineret med testning for et lille antal CF-genmutationer, efterfulgt af svedprøver. Tilsyneladende vil det nationale screeningsprogram anvende en protokol, der omfatter DNA-analyse af en indledende forhøjet IRT-prøve og en anden IRT på prøver, når kun én CF-genmutation er genkendt.1 Denne totrins IRT/DNA-analyse giver bedre sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv nøjagtighed end IRT-test alene, og tilføjelsen af DNA-test til IRT reducerer behovet for gentagen prøveudtagning.
De mest konsekvent observerede fordele ved tidlig diagnose ved screening har været ernæringsmæssige. Spædbørn, der blev diagnosticeret ved hjælp af screening, havde større sandsynlighed for at have normal højde og vægt end dem, der blev identificeret ved traditionel diagnosticering af symptomatiske patienter.2 Effektiviteten af screening med hensyn til forebyggelse af lungeskader, som sandsynligvis er det vigtigste mål, har været meget sværere at påvise. Et af problemerne er, at mens ernæring let kan vurderes ud fra vægtøgning, har vi ingen mulighed for at kvantificere lungesygdomme i de tidlige stadier. Eksisterende undersøgelser, der sammenligner lungeudfaldet hos screenede og konventionelt diagnosticerede patienter, har ofte været observationsundersøgelser og er påvirket af udvælgelsesbias og manglende standardisering af respiratorisk behandling. Et randomiseret forsøg i Wisconsin undgik disse ulemper: det viste, at mens brystrøntgenafvigelser var mildere ved diagnosen hos de patienter, der blev diagnosticeret ved screening, havde den screenede gruppe dårligere røntgenresultater på lang sigt, hvilket var forbundet med tidligere erhvervelse af Pseudomonas aeruginosa.3,4 Bekymringerne omkring den præsymptomatiske diagnose ved screening omfatter således ikke kun mulig skade fra aggressiv behandling med antibiotika og brystfysioterapi, men også tidlig krydsinfektion. Alle fordele ved tidlig diagnosticering af CF kunne blive udslettet ved at blande disse nydiagnosticerede patienter i klinikken eller på afdelingen med andre, der har etableret pseudomonas-lungeinfektion.
Psykosociale skader som følge af diagnosticering ved screening er en yderligere bekymring. Den måde, hvorpå et positivt resultat håndteres, kan have meget skadelige virkninger for forældre og familier, og der skal udvises stor omhu, når resultatet meddeles og forklares. Det er en krævende proces at tage sig af en nydiagnosticeret patient og familie, og det kræver en enorm indsats, hovedsagelig uddannelsesmæssig, fra alle medlemmer af det tværfaglige CF-team, herunder læge, specialsygeplejerske, fysioterapeut, diætist og psykolog, i tæt samarbejde med den primære sundhedspleje og det kommunale sundhedsteam. Desværre er mange CF-centre kronisk underbemandet – og situationen vil sandsynligvis ikke blive bedre i de næste 12 måneder, da de eksisterende kliniske støttebevillinger fra CF Research Trust udfases. Allerede nu er specialister i England nødt til at drive nogle CF-klinikker uden tilstrækkelig støtte fra vigtige sundhedspersoner som f.eks. diætister og fysioterapeuter; hvordan vil CF-centrene uden yderligere finansiering kunne klare det nye arbejde, der følger af indførelsen af screeningsundersøgelser?
En reel bekymring er de potentielle negative virkninger for spædbørn, der som følge af screening viser sig at være heterozygote bærere af en CF-genmutation. Selv om familien kan være lettet over at høre, at barnet ikke er ramt af CF, er der bekymring for, at angst- og sorgreaktioner i forbindelse med bærerdiagnosen kan udsætte familierne for risiko for forringet forælder-barn-binding, personlighedsproblemer, forstyrrede relationer eller en variant af det sårbare barn-syndrom2 . Andre potentielle ulemper ved identifikation af bærere er anerkendelse af manglende faderskab (og efterfølgende familieopløsning), stigmatisering af barnet, vanskeligheder med syge- eller livsforsikring og diskrimination på arbejdsmarkedet (på grund af en misforståelse om den potentielle skade af bærerstatus) og devaluering af et barn som potentiel ægteskabspartner. Endelig er der, hvis et spædbarns CF-genmutation ikke er inkluderet i standard-screeningspanelet for CF-genmutationer, en risiko for, at et negativt screeningsresultat vil være falsk beroligende. I teorien er en potentiel fordel ved tidlig diagnosticering ved hjælp af screening, at nydiagnosticerede patienter kan indskrives i store randomiserede, kontrollerede multicenterforsøg med eksisterende og nye behandlinger. I praksis er variationen i behandlingsstrategier for CF enorm – en arv fra den alvorlige mangel på kontrollerede forsøg med CF-behandlinger, hvilket gør det vanskeligt at gennemføre store kontrollerede forsøg. Farrell og Farrell2 har konkluderet, at en fremragende gennemførelse er nøglen til at sikre, at CF-screening gør mere gavn end skade. Som de udtrykker det, giver screening en mulighed for at opnå gode resultater, men garanterer ikke automatisk et godt resultat. At slippe nydiagnosticerede patienter ud i et dårligt udstyret og underfinansieret behandlingsprogram med dårlige ressourcer, med mangel på personale og manglende faciliteter til at forhindre krydssmitte, ville næsten helt sikkert skabe flere problemer, end det løste.
Newborn screening for CF og gennemførelsen heraf i England er et af de emner, der blev behandlet på den seneste CF-konference arrangeret af RSM’s Section of Paediatrics, hvis referat er offentliggjort i et supplement til JRSM.5