Kære redaktør,
En 38-årig mand søgte behandling på skadestuen og klagede over abdominale smerter og oppustethed, ledsaget af manglende evne til at afgive gas eller afføring. Patienten gennemgik multidetektor-computertomografi af abdomen og bækkenet med og uden intravenøs indgift af jodholdigt kontrastmiddel, som viste betydelig væskeudvidelse af maven og duodenum med pludselig forsnævring af duodenallumen ved overgangen fra anden til tredje del af duodenum (Figur 1A). Duodenalbuen var kort med en gennemsnitlig Treitz-vinkel, og alle løberne var forskudt mod højre sammen med en tarmmalrotation, idet cækum og colon ascendens optrådte i forreste og midterste position og optog mesogastriet (figur 1B). Disse aspekter findes ved klassisk malrotation med duodenalobstruktion sekundært til Ladd’s bånd (Figur 2A).Patienten gennemgik laparoskopi Ladd’s procedure (Figur2B) og blev efterfølgende udskrevet i god tilstand og rapporterede herefter ingen episoder af recidiv(1,2).
Multidetektor computertomografi af abdomen og bækken, med tredimensionel rekonstruktion. Bemærk den store væskeudvidelse af maven og duodenum med pludselig forsnævring af duodenallumenet ved overgangen fra anden til tredje del af duodenum (A). Duodenalbuen var kort med en lodret Treitz-vinkel, og alle løkkerne var forskudt til højre sammen med tarmmalrotation, idet cækum og colon ascendens optrådte i forreste og midterste position og optog mesogastriet (B).
Klassisk afbildning af malrotation med duodenal obstruktion sekundært til Ladd’s bånd (A). Patienten gennemgik laparoskopi (Ladd’sprocedure), som viste et Ladd’s bånd (B).
Evalueringen af bevægeapparatet ved hjælp af billeddannende metoder har været genstand for en række nyere undersøgelser i den radiologiske litteratur i Brasilien(3-9). Intestinal malrotation er en sjælden medfødt tilstand, der forekommer hos 1 ud af hver 200-500 levendefødte. De fleste tilfælde diagnosticeres i den neonatale periode, og kun 0,2 % diagnosticeres i voksenalderen. Tilstanden kan føre til kroniske uspecifikke symptomer hos unge voksne, hvilket gør den vanskelig at diagnosticere(1,2,10).
Intestinal malrotation manifesterer sig typisk som uspecifikt abdominal ubehag, der lejlighedsvis fremkalder abdominale smerter relateret til obstruktion af akut opstået. Generelt opstår obstruktionerne i den neonatale periode og bør overvejes hos alle spædbørn, der præsenterer sig med galdeopkastning og mavesmerter(10,11).
Brug af multidetektor-computertomografi på skadestuen har gjort det lettere at diagnosticere malrotationer, primært i forbindelse med med medfødte sygdomme, der først diagnosticeres i voksenalderen. Denne metode kan, ud over at lette evalueringen af løkkerne, hjælpe med at vurdere det vaskulære system, som kan være påvirket. En anden vigtig billeddannelsesmetode er radiologisk undersøgelse med kontrast, som kan afsløre et avertikalt duodenum og fravær af en duodenojejunal vinkel, som det ses i 80 % af tilfældene(10,12).
Den typiske behandling af tarmmalrotation er Ladd’s procedure, som blev beskrevet første gang i 1936, og som indebærer klassisk laparotomi. Den betragtes som guldstandard for kirurgisk behandling af tarmmalrotation og kan i øjeblikket udføres sikkert ved hjælp af laparoskopi, som i det tilfælde, der er beskrevet her. Proceduren består i mobilisering af duodenum og højre colon, fjernelse af adhæsioner (Ladd’s bånd, undertiden nær det øverste mesenterium) og blindtarmsoperation. Formålet med behandlingen er at mindske risikoen for akut opstået volvulus ved at placere tyndtarmen i en ikke-roterende position og udvide mesenteriets basis. Appendektomi udføres på grund af potentielle vanskeligheder med at diagnosticere blindtarmsbetændelse i fremtiden, da blindtarmen vil blive fjernet fra den korrekte position(1,11,12).
Diagnosen tarmmalrotation i forbindelse med duodenal obstruktion sekundært til Ladd’s bånd bør overvejes hos voksne patienter med duodenalobstruktion, et lodret duodenum og malrotation af tyndtarmen med cecumin i medial position. Vi mener, at computertomografi nu er den foretrukne metode til diagnosticering af sådanne malrotationer.