Hvordan man undersøger Parkinsons tremor
1. Tremorfordeling. Parkinsons tremor kan påvirke flere dele af kroppen, typisk med inddragelse af lemmerne, men undertiden også læberne og hagen (i modsætning til dystonisk hovedtremor, hvor inddragelse af læberne og hagen sjældent ses). Nogle patienter har signaturtræk som f.eks. en pille-rullende tremor, hvor der er en tommelfingerbøjning fra neutral stilling. En sådan pille-rullende tremor har vigtig diagnostisk værdi, da den kun ses i et begrænset antal tilstande: ud over PD kan den også ses i lægemiddelinduceret parkinsonisme eller i et begrænset antal atypiske parkinsonismer (MSA, PSP-P og sporadisk i Lewy body-demens). I modsætning hertil har patienter med dystonisk tremor dog ofte en tommelfingerudvidelsestremor . Tremorens form og fordeling kan variere inden for en enkelt patient, afhængigt af lemmernes stilling. Derfor er det nyttigt at kigge efter hviletremor i forskellige armstillinger (f.eks. under gang, siddende med hænderne i skødet eller hængende på siderne; se online videotillæg). Hos mange patienter når hvile tremoramplituden sit maksimum under gang, og nogle gange er tremor kun synlig under gang (når armene normalt er helt afslappede) . Tremorvurdering kan derfor allerede begynde, når man går med patienten til undersøgelsesrummet.
2. Den kontekst, hvori tremor opstår. Tremor i hvile forekommer i hvile, men det er ikke altid let at få en patient helt afslappet. I tvivlstilfælde tester vi for hviletremor, når patienten ligger ned på en seng, for at udelukke tyngdekraften og muskelko-kontraktion. Når forsøgspersoner undersøges i siddende stilling, kan det være en hjælp at have armene hængende fra siderne. I begge tilfælde er det vigtigt at sikre, at der kan opnås det fulde bevægelsesområde for det tremorøse lem (se online videotillæg). Ved vurdering af tremor i hvile er to aspekter vigtige: dens maksimale amplitude og tremorkonstansen. Begge elementer er nu en del af MDS-UPDRS , og kræver klinikerens opmærksomhed under hele undersøgelsen.
For at vurdere postural tremor bruger vi et par forskellige stillinger: strakte arme, flagermusvingestilling (som er mere følsom over for proximale tremor og dystonisk tremor) og forlængelse af håndleddet (dette kan også afsløre negativ myoklonus). Det er nyttigt at blotte patientens brystkasse under disse opgaver, fordi brystmusklerne kan trække sig sammen under dystonisk stillingtagen af armen. Desuden kan det at bede patienten om langsomt at rotere de udstrakte arme fra pronation til supination vise en positionsspecifik tremor – hvilket er et tegn på dystonisk tremor.
Når man evaluerer re-emergent tremor er det vigtigt at indse, at små frivillige tilpasningsbevægelser kan forhindre en re-emergent tremor i at opstå. Derfor beder vi normalt patienterne om at foretage en kort ballistisk bevægelse og derefter opnå en stabil kropsholdning i op til 60 sekunder. For at vurdere hviletremorundertrykkelse ved en frivillig bevægelse (og for at teste for tremor-genopståen derefter) er håndledsekstension ofte mere egnet end de andre stillinger, fordi denne bevægelse kan udføres hurtigt (se online videotillæg).
Kinetisk tremor er typisk for ET, men forekommer også hos en betydelig del af PD-patienter. For at teste for dette er finger-næse-manøvre, finger-chase eller endnu mere praktiske tests som at drikke og hælde vand fra en kop i en anden kop hurtige og tilstrækkelige tests til at vurdere funktionsnedsættelser i dagligdagen (se online videotillæg). Her er det vigtigt med klare instruktioner for at udelukke eventuelle kompensations- eller undertrykkelsesmekanismer. Patienten bør få besked om at udføre manøvren med et stort bevægelsesområde ved at abducere overarmene væk fra brystvæggen. Ellers kan tremor undertrykkes ved at fikserer overarmen. Ved at skrive og tegne spiraler eller lige linjer som dele af “Fahn-Tolosa-Marin Tremor rating scale” kan man let overvåge de terapeutiske virkninger på klinikken eller i hjemmet over en længere periode. Hvis patienterne har en intentionel tremor, vil dette signalere tilstedeværelsen af cerebellær tremor.
3. Opgaver, der øger tremoramplituden. Mange patienter oplever, at deres hviletremor øges markant under situationer, der er stressende eller kræver koncentration. Dette skaber til gengæld en følelse af forlegenhed og stigmatisering, hvilket fører til en ond cirkel. Mekanismen bag denne modulering er uklar; både neuronale og hormonelle (adrenalin) faktorer kan spille en rolle. Det er usandsynligt, at den fysiologiske tremor (som øges under stress) forværrer den depressive hviletremor, da denne tremor forekommer ved en anden frekvens og normalt er af mindre amplitude end den depressive tremor. Under fysisk undersøgelse kan kognitive og motoriske opgaver bruges til at øge tremor; dette er blevet kaldt kognitiv eller motorisk co-aktivering. Ofte fungerer samtalen med lægen som en kognitiv co-aktivering ved at fremkalde et højere stressniveau. For at øge denne effekt kan patienterne blive bedt om at udføre kognitivt udfordrende opgaver under tidspres, f.eks. at tælle baglæns så hurtigt som muligt i trin på tre eller syv, eller at teste leksikalsk fluency-test (“nævn så mange ord, der begynder med et bestemt bogstav”) . Raethjen et al. beskrev den største stigning i amplituden som værende efter 2-3 minutter . Det er imidlertid vores erfaring, at en varighed på 1 minut (ved hjælp af flere kognitive opgaver i træk) ofte allerede er tilstrækkelig. De fleste patienter er mere følsomme over for kognitiv co-aktivering, men lejlighedsvis viser patienterne en amplitudeforøgelse (kun) under motorisk co-aktivering (f.eks. når de bliver bedt om at åbne og lukke den kontralaterale hånds tåspidser eller gå (se online videotillæg).
4. Entrainment- og pegetest . Disse test er vigtige, når patienten mistænkes for at have en psykogen tremor. Nogle patienter med ægte PD præsenterer sig med “elaboration”, dvs. en funktionel forværring af deres PD-tremor . Når man tester for entrainment, bliver patienten bedt om at udføre en simpel rytmisk bevægelse (f.eks. fingerklapning eller tåspidsning) i takt med klinikeren eller en metronom. Denne eksternt pålagte rytme skal være lavere end tremorfrekvensen (f.eks. 1-3 Hz) og bør ikke være i fase med tremor . Der er tale om en positiv “entrainment”, når tremorfrekvensen i den kontralaterale lem tilpasser sig den eksternt pålagte rytme. Spejlbevægelser er imidlertid hyppige i PD (forekommer i 30-90 % af tilfældene) . De kan forekomme i den rystende hånd, påvirke den igangværende hviletremor og kan således fremstå som “entrainment”. Ved “pegetesten” beder man patienten om at foretage en hurtig kuglebevægelse med det ben, der er contralateralt til det ben, hvor tremor undersøges. Ifølge en rapport stopper tremor uvægerligt hos patienter med psykogen tremor, men fortsætter altid hos patienter med PD (eller andre former for organisk tremor) . Det er imidlertid vores erfaring, at denne test ikke er ufejlbarlig: hos nogle PD-patienter kan tremor stoppe ved begyndelsen af en simpel ballistisk bevægelse, mens tremor hos nogle patienter med psykogen tremor fortsætter, når den kontralaterale ballistiske bevægelse udføres for langsomt (Zach et al., upubliceret).