Diskussion
Graves’ sygdom er den mest almindelige årsag til hyperthyreoidisme. Diagnosen kan ofte let stilles på baggrund af øjenfundene, en struma og de typiske tegn og symptomer på hyperthyreoidisme såsom hjertebanken, rysten, utilsigtet vægttab, varmeintolerance og øget irritabilitet. Ved tilstedeværelse af typiske tegn og symptomer bekræfter et undertrykt TSH, forhøjet frit T4 og øget radiojodoptagelse diagnosen. Ultralyd af skjoldbruskkirtlen, der er konsistent med øget vaskularisering af kirtlen, og positive thyroideareceptorantistoffer giver også stærke støttebeviser for Graves’ sygdom (5).
Når diagnosen er stillet, skal der iværksættes behandling for at stabilisere symptomerne. De thionamider, der er tilgængelige i USA, er methimazol og propylthiouracil. Disse lægemidler hæmmer syntesen og frigivelsen af skjoldbruskkirtelhormon. Thionamider er en attraktiv mulighed, fordi de giver mulighed for at opnå euthyroid tilstand uden nogen eksponering for radioaktivitet eller kirurgi. Men dette behandlingsforløb kan være ret tidskrævende. Patienterne starter typisk med thionamider, opnår euthyroid tilstand og forbliver på thionamider i mindst 12 til 18 måneder for at opretholde euthyroidisme. I denne periode har patienterne brug for hyppige skjoldbruskkirtelfunktionstest og besøg hos deres læge for at justere thionamiddoserne efter behov. Thionamiderne nedtrappes derefter gradvist, og forhåbentlig vil patienterne være i remission. Men chancerne for remission er små og forekommer kun hos 20-30 % af patienterne og er især usandsynlige hos patienter med store strumaer eller svær hyperthyreose (6).
Thionamider tolereres generelt godt, selv om udslæt, smerter i bevægeapparatet og gastrointestinale forstyrrelser kan forekomme. Væsentlige komplikationer, der er rapporteret med disse lægemidler, er levertoksicitet (mere almindelig med propylthiouracil) og agranulocytose. Risikoen for disse komplikationer opstår normalt inden for de første par måneder af behandlingen, selv om de kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt. Propylthiouracil-relateret levertoksicitet er blevet rapporteret at forekomme hos 1 % af de behandlede patienter, og forekomsten af agranulocytose er mindre end 1 %. Så selv om disse komplikationer er sjældne, kan de være livstruende (7, 8).
Jodablation med I131 er en anden behandling, der ofte anvendes ved Graves’ sygdom. I131 gives oralt som ambulant i en enkelt dosis, hvilket gør det til en attraktiv behandlingsmulighed. Patienterne skal dog overholde en lang række forholdsregler som f.eks. at undgå kontakt med børn og gravide kvinder i op til 1 uge efter behandlingen og begrænse tæt kontakt med ikke-gravide voksne. Stråling er i patienternes sekret, så de skal være forsigtige med at spise, gøre rent og gå på toilettet. Efter behandlingen er det nødvendigt at foretage hyppige skjoldbruskkirtelfunktionstest for at overvåge ændringer i skjoldbruskkirtelfunktionen, da det kan tage op til 6 måneder at se den fulde virkning af behandlingen. Ca. 10 % af patienterne vil få I131-behandlingssvigt og skal gennemgå jodforebyggende forholdsregler og behandling igen. Efter behandling med I131 kan patienterne få det værre, før de får det bedre; de kan have forbigående forværring af sygdommen og kræve behandling med beta-adrenerge blokerende midler eller behandling med thionamider. Patienterne kan også udvikle smertefuld strålingsthyroiditis og kræve glukokortikoidbehandling (9).
Thyroidektomi er en anden mulighed for behandling af Graves’ sygdom, men bliver ofte overset. Ifølge data fra USA offentliggjort af American Thyroid Association behandles kun 2 % af patienterne med Graves’ sygdom og kun 7 % af patienterne med Graves’ og thyromegali med kirurgi. Kirurgi overvejes normalt kun, hvis patienterne udvikler betydelige bivirkninger af thionamider eller har kontraindikationer for radioaktivt jod (4). En undersøgelse fra 2011, der undersøgte kliniske praksismønstre hos behandlere, der tager sig af patienter med ukompliceret Graves’ sygdom, viste, at mindre end 1 % af respondenterne foretrækker kirurgi til deres patienter med ukompliceret Graves’ sygdom (10). Men der er mange situationer, hvor thyroidektomi er rimelig at overveje.
Graves’ opthalmopati er en af de hyppigst observerede ekstra-thyroidale manifestationer af Graves’ sygdom, der spænder fra mild til alvorlig. Selv patienter, der ikke har tydelige øjenfund, kan faktisk have en vis grad af opthalmopati på magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af øjenhulerne. Det primære mål for Graves’ opthalmopati er langvarig euthyroidisme, men dette kan være vanskeligt at opnå. Thionamid-svigt og tilbagevendende hyperthyreose fører til reaktivering af autoimmunitet og dermed mulig forværring af øjensygdommen. Jodablation er blevet forbundet med forværring og progression af Graves’ opthalmopati, især hos patienter, der ryger. Thyroidektomi er den eneste mulighed, der giver hurtig opløsning af hyperthyreoidisme, og undersøgelser viser, at Graves’ opthalmopati stabiliseres eller endog forbedres efter operationen. Så for patienter med moderat til svær Graves’ opthalmopati er thyreoidektomi en passende behandling (11).
Kvinder med Graves’ sygdom, som er gravide, kan også have gavn af kirurgisk behandling. Hvis hyperthyroidisme er ukontrolleret under graviditeten, er der en øget risiko for for tidlig fødsel og fosterdød (12). Hvis thionamider ikke er i stand til at kontrollere hyperthyreoidismen, eller hvis patienten ikke kan tolerere thionamidbehandling, anbefales thyreoidektomi. Den udføres normalt i andet trimester, når graviditeten er mere stabil med lille risiko for fosteret. Propylthiouracil er blevet foretrukket frem for methimazol i første trimester af graviditeten på grund af den nedsatte risiko for teratogenicitet. Nyere undersøgelser har imidlertid vist en næsten 10 % risiko for fødselsdefekter med både propylthiouracil og methimazol (13). På baggrund af disse data kan kvindelige patienter overveje thyreoidektomi, inden de forsøger at blive gravide, så de kan undgå at blive udsat for thionamid under graviditeten.
Der er andre bekymringer for kvindelige patienter med Graves’ sygdom, som planlægger graviditet i den nærmeste fremtid. Behandling med både thionamider og jodablation kan tage mange måneder eller endog år at etablere euthyroid tilstand. Indledning af behandling med thionamider eller jodablation kan i væsentlig grad forsinke kvindelige patienters planer om graviditet. Desuden passerer I131 placenta og kan medføre hypothyreose eller kretinisme hos fosteret samt forårsage andre teratogene virkninger. Det er derfor afgørende, at patienterne undgår graviditet i mindst 6 til 12 måneder efter I131 (5). Udskydelse af planer om graviditet kan være frustrerende, især for patienter i en fremskreden moderlig alder. For sådanne patienter er thyreoidektomi at foretrække.
Thyromegali er en anden indikation for thyreoideakirurgi, især thyromegali, der forårsager mekanisk obstruktion og dysfagi. Bevis for obstruktion kan opnås klinisk og bekræftes ved ikke-kontrast CT-scanning af halsen med fokus på tracheale abnormiteter. Selv om jodablation kan mindske kirtlens størrelse, forbedrer den kompressive symptomer hos mindre end 50 % af patienterne (9). Derfor er thyreoidektomi ofte den bedste behandling for disse patienter, fordi det vil give den hurtigste lindring af patienternes kompressive symptomer og hyperthyreose med stort set ingen risiko for hyperthyreoid recidiv.
Håndteringen af skjoldbruskknuder i forbindelse med Graves’ sygdom, især dem over 1 cm, kan være en udfordring og er et andet tilfælde, hvor thyreoidektomi kan være at foretrække. Incidensen af skjoldbruskkirtelkræft i knuder i forbindelse med Graves’ sygdom er blevet rapporteret til at være så høj som 15 til 20 % (14). Når finnålsaspiration af skjoldbruskkirtelknuden er mistænkelig eller bekræftet for malignitet, er thyreoidektomi den eneste behandlingsmulighed, der giver mulighed for samtidig behandling af både skjoldbruskkirtelkræft og hyperthyreoidisme. Thyroidektomi er således en attraktiv behandlingsmulighed for patienter med Graves’ sygdom og skjoldbruskkirtelknuder.
Det kirurgiske omfang, subtotal thyroidektomi versus total thyroidektomi, var engang et emne for debat i den kirurgiske behandling af Graves’ sygdom. Permanent hypokalcæmi og lammelse af den recidiverende larynxnerve er alle velkendte komplikationer ved begge procedurer. Subtotal thyreoidektomi var på et tidspunkt den foretrukne fremgangsmåde, fordi komplikationer var mindre hyppige, men var forbundet med en risiko på ca. 6 til 28 % for tilbagefald af hyperthyreose (15). Flere undersøgelser, herunder en langtidsundersøgelse over 15 år, der evaluerede mere end 1.400 patienter, der blev opereret for Graves’ sygdom, viste, at hyppigheden af permanent hypokalcæmi og permanent lammelse af den recirkulerende larynxnerve var ret lav, fra 1 til 3 %, og ikke statistisk forskellig hos patienter, der gennemgik total thyreoidektomi i forhold til subtotal thyreoidektomi. Derfor er total thyreoidektomi blevet den foretrukne operation ved Graves’ sygdom. Den mest almindelige komplikation er forbigående symptomatisk hypokalcæmi, der forekommer hos 6 til 20 % af patienterne, og som let håndteres med tilskud af calcium og D-vitamin (4, 14-17).
Thyroid storm er også en mulig komplikation ved thyreoidektomi, men risikoen for dette kan reduceres kraftigt med korrekt planlægning. Før operationen bør patienterne være biokemisk og klinisk optimeret og euthyroid før operationen ved hjælp af thionamider og β-blokade. Uorganisk jod kan også startes præoperativt og fortsættes postoperativt hos højrisikopatienter. Når der foretages tilstrækkelige forberedelser, ses der sjældent thyroideastorm (12).
Sammenfattende er total thyreoidektomi en sikker og effektiv behandlingsmulighed for patienter med Graves’ sygdom og anbefales til patienter som vores, der er unge kvinder i den fødedygtige alder, har thyromegali eller har Graves’ opthalmopati. Naturligvis er det ikke alle patienter, der er gode operationskandidater på grund af comorbiditet, høj alder eller andre faktorer. Derfor er det meget vigtigt at føre en åbenhjertig diskussion med patienterne om risici og fordele ved alle behandlingsmuligheder. Der findes ikke én perfekt behandling, så patienterne bør beslutte, hvilken løsning der er bedst for dem i betragtning af deres personlige omstændigheder og livsstil. Selv om det er invasivt, kan patienter, der søger de hurtigste resultater og den hurtigste løsning på deres sygdom, foretrække thyreoidektomi frem for thionamider og jodablation. For at opnå de bedst mulige resultater og den laveste risiko for komplikationer bør patienter, der ønsker operation, så vidt muligt henvises til en thyreoideakirurg med stor volumen (17).