Diskuse
Gravesova choroba je nejčastější příčinou hypertyreózy. Diagnózu lze často snadno stanovit na základě očního nálezu, strumy a typických příznaků hypertyreózy, jako jsou palpitace, třes, nechtěný úbytek hmotnosti, nesnášenlivost tepla a zvýšená podrážděnost. V případě přítomnosti typických příznaků a symptomů potvrzuje diagnózu suprese TSH, zvýšený volný T4 a zvýšené vychytávání radiojódu. Ultrazvuk štítné žlázy odpovídající zvýšené vaskularitě žlázy a pozitivní protilátky proti receptorům štítné žlázy rovněž poskytují silný podpůrný důkaz pro Gravesovu chorobu (5).
Po stanovení diagnózy musí být zahájena léčba ke stabilizaci příznaků. Thionamidy dostupné ve Spojených státech jsou methimazol a propylthiouracil. Tyto léky inhibují syntézu a uvolňování hormonů štítné žlázy. Thionamidy jsou atraktivní možností, protože nabízejí možnost dosáhnout eutyreózního stavu bez jakéhokoli vystavení radioaktivitě nebo chirurgického zákroku. Tento léčebný postup však může být poměrně časově náročný. Pacienti obvykle zahájí léčbu thionamidy, dosáhnou eutyreózního stavu a k udržení eutyreózy zůstávají na thionamidech nejméně 12 až 18 měsíců. Během této doby budou pacienti potřebovat časté testování funkce štítné žlázy a návštěvy svého lékaře, aby podle potřeby upravil dávky thionamidů. Poté se thionamidy postupně vysazují a doufejme, že se pacienti dostanou do remise. Šance na remisi je však nízká, nastane pouze u 20 až 30 % pacientů a je nepravděpodobná zejména u pacientů s velkými strumy nebo těžkou hypertyreózou (6).
Tionamidy jsou obecně dobře snášeny, i když se může objevit vyrážka, bolesti pohybového aparátu a gastrointestinální potíže. Významnými komplikacemi hlášenými u těchto léčiv jsou jaterní toxicita (častější u propylthiouracilu) a agranulocytóza. Rizika těchto komplikací se obvykle objevují během několika prvních měsíců léčby, i když se mohou objevit kdykoli. Jaterní toxicita související s propylthiouracilem byla hlášena u 1 % léčených pacientů a výskyt agranulocytózy je nižší než 1 %. Ačkoli jsou tedy tyto komplikace vzácné, mohou být život ohrožující (7, 8).
Jodová ablace pomocí I131 je další často používanou léčbou Gravesovy choroby. I131 se podává ambulantně perorálně v jedné dávce, což z něj činí atraktivní možnost léčby. Pacienti však musí dodržovat četná bezpečnostní opatření, jako je vyhýbání se kontaktu s dětmi a těhotnými ženami po dobu až 1 týdne po léčbě a omezení blízkého kontaktu s dospělými, kteří nejsou těhotní. Záření se dostává do sekretu pacientů, takže musí být opatrní při jídle, mytí a toaletě. Po léčbě je nutné časté testování funkce štítné žlázy za účelem sledování změn funkce štítné žlázy, protože může trvat až 6 měsíců, než se plně projeví účinky léčby. Přibližně u 10 % pacientů dojde k selhání léčby I131 a budou muset podstoupit jodová opatření a léčbu znovu. Po léčbě přípravkem I131 se pacienti mohou cítit hůře, než se budou cítit lépe; mohou mít přechodné zhoršení onemocnění a vyžadovat léčbu beta-adrenergními blokátory nebo léčbu thionamidy. U pacientů se také může vyvinout bolestivá radiační tyreoiditida a vyžadovat léčbu glukokortikoidy (9).
Tyreoidektomie je další možností léčby Gravesovy choroby, která je však často opomíjena. Podle údajů ze Spojených států publikovaných Americkou asociací pro štítnou žlázu jsou chirurgicky léčena pouze 2 % pacientů s Gravesovou chorobou a pouze 7 % pacientů s Gravesovou chorobou a tyromegalií. O operaci se obvykle uvažuje pouze v případě, že se u pacientů objeví významné nežádoucí účinky thionamidů nebo mají kontraindikace radioaktivního jódu (4). Průzkum z roku 2011 zkoumající vzorce klinické praxe poskytovatelů, kteří pečují o pacienty s nekomplikovanou Gravesovou chorobou, zjistil, že méně než 1 % respondentů dává přednost operaci u svých pacientů s nekomplikovanou Gravesovou chorobou (10). Existuje však mnoho situací, kdy je rozumné zvážit tyreoidektomii.
Gravesova oftalmopatie je jedním z nejčastěji pozorovaných mimotyreoidálních projevů Gravesovy choroby, a to od mírných až po závažné. Dokonce i pacienti, kteří nemají zjevné oční nálezy, mohou mít ve skutečnosti určitý stupeň opthalmopatie na magnetické rezonanci (MRI) očnic. Primárním cílem u Gravesovy oftalmopatie je dlouhodobá eutyreóza, které však může být obtížné dosáhnout. Selhání thionamidu a recidiva hypertyreózy vedou k reaktivaci autoimunity, a tedy k možnému zhoršení očního onemocnění. Jodová ablace byla spojena s exacerbací a progresí Gravesovy oftalmopatie, zejména u pacientů, kteří kouří. Tyreoidektomie je jedinou možností, která nabízí rychlé řešení hypertyreózy, a studie ukazují, že Gravesova oftalmopatie se po operaci stabilizuje nebo dokonce zlepšuje. U pacientů se středně těžkou až těžkou Gravesovou oftalmopatií je tedy tyreoidektomie vhodnou léčbou (11).
Ženy s Gravesovou chorobou, které jsou těhotné, mohou mít z chirurgické léčby také prospěch. Pokud není hypertyreóza během těhotenství kontrolována, existuje zvýšené riziko předčasného porodu a úmrtí plodu (12). Pokud nejsou thionamidy schopny hypertyreózu kontrolovat nebo pacientka není schopna léčbu thionamidy tolerovat, doporučuje se tyreoidektomie. Obvykle se provádí ve druhém trimestru, kdy je těhotenství stabilnější s malým rizikem pro plod. Propylthiouracil byl v prvním trimestru těhotenství upřednostněn před methimazolem z důvodu snížení rizika teratogenity. Nedávné studie však prokázaly téměř 10% riziko vrozených vad jak u propylthiouracilu, tak u methimazolu (13). Vzhledem k těmto údajům mohou pacientky před pokusem o otěhotnění zvážit tyreoidektomii, aby se vyhnuly expozici jakémukoli thionamidu během těhotenství.
U pacientek s Gravesovou chorobou, které v blízké budoucnosti plánují těhotenství, existují další obavy. Léčba thionamidy i jodovou ablací může trvat mnoho měsíců nebo dokonce let, než se dostaví eutyreózní stav. Zahájení léčby thionamidy nebo jodovou ablací může významně oddálit plány pacientek na těhotenství. Kromě toho I131 prochází placentou a může mít za následek hypotyreózu nebo kretenismus plodu a způsobit další teratogenní účinky. Je tedy velmi důležité, aby se pacientky vyhýbaly těhotenství po dobu nejméně 6 až 12 měsíců po I131 (5). Odložení plánů na těhotenství může být frustrující, zejména pro pacientky v pokročilém věku matky. U takových pacientek se dává přednost tyreoidektomii.
Tyromegalie je další indikací k operaci štítné žlázy, zejména tyromegalie způsobující mechanickou obstrukci a dysfagii. Důkaz obstrukce lze získat klinicky a potvrdit nekontrastním CT vyšetřením krku se zaměřením na abnormality průdušnice. Přestože jodová ablace může zmenšit velikost žlázy, zlepšuje kompresivní symptomy u méně než 50 % pacientů (9). Proto je u těchto pacientů často nejlepší léčbou tyreoidektomie, protože poskytne nejrychlejší úlevu od kompresivních symptomů a hypertyreózy pacientů prakticky bez rizika recidivy hypertyreózy.
Léčba uzlů štítné žlázy při Gravesově chorobě, zejména těch nad 1 cm, může být náročná a je dalším případem, kdy lze upřednostnit tyreoidektomii. Uvádí se, že incidence karcinomu štítné žlázy u uzlů v terénu Gravesovy choroby dosahuje 15 až 20 % (14). Pokud je aspirace uzlu štítné žlázy tenkou jehlou podezřelá nebo je potvrzena malignita, je tyreoidektomie jedinou možností léčby, která umožňuje současnou léčbu jak karcinomu štítné žlázy, tak hypertyreózy. Tyreoidektomie je tedy atraktivní možností léčby pacientů s Gravesovou chorobou a uzly štítné žlázy.
Rozsah operace, subtotální tyreoidektomie versus totální tyreoidektomie, byl kdysi předmětem diskusí při chirurgické léčbě Gravesovy choroby. Trvalá hypokalcemie a obrna rekurentního laryngeálního nervu jsou dobře známé komplikace obou zákroků. Subtotální tyreoidektomie byla svého času preferovaným přístupem, protože komplikace byly méně časté, ale byla spojena s přibližně 6-28% rizikem recidivy hypertyreózy (15). Četné studie včetně dlouhodobé, 15leté studie hodnotící více než 1 400 pacientů, kteří podstoupili operaci Gravesovy choroby, zjistily, že frekvence trvalé hypokalcemie a trvalé obrny zvratného hrtanového nervu je poměrně nízká, od 1 do 3 %, a statisticky se neliší u pacientů, kteří podstoupili totální tyreoidektomii oproti subtotální tyreoidektomii. Proto se totální tyreoidektomie stala operací volby u Gravesovy choroby. Nejčastější komplikací je přechodná symptomatická hypokalcemie, která se vyskytuje u 6 až 20 % pacientů a je snadno zvládnutelná suplementací vápníku a vitaminu D (4, 14-17).
Tyreoidální bouře je také možnou komplikací tyreoidektomie, ale její riziko lze při správném plánování výrazně snížit. Před operací by pacienti měli být biochemicky a klinicky optimalizováni a před operací by měli být eutyreoidní za použití thionamidů a β-blokády. U vysoce rizikových pacientů lze také předoperačně zahájit podávání anorganického jódu a pokračovat v něm po operaci. Při adekvátní přípravě se štítná žláza bouří jen zřídka (12).
Závěrem lze říci, že totální tyreoidektomie je bezpečnou a účinnou možností léčby pacientů s Gravesovou chorobou a doporučuje se u pacientů, jako je náš případ, kteří jsou mladé ženy ve fertilním věku, mají tyromegalii nebo Gravesovu oftalmopatii. Samozřejmě ne všichni pacienti jsou vhodnými kandidáty na operaci kvůli komorbidním onemocněním, pokročilému věku nebo jiným faktorům. Proto je velmi důležitá upřímná diskuse s pacienty, při níž se přezkoumají rizika a přínosy všech možností léčby. Neexistuje jediná dokonalá léčba, takže pacienti by se měli rozhodnout, která možnost je pro ně vzhledem k jejich osobní situaci a životnímu stylu nejlepší. Přestože se jedná o invazivní metodu, pacienti, kteří hledají nejrychlejší výsledky a nejrychlejší řešení svého onemocnění, mohou dát přednost tyreoidektomii před thionamidy a jodovou ablací. Aby bylo dosaženo co nejlepších výsledků a co nejnižšího rizika komplikací, měli by být pacienti, kteří si přejí podstoupit operaci, pokud možno odesláni k tyreoidálnímu chirurgovi s velkou kapacitou (17).
.