Keskustelu
Gravesin tauti on yleisin kilpirauhasen liikatoiminnan syy. Diagnoosi voidaan usein tehdä helposti silmälöydösten, struuman ja kilpirauhasen liikatoiminnalle tyypillisten merkkien ja oireiden, kuten sydämentykytyksen, vapinan, tahattoman laihtumisen, lämpöintoleranssin ja lisääntyneen ärtyneisyyden perusteella. Tyypillisten merkkien ja oireiden esiintyessä alentunut TSH-arvo, kohonnut vapaa T4 ja lisääntynyt radiojodinottokyky vahvistavat diagnoosin. Kilpirauhasen ultraäänitutkimus, joka on yhdenmukainen rauhasen lisääntyneen verisuonituksen kanssa, ja positiiviset kilpirauhasen reseptorivasta-aineet antavat myös vahvaa näyttöä Gravesin taudista (5).
Kun diagnoosi on tehty, hoito on aloitettava oireiden vakauttamiseksi. Yhdysvalloissa saatavilla olevat tionamidit ovat metimatsoli ja propyylitiourasiili. Nämä lääkkeet estävät kilpirauhashormonin synteesiä ja vapautumista. Tionamidit ovat houkutteleva vaihtoehto, koska ne tarjoavat mahdollisuuden saavuttaa kilpirauhasen euthyroidinen tila ilman radioaktiivisuudelle altistumista tai leikkausta. Tämä hoitojakso voi kuitenkin olla varsin aikaa vievä. Potilaat aloittavat yleensä tionamidihoidon, saavuttavat euthyroidisen tilan ja jatkavat tionamidihoitoa vähintään 12-18 kuukauden ajan ylläpitääkseen euthyroidismia. Tänä aikana potilaat tarvitsevat usein kilpirauhasen toimintakokeita ja käyntejä hoitajansa luona tionamidiannosten säätämiseksi tarpeen mukaan. Tionamideja vähennetään sitten asteittain, ja toivottavasti potilaat ovat remissiossa. Mahdollisuus remissioon on kuitenkin pieni, sillä se toteutuu vain 20-30 prosentilla potilaista, ja se on erityisen epätodennäköistä potilailla, joilla on suuri struuma tai vaikea kilpirauhasen liikatoiminta (6).
Tionamidit ovat yleensä hyvin siedettyjä, vaikka ihottumaa, tuki- ja liikuntaelimistön kipuja ja ruoansulatuskanavan häiriöitä voi esiintyä. Näiden lääkkeiden yhteydessä raportoituja merkittäviä komplikaatioita ovat maksatoksisuus (yleisempää propyylitiourasiilin kanssa) ja agranulosytoosi. Näiden komplikaatioiden riski ilmenee yleensä ensimmäisten hoitokuukausien aikana, vaikka niitä voi esiintyä milloin tahansa. Propyylitiourasiiliin liittyvää maksatoksisuutta on raportoitu esiintyvän 1 %:lla hoidetuista potilaista, ja agranulosytoosin esiintyvyys on alle 1 %. Vaikka nämä komplikaatiot ovat siis harvinaisia, ne voivat olla hengenvaarallisia (7, 8).
Jodiablaatio I131:llä on toinen Gravesin taudin hoitoon usein käytetty hoito. I131 annetaan suun kautta avohoidossa kerta-annoksena, mikä tekee siitä houkuttelevan hoitovaihtoehdon. Potilaiden on kuitenkin noudatettava lukuisia varotoimia, kuten vältettävä kosketusta lapsiin ja raskaana oleviin naisiin enintään viikon ajan hoidon jälkeen ja rajoitettava läheistä kosketusta ei-raskaana olevien aikuisten kanssa. Potilaiden eritteissä on säteilyä, joten heidän on oltava varovaisia syömisessä, siivoamisessa ja WC:ssä käymisessä. Hoidon jälkeen on tehtävä usein kilpirauhasen toimintakokeita kilpirauhasen toiminnan muutosten seuraamiseksi, sillä voi kestää jopa 6 kuukautta ennen kuin hoidon täydet vaikutukset näkyvät. Noin 10 prosentilla potilaista I131-hoito epäonnistuu, ja heille on annettava jodivarotoimet ja hoito uudelleen. I131-hoidon jälkeen potilaiden vointi voi huonontua ennen kuin se paranee; tauti voi pahentua ohimenevästi, ja he saattavat tarvita hoitoa beeta-adrenergisillä salpaajilla tai tionamidihoitoa. Potilaille voi myös kehittyä kivulias säteilykilpirauhastulehdus, jolloin he tarvitsevat glukokortikoidihoitoa (9).
Tyreoidektomia on toinen vaihtoehto Gravesin taudin hoidossa, mutta se jätetään usein huomiotta. American Thyroid Associationin julkaisemien yhdysvaltalaisten tietojen mukaan vain 2 % Gravesin tautia sairastavista potilaista ja vain 7 % potilaista, joilla on Gravesin tauti ja tyromegalia, hoidetaan leikkauksella. Leikkausta harkitaan yleensä vain, jos potilaille ilmaantuu merkittäviä tionamidien sivuvaikutuksia tai jos radioaktiivinen jodi on vasta-aiheinen (4). Vuonna 2011 tehdyssä tutkimuksessa, jossa selvitettiin komplisoitumatonta Gravesin tautia sairastavia potilaita hoitavien lääkäreiden kliinisiä toimintatapoja, todettiin, että alle 1 prosentti vastaajista suosii leikkaushoitoa komplisoitumatonta Gravesin tautia sairastaville potilailleen (10). On kuitenkin monia tilanteita, joissa tyreoidektomiaa on järkevää harkita.
Gravesin oftalmopatia on yksi yleisimmin havaituista Gravesin taudin kilpirauhasen ulkopuolisista ilmenemismuodoista, jotka vaihtelevat lievistä vaikeisiin. Jopa potilailla, joilla ei ole selviä silmälöydöksiä, voi itse asiassa olla jonkinasteista opthalmopatiaa silmäkuoppien magneettikuvauksessa (MRI). Gravesin opthalmopatian ensisijainen tavoite on pitkäaikainen kilpirauhasen eutyreoosi, mutta sitä voi olla vaikea saavuttaa. Tionamidin epäonnistuminen ja kilpirauhasen liikatoiminnan uusiutuminen johtavat autoimmuniteetin uudelleenaktivoitumiseen ja siten silmäsairauden mahdolliseen pahenemiseen. Jodin poisto on yhdistetty Gravesin oftalmopatian pahenemiseen ja etenemiseen erityisesti tupakoivilla potilailla. Kilpirauhasen poisto on ainoa vaihtoehto, joka mahdollistaa kilpirauhasen liikatoiminnan nopean korjaamisen, ja tutkimukset osoittavat, että Gravesin oftalmopatia vakiintuu tai jopa paranee leikkauksen jälkeen. Niinpä keskivaikeaa tai vaikeaa Gravesin opthalmopatiaa sairastaville potilaille tyreoidektomia on asianmukainen hoitomuoto (11).
Raskaana olevat Gravesin tautia sairastavat naiset voivat myös hyötyä kirurgisesta hoidosta. Jos kilpirauhasen liikatoimintaa ei hallita raskauden aikana, ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön kuoleman riski kasvaa (12). Jos kilpirauhasen liikatoimintaa ei pystytä hallitsemaan tiionamideilla tai potilas ei siedä tiionamidihoitoa, suositellaan tyreoidektomiaa. Se tehdään yleensä toisella raskauskolmanneksella, kun raskaus on vakaampi ja sikiöön kohdistuva riski vähäinen. Propyylitiourasiilia on pidetty metimatsolia parempana raskauden ensimmäisellä kolmanneksella, koska teratogeenisuuden riski on pienempi. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että sekä propyylitiourasiilin että metimatsolin synnynnäisten epämuodostumien riski on lähes 10 prosenttia (13). Näiden tietojen perusteella naispotilaat voivat harkita kilpirauhasen poistoa ennen raskauden yrittämistä, jotta he voivat välttää altistumisen millekään tiomidiamidille raskauden aikana.
Gravesin tautia sairastavilla naispotilailla, jotka suunnittelevat raskautta lähitulevaisuudessa, on muitakin huolenaiheita. Hoito sekä tionamideilla että jodiablaatiolla voi viedä useita kuukausia tai jopa vuosia euthyroidisen tilan saavuttamiseen. Hoidon aloittaminen tiomidi- tai jodiablaatiohoidolla voi viivästyttää merkittävästi naispotilaiden raskaussuunnitelmia. Lisäksi I131 läpäisee istukan ja voi johtaa sikiön kilpirauhasen vajaatoimintaan tai kretinismiin sekä aiheuttaa muita teratogeenisia vaikutuksia. On siis ratkaisevan tärkeää, että potilaat välttävät raskautta vähintään 6-12 kuukauden ajan I131-hoidon jälkeen (5). Raskaussuunnitelmien lykkääminen voi olla turhauttavaa erityisesti korkean iän omaaville potilaille. Tällaisille potilaille kilpirauhasen poistoleikkaus on suositeltavampi vaihtoehto.
Thyromegalia on toinen kilpirauhasleikkauksen indikaatio, erityisesti mekaanista obstruktiota ja nielemisvaikeuksia aiheuttava tyromegalia. Todisteet tukoksesta voidaan saada kliinisesti ja vahvistaa kaulan kontrastittomalla tietokonetomografialla, jossa keskitytään henkitorven poikkeavuuksiin. Vaikka jodiablaatio voi pienentää rauhasen kokoa, se parantaa kompressio-oireita alle 50 prosentilla potilaista (9). Siksi kilpirauhasen poisto on usein paras hoito näille potilaille, koska se lievittää nopeimmin potilaiden kompressio-oireita ja kilpirauhasen liikatoimintaa, eikä kilpirauhasen liikatoiminnan uusiutumisen riskiä ole käytännössä lainkaan.
Kilpirauhasen kyhmyjen, erityisesti yli 1 cm:n suuruisten kyhmyjen, hoito Gravesin taudin yhteydessä voi olla haastavaa, ja se on toinen tapaus, jossa kilpirauhasen poisto voi olla suositeltava. Kilpirauhassyövän esiintyvyyden kyhmyissä Gravesin taudin yhteydessä on raportoitu olevan jopa 15-20 prosenttia (14). Kun kilpirauhaskyhmyjen ohutneulanäytteenotto on epäilyttävä tai pahanlaatuinen, tyreoidektomia on ainoa hoitovaihtoehto, joka mahdollistaa sekä kilpirauhassyövän että kilpirauhasen liikatoiminnan samanaikaisen hoidon. Kilpirauhasen poisto on siis houkutteleva hoitovaihtoehto potilaille, joilla on Gravesin tauti ja kilpirauhasen kyhmyt.
Leikkauksen laajuus, subtotaalinen kilpirauhasen poisto vai totaalinen kilpirauhasen poisto, oli aikoinaan keskustelunaihe Gravesin taudin kirurgisessa hoidossa. Pysyvä hypokalsemia ja takautuva kurkunpäänhermon halvaus ovat tunnettuja komplikaatioita molemmista toimenpiteistä. Subtotaalinen tyreoidektomia oli aikoinaan suositeltavin lähestymistapa, koska komplikaatioita esiintyi vähemmän, mutta siihen liittyi noin 6-28 prosentin riski kilpirauhasen liikatoiminnan uusiutumiselle (15). Useissa tutkimuksissa, muun muassa pitkäaikaisessa, 15 vuotta kestäneessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin yli 1 400 potilasta, joille tehtiin leikkaus Gravesin taudin vuoksi, todettiin, että pysyvän hypokalsemian ja pysyvän takautuvan kurkunpäänhermon halvauksen esiintymistiheys oli melko pieni, 1-3 prosenttia, eikä niillä ollut tilastollista eroa potilailla, joille tehtiin totaalinen kilpirauhasen poistoleikkaus, verrattuna potilaille, joille tehtiin subtotaalinen kilpirauhasen poistoleikkaus. Tämän vuoksi totaalisesta tyreoidektomiasta on tullut Gravesin taudin ensisijainen leikkausmenetelmä. Yleisin komplikaatio on ohimenevä oireinen hypokalsemia, jota esiintyy 6-20 %:lla potilaista ja joka on helposti hoidettavissa kalsium- ja D-vitamiinilisällä (4, 14-17).
Kilpirauhasen myrskytulehdus on myös kilpirauhasen poiston mahdollinen komplikaatio, mutta sen riskejä voidaan pienentää huomattavasti asianmukaisella suunnittelulla. Ennen leikkausta potilaiden tulisi olla biokemiallisesti ja kliinisesti optimoituja ja euthyroidisia ennen leikkausta tionamideja ja β-salpaajaa käyttäen. Epäorgaaninen jodi voidaan myös aloittaa preoperatiivisesti ja sitä voidaan jatkaa postoperatiivisesti suuren riskin potilailla. Kun riittävät valmistelut tehdään, kilpirauhasmyrskyä nähdään harvoin (12).
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että totaalinen tyreoidektomia on turvallinen ja tehokas hoitovaihtoehto Gravesin tautia sairastaville potilaille, ja sitä suositellaan potilailla, jotka ovat meidän kaltaisiamme, jotka ovat nuoria, hedelmällisessä iässä olevia naispuolisia henkilöitä, joilla on tyremegaliaa tai joilla on Gravesin opthalmopatia. Kaikki potilaat eivät tietenkään ole hyviä leikkauskandidaatteja liitännäissairauksien, korkean iän tai muiden tekijöiden vuoksi. Siksi on erittäin tärkeää keskustella avoimesti potilaiden kanssa kaikkien hoitovaihtoehtojen riskeistä ja hyödyistä. Täydellistä hoitoa ei ole olemassa, joten potilaiden on päätettävä, mikä vaihtoehto on heille paras heidän henkilökohtaiset olosuhteensa ja elämäntapansa huomioon ottaen. Vaikka kilpirauhasen poisto on invasiivinen toimenpide, potilaat, jotka haluavat nopeinta hoitotulosta ja taudin mahdollisimman nopeaa korjaantumista, saattavat suosia tiroidektomiaa tiionamidien ja jodiablaation sijaan. Parhaan mahdollisen lopputuloksen ja pienimmän komplikaatioriskin saavuttamiseksi potilaat, jotka haluavat leikkauksen, olisi mahdollisuuksien mukaan ohjattava suuren volyymin kilpirauhaskirurgille (17).