Premium IOL’er: Håndtering af postoperative problemer

I takt med at intraokulære linser er blevet mere teknologisk avancerede, er spørgsmålene omkring patientvalg, linserimplantation og patientbehandling blevet mere komplekse. Samtidig er den teknologi, der anvendes til at udvælge den bedste linse til en given patient, blevet dramatisk forbedret, og lægernes forståelse af, hvordan de skal vælge egnede kandidater og håndtere dem før og efter operationen, er blevet langt mere sofistikeret, end den var, da premiumlinser først dukkede op.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, grundlægger og medicinsk direktør for Wallace Eye Associates i Alexandria, Louisiana, og klinisk professor i oftalmologi ved Louisiana State University og Tulane Schools of Medicine i New Orleans, bemærker, at det er blevet lettere at få succes med disse linser. “Linserne er bedre nu”, siger han. “Vi har stadig nogle få postoperative problemer, men ikke nær så mange som tidligere.”

Der kan dog stadig opstå problemer. “Når det drejer sig om IOL’er med avanceret teknologi, kan flere mulige postoperative problemer føre til en utilfreds patient”, bemærker Elizabeth Yeu, MD, partner hos Virginia Eye Consultants i Norfolk og assisterende professor ved Eastern Virginia Medical School. “Potentielle problemer omfatter objektive eller subjektive problemer i forbindelse med øjenoverfladen, herunder tørre øjne; resterende brydningsfejl; IOL-relaterede problemer, såsom problemer med nattesynet eller problemer med synskvaliteten; sløret syn som følge af posteriort kapselopacificering; eller ganske enkelt uopfyldte forventninger. Vores patienter er i bund og grund vores kunder, og god kundeservice ligger til grund for alt. Hvis kliniske problemer ikke løses, vil det føre til utilfredshed.”

Her giver kirurgerne indsigt i, hvordan man håndterer de problemer, der kan opstå, sammen med nogle få perler til præoperativ patientbehandling, der kan bidrage til at minimere disse postoperative problemer.
Refraktive overraskelser
Og selv om en ufuldkommen beregning af linsestyrken altid er en mulighed, når der opstår en postoperativ refraktiv overraskelse, er sådanne problemer blevet mindre almindelige. (For mere om, hvordan man undgår fejlberegning af linsestyrken, se “IOL Power Formulas”: 10 spørgsmål besvaret” i januar 2018-udgaven af Review). Andre spørgsmål såsom hornhindeproblemer og rotation af toriske linser skal også tages i betragtning.

“Postoperative problemer med den okulære overflade kan føre til synsbesvær, ubehag og en ulykkelig patient, og den hyppigste årsag til problemer med den okulære overflade er tørre øjne”, bemærker Dr. Yeu. “Præoperative tørre øjne kan føre til en refraktiv overraskelse med under- eller overkorrigeret astigmatisme eller et ændret sfærisk ækvivalent resultat – men postoperativ forværring af tørre øjensymptomer kan også være problematisk.

“Tørre øjne er ikke så ligetil, som vi plejede at tro”, fortsætter hun. “Hvis man ser på en undersøgelse som den, der er udført af Pria Gupta, MD og Chris Starr, MD,1 så har omkring tre fjerdedele af de patienter, der kommer ind til kataraktoperation, i det mindste mildt til moderat tørre øjne, men kun et lille antal af dem er faktisk blevet diagnosticeret med tørre øjne. Det er en diagnose, som er let at overse hos mange patienter. Mange af vores ældre patienter føler sig måske ikke tørre i sig selv, eller de har måske ikke det klassiske symptom på irritation. De har måske kun et svingende synsproblem, hvis sygdommen er mild præoperativt. Men postoperativt kan et subklinisk eller asymptomatisk tilfælde af tørre øjne blive klinisk symptomatisk. Årsagerne er ikke helt ligetil, men brug af medicin i forbindelse med kataraktoperationen er en almindelig ætiologi.”

En refraktiv overraskelse kan skyldes subtile hornhindeproblemer, som man har overset før operationen – eller som er opstået efter operationen på grund af brugen af postoperative dråber. Ovenfor:

For at gøre problemet endnu mere komplekst kan en refraktiv overraskelse også være resultatet af andre subtile hornhindeproblemer, der blev overset før operationen – eller som er opstået efter operationen på grund af brugen af postoperative dråber. Disse kan omfatte subtil epithelial basalmembran dystrofi, nodulær degeneration eller et pterygium, som ikke blev behandlet præoperativt. “Nogle patienter, der kommer ind til kataraktoperation, har en meget minimal epithelial basalmembran dystrofi, som måske kun involverer de øverste 10 procent af den perifere hornhinde,” siger Dr. Yeu. “Hvis man løfter på øjenlåget, er det faktisk relativt almindeligt at finde dette. Men postoperativt, hvad enten det er fordi patienten har forårsaget et hornhindetraume med spidsen af øjendråberne eller på grund af medicinens toksicitet, går det fra subklinisk EBMD til en meget klinisk relevant EBMD. Det er måske ikke fordi klinikeren overså problemet – EBMD kan simpelthen blive et meget større problem, efterhånden som overfladen dekompenserer postoperativt.

“Fordi dette er en mulighed, skal man, når man har en ulykkelig patient i forbindelse med en refraktiv “fejl”, der fører til et subpar visuelt resultat, kigge efter et par ting,” fortsætter hun. “En omhyggeligt udført refraktion vil være meget vigtig, men den skal ledsages af en meget omhyggelig undersøgelse af øjenoverfladen, både før og efter farvningen. Inden en dråbe instillation bør man gentage de diagnostiske billeder, der blev taget før operationen, for at sammenligne dem og se, om der er en intervalforskel, som kan være årsagen til det overraskende resultat. Hvis problemet synes at være forårsaget af en dårlig øjenoverflade, vil det være nødvendigt med en aggressiv behandling for at normalisere overfladen som et første skridt, før man går videre med andre indgreb. Endelig bør en makulær OCT være en del af evalueringen for patienter med suboptimalt postoperativt syn og for refraktive fejl.”
Residual Refractive Error
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, der praktiserer hos The Morris Eye Group i Encinitas, Californien, siger, at det er bemærkelsesværdigt, hvor gode refraktive resultater der er blevet, både med monofokale og presbyopi-korrigerende linser. “Men en gang imellem vil nogen dog falde uden for det normale område, med lange eller korte aksiallængder eller stejle eller flade hornhinder”, bemærker han. “Det kan være lidt vanskeligere at opnå et perfekt resultat med disse patienter, så postoperativt skal der nogle gange stadig tages hånd om refraktive overraskelser.”

“Der er flere måder at tage hånd om dem på,” siger han. “Selv meget lav resterende astigmatisme kan påvirke nær-, mellem- og fjernsynet, og det er vigtigt at tage højde for dette hos patienter, der får en førsteklasses linse, hvilket kræver et fremragende optisk system. Hvis patienten har en lille mængde blandet astigmatisme, men har en sfærisk ækvivalent til plano, kan jeg behandle dette med manuelle limbal afslappende indsnit. Udførelse af LASIK eller PRK er en fornuftig mulighed for patienter, der har et højere niveau af sammensat eller blandet astigmatisme.

“Patienter med højere niveauer af resterende sfæriske fejl kan kræve en linseudskiftning eller i sjældne tilfælde en piggyback IOL,” fortsætter han. “Der skal dog være tale om en stor refraktiv fejl for at jeg ville foretage en linseudskiftning. Igen, med det nye udstyr og de nye formler, vi bruger i dag, er det ualmindeligt at have brug for en linseudskiftning, selv hos patienter med tidligere refraktiv kirurgi.”

Dr. Yeu er enig. “Hvis den refraktive fejl er lille, f.eks. i størrelsesordenen 1,25 D eller mindre, og der kun er tale om blandet astigmatisme, fordi den sfæriske ækvivalent er relativt tæt på emetropi, kan det være løsningen at udføre astigmatisk keratotomi eller et eller flere limbale afslappende snit,” siger hun. “Men hvis der er tale om en større brydningsfejl, eller hvis den sfæriske ækvivalent er væsentligt anderledes, skal man overveje, om patienten er kandidat til en laserbehandling som LASIK eller PRK, eller om patienten ville være bedre tjent med en IOL-udskiftning. I sidste ende, især hvis det er et problem med synskvaliteten, har patienten måske brug for en IOL-udskiftning. Det er dog ikke længere så almindeligt at ty til en udskiftning af linser, fordi vores nuværende avancerede teknologiske linser giver en bedre samlet synskvalitet med færre af de problemer med dysphotopsi ved nattesyn, som patienterne kan klage over.”

Det er afgørende at behandle tørre øjne hos patienter med premiumlinser, både præoperativt og postoperativt, siger kirurgerne. Undersøgelser tyder på, at tre fjerdedele af de patienter, der kommer ind til kataraktoperation, har mindst mildt til moderat tørre øjne, men kun et lille antal af dem er faktisk blevet diagnosticeret.1 Ovenfor, til venstre: En undersøgelse viste, at 25,9 procent af kataraktpatienterne tidligere havde fået stillet en diagnose for tørre øjne, men 80,9 procent havde et ITF-niveau for tørre øjne på 2 (hvilket indikerer moderat tørre øjne) eller højere, baseret på tilstedeværelsen af tegn og symptomer.3 Til højre: Samtidig tilskriver et betydeligt antal multifokallinsepatienter utilfredshed med deres linser til symptomer på tørre øjne.4

Når den implanterede linse er torisk, og patientens astigmatisme ikke er effektivt løst, er rotation efter operationen naturligvis en indlysende potentiel synder. Dr. Aminlari siger, at han har fundet to strategier, der hjælper med at forhindre postoperativ rotation af toriske linser. “På operationstidspunktet lader jeg det intraokulære tryk være en smule lavere, end jeg normalt ville lade det være,” siger han. “Jeg kan kontrollere ved palpation for at sikre mig, at øjet ikke er overpustet, da der er en tendens til, at linsen roterer i denne situation. Det er også vigtigt at fjerne al viskoelastisk materiale, også under linsen, fordi tilbageholdt viskoelastisk materiale også kan få en linse til at rotere efter operationen. Disse strategier kommer også i spil med toriske multifokale linser og toriske linser med udvidet fokusdybde.”

Dr. Aminlari tilføjer, at han bruger LENSAR femtosekondesystemet, som har en funktion, der hjælper ham, hvis der opstår postoperativ rotation. “LENSAR-systemet indeholder Intelli-Axis, som skaber et kapselmærke, der gør det muligt at placere linsen med en meget højere grad af sikkerhed”, forklarer han. “Postoperativt, hvis man finder en resterende astigmatisk fejl ved refraktionering, er det let at identificere placeringen af de toriske markører i forhold til kapselmærket.

“I den situation, hvis jeg ser rotation, venter jeg ikke ret længe med at gå ind og rotere linsen”, tilføjer han. “Jeg går normalt ind inden for de første par uger.”
Håndtering af dysphotopsier
Når man implanterer en presbyopi-korrigerende IOL, er dysphotopsier som f.eks. blænding og haloer en almindelig postoperativ klage. Dr. Yeu påpeger, at de fleste patienter, som sandsynligvis vil blive generet af postoperative dysphotopsier, kan identificeres før operationen. “Når jeg taler med patienten før operationen, ser jeg efter, om patienten er meget bekymret eller meget bange for nattesynsrelaterede problemer”, siger hun. “Det kan naturligvis være en bekymring for en person, der kører erhvervskørsel om natten eller arbejder i døgnvagt. Hvis den pågældende person er fast besluttet på at prøve en linse til korrektion af presbyopi, vil jeg vælge den lavest mulige tilføjelse, og jeg vil overveje en multifokal linse med middel til lav tilføjelse eller en IOL med udvidet dybdeskarphed.

“Hvis vi fortsætter med en af disse patienter, vil jeg starte med at behandle det ikke-dominante øje”, fortsætter hun. “Hvis patienten derefter har et væsentligt problem i den postoperative periode, kan vi stoppe op og beslutte, hvordan vi skal gå videre. En mulighed er at afbalancere det ikke-dominante øje med en monofokal til fjernsyn på det dominerende øje. Det giver patienten en slags tilpasset syn, hvor de er i stand til at opretholde “social læsning”. Det betyder, at selv om de ikke vil kunne sidde og læse en bog eller arbejde på computeren i mere end 10 eller 15 minutter uden briller til at støtte deres nærsyn, kan de i det mindste se på deres telefon eller læse en restaurantmenu uden at skulle lede efter læsebriller. I mellemtiden vil denne ordning afhjælpe deres problemer med nattesynet. Denne fremgangsmåde har gjort det muligt for mig at undgå at foretage en IOL-udskiftning hos en række patienter.”

Dr. Yeu siger, at den samme strategi kan fungere, når en patient ser ud til at være en god kandidat til bilateral implantation af en presbyopi-korrigerende IOL, men ender med at være utilfreds med dyspho-
topsierne. “Hvis en sådan patient kommer tilbage fire til seks måneder senere, og situationen ikke er blevet bedre, men patienten ikke ønsker at miste den frihed, det giver at være uafhængig af briller, vil jeg tilbyde dem den samme mulighed,” siger hun. “Hvis vi foretager en IOL-udskiftning på det dominerende øje og udskifter den presbyopi-korrigerende linse med en monofokal linse til afstand, sparer vi ofte for at skulle foretage en bilateral IOL-udskiftning. Patienterne er ofte tilfredse med det kompromis.”

En IOL, der er betydeligt skæv, kan forårsage et refraktivt problem og føre til et skift i den refraktive astigmatisme – især når det er en multifokal IOL eller en IOL med udvidet dybdefokus.

Postoperativ smerte
Dr. Yeu bemærker, at utilfredshed hos patienten ofte er forbundet med postoperativ smerte. “Det er vigtigt for os at gøre alt, hvad vi kan omkring operationstidspunktet for at forebygge smerter”, siger hun. “Derfor er det vigtigt at overveje at bruge præoperative og perioperative NSAID’er. Intraoperativt forsøger vi naturligvis at forstyrre så lidt som muligt af hornhindeepithelet ud over det, der er nødvendigt for at udføre intraokulær kirurgi.

“Nogle gange er postoperative smerter forbundet med tørre øjne eller sygdom i øjenoverfladen, der er gået fra at være relativt asymptomatisk til at være ubehagelig”, tilføjer hun. “Så er man nødt til at foretage en undersøgelse af øjenoverfladen og beslutte, hvordan man skal håndtere det, man finder.”

Dr. Aminlari bemærker, at de fleste af de smerter, han har set postoperativt, har været i forbindelse med tørre øjne. “Jeg har aldrig set alvorlige postoperative smerter, formentlig fordi den medicin, vi bruger, kontrollerer betændelsen i øjet og hjælper med at forhindre det”, siger han. “Men tørre øjne forårsager nogle gange en brændende fornemmelse og sløret syn med mellemrum, hvilket er en anden grund til at kigge efter postoperative tørre øjne og behandle det omgående.”
Håndtering af en decentreret IOL
“I det sjældne tilfælde, hvor jeg støder på en visuelt signifikant decentreret presbyopi-korrigerende IOL, skal det helt sikkert behandles,” siger Dr. Yeu. “Hvis patienten allerede har fået foretaget en YAG-kapsulotomi, er det et meget mere udfordrende scenario, og det er måske ikke en god mulighed at forsøge at centrere IOL’en. Men hvis kapslen er intakt, kan man overveje at genåbne posen og derefter forsøge at centrere IOL’en.

“Man er nødt til at finde ud af, om IOL’en er decentreret, fordi der er noget galt med zonulaerne, hvilket fører til ujævn fordeling af kræfterne på posen, eller om IOL’en bare skal omplaceres inde i posen”, fortsætter hun. “Nogle gange er man på operationsstuen og forsøger at centrere IOL’en, og man opdager, at den bliver ved med at krybe i den ene retning. Det første, du som kirurg bør tænke på, er, at der er en vis grad af zonulær slaphed i den ene kvadrant. Hos en sådan patient vil det være meget lettere at centrere IOL’en, hvis man placerer en kapselspændingsring for at sikre en ligevægtig støtte i hele øjet”.

Dr. Wallace foreslår, at man kontrollerer haptikken, mens linsen stadig er i øjet. “Hvis en linse ikke ser ud til at centrere korrekt, kan der være en haptik, der ikke fungerer korrekt,” bemærker han. “Det er svært at se, hvis man ikke kan se haptikken bag iris. Nogle gange er det vigtigt at undersøge linsen, mens den stadig er i øjet; drej den ind i det forreste kammer og se på haptikken for at se, om der er nogen abnormitet der.”

Ovenfor, til venstre: Resterende blandet astigmatisme, underkorrigeret. I denne situation omfatter de kirurgiske muligheder tilføjelse af et limbal afslappende snit eller åbning af femtosekund laser LRI’er med femtosekund laser. Hvis man opholder sig inden for samme meridian som en eksisterende LRI, kan man forlænge den eksisterende LRI eller placere en ekstra LRI centralt i forhold til den eksisterende. Ovenfor, til højre: Resterende blandet astigmatisme, overkorrigeret. Hvis der er en åben LRI, kan man sy den og derefter anbringe en blød kontaktlinse med terapeutisk bandage. Hvis der er tale om en torisk IOL med “omvendt akse”, kan man tilføje en LRI i den modsatte akse. Synskvaliteten kan dog blive forringet.

Håndtering af en skæv IOL
Dr. Yeu bemærker, at en IOL, der er betydeligt skæv, helt sikkert kan forårsage et refraktivt problem – især når det er en multifokal eller en IOL med udvidet fokusdybde – og føre til refraktiv astigmatismeforskydninger. “Arbejde udført af Mitch Weikert og Doug Koch har vist, at det ikke er ualmindeligt, at IOL’er kan vippe jævnt over den horisontale akse og fremkalde mild astigmatisme mod reglen.2 En mere betydelig IOL-vipning kan forekomme ved decentrering af IOL’en, kapselkontraktion, utilsigtet fejlplaceret haptik (f.eks. en i kapselposen og en i sulcus) eller dårlig dækning af den forreste kapsel af den optiske kant. Derfor er det vigtigt for os at være så nøjagtige som muligt, når vi foretager kapsulorhexis eller kapsulotomi, hvilket er grunden til, at jeg bruger enten en femtosekundlaser eller Zepto-kapsulotomisystemet, når jeg bruger en IOL med avanceret teknologi. Disse teknologier gør det muligt for mig at lave en standardiseret, perfekt rund og velcentreret kapsulotomi hver gang. Det giver mulighed for en meget omvendt og lige stor dækning af den optiske kant.”

Dr. Aminlari bemærker, at når patienterne kommer med linseskævhed – hvilket han siger er meget sjældent – har de ofte brug for en udskiftning af linsen. “Nogle kirurger vil måske forsøge at foretage en scleral fiksering af linsen”, siger han. “Det er muligt, at zonulaerne, der holder kapselposen på plads, er ødelagte, og hvis det er tilfældet, er der intet, vi kan gøre for at reparere dem. I disse situationer er den sikreste fremgangsmåde sandsynligvis at fjerne linsen fra øjet og finde en bedre løsning, f.eks. at sætte en ny linse ind i ciliær sulcus.”
Den piggyback-mulighed
Dr. Yeu siger, at hun sjældent overvejer at implantere en piggyback-linse, fordi linsemulighederne er begrænsede. “Vi plejede at have adgang til STAAR silikone IOL i tre dele af silikone”, påpeger hun. “Det var fantastisk, fordi det var en anterior rundkantet, tredelet linse af silikone, der var lidt større end en standard IOL; den kunne nemt komme ind i sulcus. Den fandtes i lav- og minusstyrke, så man kunne bruge den til de patienter, der havde en myopisk eller lille hyperopisk fejl.

“Nu er vores muligheder en smule mere begrænsede,” fortsætter hun. “Bausch + Lomb silikone IOL’en er en tredelte med en firkantet kant, men den går kun til nul dioptrier, så den kan ikke bruges til patienter med en myopisk fejl. Så er der AR40, som er en hydrofobisk akryl-IOL i tre dele med rund kant; denne linse er tilgængelig til minusstyrke. Der er imidlertid bekymring for, at hvis man bruger det samme materiale til begge IOL’er, kan man ende med at forårsage interlenticular opacificering. Jeg har ikke set det ske, så længe en af IOL’erne er i sulcus og den anden IOL er i posen. Men da ingen af vores linsemuligheder er ideelle, bruger jeg ikke den sekundære piggy-back-mulighed særlig ofte.”

Dr. Wallace siger, at han lejlighedsvis har tyet til at implantere en piggy-back-linse for at løse et postoperativt problem. “Nogle af disse patienter er ikke gode kandidater til LASIK”, påpeger han. “Det er ikke 20-årige myoper. De har problemer som f.eks. tørre øjne, som kan blive forværret af LASIK. Andre okulære problemer som f.eks. en tynd hornhinde kan også gøre en patient mindre egnet til LASIK. Man er nødt til at foretage en grundig evaluering af øjet, ud over blot den refraktive fejl, for at finde ud af, om patienten vil have gavn af LASIK.

“En af de gode ting ved en piggyback-linse sammenlignet med LASIK”, tilføjer Dr. Wallace, “er, at hvis den ikke fungerer korrekt – hvis der er en forringelse af synsstyrken – er det bedre at ændre linsen end at foretage en anden LASIK-procedure, som vil ofre mere hornhindevæv. Det betyder, at man har en mulighed, hvis man senere får en anden overraskelse med det pågældende øje.”
Poststop-behandling: Fordi det kan tage uger eller måneder for øjet at falde til ro efter operationen – og fordi nogle postoperative problemer vil løse sig selv, hvis de får tid – er kirurger enige om, at det er vigtigt at vente med at forsøge at behandle postoperative klager (med undtagelse af en torisk IOL-malrotation).

“Hvis jeg har mistanke om, at patienten blot har brug for tid til at vænne sig til linserne, vil jeg ofte ikke gøre meget med hensyn til indgreb, før der er gået noget tid,” siger Dr. Aminlari. “I stedet er jeg opmærksom på patientens klager, forsøger at være så støttende som muligt og bliver deres fortaler. Dette svarer til patienter, der lige er begyndt at bære briller med progressive briller. De klager måske i begyndelsen, men til sidst vænner de sig til dem. Med tiden begynder patienterne at neurotilpasse sig til de multifokale linser eller linser med udvidet dybdeskarphed, og i det lange løb har de gavn af dem.

“Med hensyn til behandling af resterende astigmatisme er det vigtigt at vente, indtil man får målinger, der er konsistente,” fortsætter han. “Jeg foretager typisk en refraktion efter fire uger; på det tidspunkt kontrollerer vi, at der ikke er nogen resterende astigmatisme. Hvis der er det, og patienten har synsklager, starter jeg ofte en aggressiv behandling af tørre øjne og beder patienten komme tilbage en til to måneder senere. Hvis astigmatismen er konstant, udfører jeg selv topografi og kontrollerer refraktionen. På det tidspunkt træffer jeg en beslutning om, hvorvidt jeg skal foretage en LRI, LASIK eller en linseudskiftning.

“Hvis det skyldes rotation af toriske linser, er det bedre, jo hurtigere du korrigerer det,” siger Dr. Yeu. “Nogle teknologier, såsom iTrace fra Tracey Technologies, kan måle de interne aberrationer og bestemme, hvad den bedste placering af den toriske IOL bør være. Der findes også en gratis applikation på astigmatismfix.com, som kan hjælpe dig med at korrigere problemet. Hvis du bruger det, er det meget vigtigt at vide nøjagtigt, hvilken position den toriske linse har på nuværende tidspunkt; derefter skal disse oplysninger kombineres med en meget omhyggelig, præcis refraktion, enten udført af dig selv eller af en ekspertrefraktionist. Nøjagtige data vil være afgørende for at kunne bestemme præcis, hvor meget linseimplantatet skal roteres for at minimere patientens postoperative brydningsfejl.”

Så længe problemet ikke er knyttet til en torisk linse, der roterer inde i øjet, siger Dr. Yeu, at det er vigtigt at vente med at behandle problemet, indtil patienten er færdig med de postoperative dråber. “Hvis patienten er på generiske lægemidler, vil jeg enten skifte til et mindre hyppigt doseringsregime eller iværksætte konserveringsmiddelfri medicin”, siger hun. “Nogle patienter har det bare rigtig svært med konserveringsmidler. Det er ikke almindeligt, men jeg har set patienter, hvis øjenoverflade ser ud som om den har taget skade, når jeg ser dem ved den tidlige postoperative opfølgning. I den situation giver jeg dem en lille sub-Tenons alikvot af et steroid, fjerner dem fra al anden medicinering og gør alt muligt for at optimere hornhindeoverfladen. Steroidet vil hjælpe dem i de næste to til fire uger. I mellemtiden vil jeg få dem til at smøre aggressivt med en konserveringsmiddelfri kunstig tåre. Når øjet ser bedre ud, kan jeg bruge punktalpropper og få patienten til at tage omega-3-tilskud.”

Dr. Aminlari er enig. “Ofte finder jeg, at problemet er mere et postoperativt problem med tørre øjne”, siger han. “Derfor vil jeg gerne give patienterne tid til at holde op med deres postoperative medicin og bruge nogle aggressive kunstige tårer, før jeg træffer nogen af disse beslutninger.”

Robert T. Crotty, OD, klinisk direktør hos Wallace Eye Associates, siger, at hans erfaring har bekræftet ideen om, at det er afgørende at vente flere måneder, før man forsøger at kompensere for et ufuldkomment resultat. “For nylig satte Dr. Wallace toriske multifokale briller i begge øjne hos en patient”, siger han. “Det første øje var fantastisk; alt gik som planlagt, og patienten var meget tilfreds. Så tog vi det andet øje og endte med en lille rest astigmatisme, og i en anden retning, end vi havde forventet. Linsen var korrekt justeret; der var ikke noget rotationsproblem. Men patienten kunne ikke få et klart syn, og vi kunne ikke refraktere ham.

“Hvis du ignorerer klager, selv om du ikke mener, at de er velbegrundede, ender du med en ulykkelig patient.”

-R. Bruce Wallace, MD

“Vi var forundrede, fordi der ikke var nogen indlysende forklaring,” fortsætter han. “Alle hans nethindefund var normale. Han havde en lille posteriort kapselopacitet, men det var meget tidligt; vi ønskede ikke at foretage en YAG-laser i håb om, at det ville virke, fordi det ville gøre det meget sværere at udskifte linsen, hvis vi skulle gøre det. Vi behandlede aggressivt med smøring, men uden held. Selv om der ikke var gået 12 uger siden operationen, besluttede vi til sidst at eksplodere linsen. Patienten kom imidlertid derefter ind, så vi kunne foretage alle målingerne igen, og han meddelte, at hans syn pludselig var fint. Vi målte igen for at se med egne øjne, og ganske rigtigt var alle problemerne forsvundet.

“Den lektie, vi lærte, var, at vi skulle holde os til vores protokol”, slutter Dr. Crotty. “Tingene ændrer sig virkelig over tid. Det er derfor, vi ikke bryder os om at gøre noget med en patient før omkring 12 uger efter operationen. Denne patient er nu helt glad og har det godt, og vi behøvede ikke at gøre noget som helst. Men det krævede en smule håndhold og tålmodighed fra både lægens og patientens side at komme igennem to måneder med dårligt syn.”
Postoperative perler
Disse strategier kan hjælpe med at håndtere præmiepatienter, der kommer med postoperative bekymringer:

– Ignorer ikke postoperative klager, selv om du føler, at de er uberettigede. “Dette skal forstås af hele teamet, ikke kun af lægen”, påpeger Dr. Wallace. “Det gælder også teknikerne og alle, der tager sig af patienten. Patienterne vil gerne føle, at man bekymrer sig om dem. Hvis man ignorerer klager, selv om man ikke mener, at de er velbegrundede, ender man med at få en utilfreds patient. Få i det mindste patienten til at komme tilbage til en ny måling, og lad være med at opkræve gebyr for besøget. Det er grundlæggende ting, men det er med til at holde patienten tilfreds.”

Dr. Aminlari er enig og bemærker, at det er vigtigt at sikre sig, at patienterne ved, at man er på deres side. “De fleste postoperative klager kan løses, så at lytte til vores patienter og være deres fortaler er efter min mening det vigtigste aspekt af postoperativ pleje”, siger han. “Man må bestemt ikke afskrive patienternes klager. Vi kan foretage en perfekt operation, men den postoperative periode er måske ikke perfekt for patienten.”

– Adskil problemer, som du kan løse, fra dem, som sandsynligvis vil løse sig med tiden. Dr. Aminlari påpeger, at det bliver lettere at skelne mellem disse problemer med erfaringen. “Det er derfor, det er vigtigt at tale med patienterne og forstå, hvor de kommer fra,” siger han. “Derefter skal man foretage en meget grundig undersøgelse for at sikre, at man udelukker de mere betydningsfulde potentielle problemer som f.eks. makulaødem eller betydelige tørre øjne. Disse ting kan behandles og potentielt forbedre patienternes syn, men størstedelen af patienterne vil have klager i forbindelse med høje forventninger. Det er vigtigt at berolige patienten og få dem til at forstå, at neurotilpasning til disse linser kan tage op til seks måneder.”

– Du må ikke korrigere astigmatisme alene på baggrund af topografi eller før den okulære overflade er uberørt. “Vi bør ikke korrigere en resterende refraktiv fejl baseret på det, vi ser topografisk, især hvis der er en uoverensstemmelse mellem størrelsen og meridianen af den resterende astigmatisme på topografien i forhold til det, du finder ved hjælp af din IOLMaster eller Lenstar,” siger Dr. Yeu. “Topografidataene kan også være ændret af Salzmanns nodulær degeneration eller pterygium, så vi er nødt til at rense den okulære overflade, før vi forsøger at rette op på den astigmatiske fejl.”

– Kontroller for postoperativt tørt øje. Dr. Aminlari siger, at tørre øjne er en væsentlig faktor i hans patientgruppe (til dels fordi han befinder sig i Californien, hvor det normalt er tørt og solrigt). “Mange patienter skal behandles præoperativt for tørre øjne, men jeg ser det også postoperativt,” siger han. “Mange af de lægemidler, som vi giver disse patienter postoperativt, indeholder konserveringsmidler og kan forårsage tørre øjne. Så en aggressiv behandling af tørre øjne, både før og efter kataraktoperationen, vil være med til at rense øjenoverfladen, så øjet kan få et optimalt syn. Man skal huske, at øjets første brydningsflade er tårefilmen, så for at få den bedste synsfunktion er man nødt til at optimere den.”

– Sørg for, at dit personale er uddannet i de linser, du bruger. “Når vi begynder at tilbyde en linse med avanceret teknologi, tager vi selskabets repræsentant ind for at tale med vores personale”, siger Dr. Aminlari. “Repræsentanten fortæller os om nogle af de erfaringer, som andre læger har haft med linsen. Når personalet kender til disse problemer, kan de berolige de patienter, der har klager efter operationen. De kan også rapportere til mig, hvad patienten siger.

“Det er især nyttigt, fordi patienterne nogle gange er mere åbne over for en tekniker, end de er over for lægen”, bemærker han. “Patienten ønsker måske ikke, at lægen skal opfatte ham som en klager, så han fortæller måske ikke lægen ting, som han vil fortælle teknikeren. Det er en anden grund til, at det er godt, at min tekniker er meget ajour med den teknologi, jeg bruger.”

Det bliver bedre
Implantering af premiumlinser kan virke skræmmende for kirurger, der ikke allerede gør det, ikke mindst på grund af risikoen for at ende op med utilfredse patienter, der har betalt ekstra penge af egen lomme. Dr. Wallace håber dog, at de fleste kirurger ikke bliver afskrækket, fordi postoperative problemer efter implantation af premiumlinser er blevet mindre og mindre hyppige.

“Jeg tror, at mange kirurger er bange for at bruge multifokale linser, fordi patienternes forventninger er så meget højere, når man skal betale ekstra penge for det, man får”, siger han. “Det er sandt, men det er et problem, som man kan løse.

“Desværre hører kirurger skrækhistorier om visse patienter, og det gør dem nervøse for at tilbyde disse linser,” tilføjer han. “Ingen ønsker at gå tilbage til en operation og tage en linse ud. Men det er vigtigt at indse, at de problemer, der kan kræve en eksploration af en premium linse, er ret ualmindelige i dag.” REVIEW

Dr. Aminlari, Wallace og Crotty har ingen relevante økonomiske forbindelser til nogen af de omtalte produkter. Dr. Yeu er konsulent for Carl Zeiss Meditec og Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prævalens af dysfunktion af øjenoverfladen hos patienter, der præsenteres til evaluering af kataraktoperation. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Evaluering af krystallinsk linse og intraokulær linses tilt ved hjælp af et optisk kohærenstomografibiometer med swept-source. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidens af samtidige katarakt og tørre øjne: En prospektiv sundhedsvurdering af kataraktpatienters øjenoverflade. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Utilfredshed efter implantering af multifokale intraokulære linser. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.