Spørg eksperten: Falsk positive amfetamin-urinscreeninger

Januar/februar 2015

Spørgsmål:

Urinprøver for stoffer i urin er nyttige diagnostiske test. I forbindelse med kronisk smertebehandling kan lægemiddelprøver vurdere det hensigtsmæssige indtag af lægemidler, hjælpe med diagnosticering af stofmisbrug og forbedre lægemiddelstyringen.1 Screening for ulovlige stoffer, herunder amfetamin, kan være nyttig ved vurdering og overvågning af patienter med kroniske smerter. Det er vigtigt at overveje potentialet for falske positive resultater, når resultaterne af urinscreeninger for amfetamin fortolkes.

Urinscreeninger for amfetamin indebærer almindeligvis brug af immunoassays. Der findes flere immunoassays, og de har alle den samme grundlæggende metodologi. I disse test tilsættes en prøve af urin eller kropsvæske til en opløsning, der indeholder antistoffer eller immunoglobuliner, som binder sig til målrettede analytter. Ved at interagere med specifikke strukturer signalerer immunoglobulinerne tilstedeværelsen af visse stoffer.2 Immunoassays anvendes ofte til indledende screening af narkotika i urin, fordi de giver hurtige resultater, koster relativt lidt og er kommercielt tilgængelige. Der er imidlertid mulighed for falsk positive resultater, og der skal tages hensyn hertil ved fortolkning af resultaterne.

Immunoassays mangler ofte specificitet til at målrette mod individuelle stoffer og screener typisk for strukturelt beslægtede forbindelser. Immunoassays for amfetamin kan påvise flere beslægtede kemikalier, herunder methamfetamin, 3,4-methylendioxyamfetamin (MDA), 3,4-methylendioxymethamfetamin (MDMA) og methylendioxyethylamfetamin (MDEA), som har en fælles struktur, der omfatter en fenylring og en aminogruppe forbundet med en sidekæde med to kulstofkæder3 . Disse strukturelle elementer kan imidlertid også findes i andre stoffer, der ikke er amfetamin, som vist i figur 1 (nedenfor), og dette kan resultere i falsk positive urinscreeninger.4-7

For eksempel har de almindeligt anvendte dekongestanter pseudoephedrin og phenylephrin lignende strukturelle egenskaber som amfetamin, og der er dokumenteret krydsreaktivitet med screeninger.2,8 I en caserapport blev brugen af intravenøs (IV) phenylephrin forbundet med en falsk positiv amfetamin-screening.9 Ved indlæggelsen viste patientens rutinemæssige immunoassay for amfetamin et negativt resultat, men efter 3 dage var en gentagen analyse positiv for amfetamin. Der blev bestilt en bekræftende test, som identificerede intravenøst phenylephrin som en sandsynlig årsag til det falsk positive resultat.

Et andet lægemiddel, som har været forbundet med falsk positive resultater for amfetamin, er 1,3 dimethylamylamin (DMAA). DMAA har sympathomimetisk aktivitet og er en ingrediens i nogle kosttilskud og kosttilskud til vægttab. I en rapport om et tilfælde blev en falsk positiv amfetamin-screening kædet sammen med brugen af vægttabstilskuddet Oxyelite Pro.10 Desuden viste en gennemgang af narkotikascreeninger udført af Forsvarsministeriet, at DMAA var forbundet med DMAA i 124 tilfælde ud af 134 falsk positive amfetaminprøver. Positive amfetamin-screeninger fra 2 indledende separate immunoassays blev bestemt til at være falsk positive ved bekræftende testning.11 Identificering af pseudoefedrin, phenylephrin og DMAA som mulige årsager til falsk positive resultater er særlig problematisk, fordi de er tilgængelige i håndkøb, hvilket gør, at nogle patienter ikke er klar over deres indtagelse.

Ud over kosttilskud til vægttab er bupropion, der anvendes som antidepressivt middel og hjælpemiddel til rygestop, også strukturelt lig amfetamin og er blevet forbundet med falsk positive screeninger. En retrospektiv journalgennemgang af 10.011 urinprøver for stoffer viste, at ud af 362 indledende positive amfetaminprøver var 128 (35 %) falske positive prøver. I 53 af disse falsk positive testresultater (41 %) var brugen af bupropion dokumenteret.12 I en caserapport beskrives også en patient, der tog 300 mg bupropion dagligt og fik en falsk positiv test for amfetamin. En referencetest, hvor der blev tilsat bupropion til narkotikafri urin, viste, at krydsreaktiviteten af bupropion med amfetamin-immunoassayet varierede fra 3 % til 17 %, afhængigt af koncentrationen.13

Andre lægemidler kan undergå metabolisme og forårsage falsk positive resultater. Meta-chlorphenylpiperazin, en metabolit af trazodon, har vist in vitro-aktivitet med et Roche amfetaminurinimmunoassay. Test af 6 patienter, der tog trazodon, viste, at 3 af dem testede falsk positivt for amfetamin.14 Labetalol, promethazin, chlorpromazin og metformin har også været forbundet med falsk positive amfetamin-screeninger.15-17 Fenofibrat blev identificeret som årsag til en falsk positiv amfetamin-screening i urinen hos en patient, efter at 2 separate immunoassays var positive.17 I det tilfælde blev fenofibrat afbrudt, hvorefter gentagne urinscreeninger var negative.

Følgetest

Positive resultater af amfetamin-immunoassay-screeningtest kan bekræftes med gaskromatografi-massespektrometri-test (GC-MS). GC-MS adskiller prøverne i fragmenter, der er specifikke for hvert enkelt stof. Fordi hvert fragmentmønster kan knyttes til en enkelt molekylær forbindelse, er GC-MS meget mere specifik end immunoassays og kan påvise tilstedeværelsen og mængden af hvert enkelt screenet stof.18

Selv om urinprøver på stoffer er værdifulde redskaber til smertebehandling, har de begrænsninger, herunder potentialet for falske positive resultater. For amfetaminers vedkommende kan de fleste tilfælde af falske positive resultater relateres til et lægemiddels struktur, men case reports og retrospektive undersøgelser har forbundet mange lægemidler med falske positive resultater. Efter en positiv narkotikascreening bør man altid overveje muligheden for et falsk positivt resultat. Der bør foretages en grundig gennemgang af patientens vitale tegn?, relevant historie og nyere medicinering, med yderligere analyse med mere specifikke test såsom GC-MS, hvis det er berettiget.

1. Trescot AM, Boswell MV, Atluri SL, et al. Opioid guidelines in the management of chronic non-cancer pain. Pain Physician. 2006;9(1):1-39.
2. Lee M. Fortolkning af laboratoriedata. 4th ed. Bethesda MD: American Society of Health-System Pharmacists, 2009.
3. Beal JM, Block JH. Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
4. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Compound Summary for CID 3007. Amfetamin. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=3007&loc=ec_rcs. Besøgt den 16. december 2014.
5. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Resumé af forbindelsen for CID 7753. 1,3-Dimethylpentylamin. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=7753&loc=ec_rcs. Tilgået den 16. december 2014.
6. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Resumé af forbindelsen for CID 7028. Pseudoephedrine. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=7028&loc=ec_rcs. Tilgået den 16. december 2014.
7. National Center for Biotechnology Information. Open Chemistry Database. Compound Summary for CID 444. bupropion. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=444&loc=ec_rcs. Tilgået den 16. december 2014.
8. DePriest AZ, Knight JL, Doering PL, Black DL. Pseudoephedrin og falsk-positive immunoassay urindrugsprøver for amfetamin. Farmakoterapi. 2013;33(5):e88-e89.
9. Curtin LB, Cawley MJ. Immunoassay krydsreaktivitet af phenylephrin og methamfetamin. Farmakoterapi. 2012;32(5):e98-e102.
10. Pavletic AJ, Pao M. Popular dietary supplement causes false-positive drug screen for amphetamines. Psykosomatik. 2014;55(2):206-207.
11. Vorce SP, Holler JM, Cawrse BM, Magluilo J Jr. Dimethylamylamin: et stof, der forårsager positive immunoassayresultater for amfetamin. J Anal Toxicol. 2011;35(3):183-187.
12. Casey ER, Scott MG, Tang S, Mullins ME. Hyppighed af falsk positive amfetamin-screeninger på grund af bupropion ved hjælp af Syva EMIT II-immunoassayet. J Med Toxicol. 2011;7(2):105-108.
13. Vidal C, Skripuletz T. Bupropion interfererer med immunoassays for amfetaminer og LSD. Ther Drug Monit. 2007;29(3):373-375.
14. Baron JM, Griggs DA, Nixon AL, Long WH, Flood JG. Trazodonmetabolitten meta-chlorophenylpiperazin kan forårsage falsk-positive resultater af amfetamin-immunoassay i urinen. J Anal Toxicol. 2011;35(6):364-368.
15. Brahm NC, Yeager LL, Fox MD, Farmer KC, Palmer TA. Almindeligt ordinerede lægemidler og potentielt falsk-positive urinprøver for narkotika. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(16):1344-1350.
16. Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. Falsk-positive interferencer i almindelige immunoassays til screening af urindrug: en gennemgang. J Anal Toxicol. 2014;38(7):387-396.
17. Kaplan YC, Erol A, Karadaş B. Falsk-positive amfetamin/ecstasy (MDMA/3,4-methylenedioxymethamfetamin) (CEDIA) og ecstasy (MDMA/3,4-methylenedioxymethamfetamin) (DRI) testresultater med fenofibrat. Ther Drug Monit. 2012;34(5):493-495.
18. Markway EC, Baker SN. En gennemgang af metoderne, fortolkningen og begrænsningerne i forbindelse med urinstofscreening. Orthopedics. 2011;34(11):877-881.