Abstract
Cervikal myelopati er forårsaget af degenerative processer i rygsøjlen, herunder intervertebral diskusprolaps og posteriore sporer, der normalt udvikler sig ved C3/4 til C5/6. C7/T1 enkeltniveau myelopati er meget sjælden på grund af de anatomiske karakteristika. Facetledartrose kan være en årsag til cervikal myelopati, men der er kun rapporteret om få tilfælde. Forfatterne rapporterer et yderst sjældent tilfælde af C7/T1 myelopati forårsaget af facetledartrose. En 58-årig mand præsenterede sig med klodsethed i hånd og gang. De radiologiske undersøgelser afslørede alvorlig C7/T1-facetledartrose med knoglesporer, der strakte sig ind i rygmarvskanalen, hvilket komprimerede rygmarven lateralt. T1’s torntappe viste nonunion af en “ler-shoveler’s”-fraktur, hvilket tydede på, at hans cervico-thoracale rygsøjle ofte var blevet bevæget, og at der derfor var opstået alvorlig artrose i facetleddene. En højre hemilaminekektomi af C7 og C7/T1-facetektomi med spinal fusion på et enkelt niveau førte til fuldstændig neurologisk forbedring.
1. Introduktion
Cervikal myelopati skyldes kompression af rygmarven og kan forårsage motorisk og sensorisk dysfunktion i de øvre og nedre ekstremiteter samt blære dysfunktion . I 1988 startede Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku University School of Medicine, og dets tilknyttede hospitaler et registreringssystem af alle rygkirurgiske operationer i Miyagi præfekturet og det omkringliggende område, i det nordøstlige Japan . Mere end 38 000 patienter blev registreret i de sidste 20 år, og ca. 20 % af patienterne blev opereret på grund af cervikal myelopahty forårsaget af forskellige degenerative processer i rygsøjlen . Patogenesen for disse myelopati-patienter blev grundlæggende opdelt i 7 kategorier: udviklingsstenose, dynamisk stenose, diskusprolaps, segmentel forbening af det posteriore longitudinale ligament (OPLL), kontinuerlig OPLL, posteriore sporer, der udspringer fra hvirvellegemerne og de uncinate processer, og forkalkning af ligamentum flavum (CLF) . Desuden var der sjældne patienter med mindre patogener som anterolisthesis og degenerativ skoliose .
Det mest almindelige symptomatiske diskniveau for cervikal myelopati forårsaget af degenerative processer i rygsøjlen er C5/6 og C4/5, efterfulgt af C3/4 . Lejlighedsvis kan vi se patienter, hvis rygmarv ved C7/T1 er komprimeret af OPLL spredt over fra hals- og brysthvirvelsøjlen . Myelopati på et enkelt niveau C7/T1 er dog sjældent. Kun få rapporter har beskrevet denne myelopati som forårsaget af forbening af ligamentum flavum (OLF) og degenerativ anterolisthesis .
Facetledartrose eller arthrotisk hypertrofi af facetleddene kan også være en årsag til cervikal myelopati ; det er dog sjældent. Epstein et al. rapporterede 5 tilfælde ved C3/4 og C4/5, og Benitah et al. rapporterede også et tilfælde ved C1/2. Så vidt vi ved, er der ikke rapporteret om myelopati forårsaget af facetledsartrose i den cervico-thorakale rygsøjle. Her rapporterer vi det første tilfælde af denne myelopati ved C7/T1, som blev behandlet med succes ved kirurgisk dekompression.
Patienten blev informeret om, at hans data ville blive indsendt til offentliggørelse og gav samtykke.
2. Case Report
En 58-årig mandlig tømrer bemærkede først smerter i ulnarsiden af begge arme i oktober, 2006. Han havde ingen anamnese med traumer i den cervikale og øvre thorakale region. Siden februar 2007 følte han klodsethed i begge hænder, og hans gangart var forstyrret, så han kom til vores klinik i maj 30.
2.1. Neurologisk undersøgelse
Hans gang var let spastisk, og han havde pollakiuri. Den neurologiske undersøgelse afslørede muskelsvaghed grad G i de bilaterale håndledsbøjere, fingerextensorer og iliopsoasmuskler og grad F i de bilaterale fingerabduktorer. Triceps senerefleksen var nedsat, mens knæ- og ankelrykningerne var accelereret bilateralt. Der blev påvist sensoriske forstyrrelser på ulnarsiden af begge arme, på C8-dermatomet og på og under L1-dermatomet. Vi stillede diagnosen cervikal myelopati på C6/7 spinalniveau eller måske på C7/T1-niveau, selv om sidstnævnte ville være meget sjældent. Den japanske ortopædiske forenings (JOA) score for cervikal myelopati var 8 ud af 17 .
2,2. Radiologiske fund
Plaine laterale røntgenbilleder viste ingen spinalkanalstenose i halshvirvelsøjlen. Et sagittalt rekonstrueret computertomogram (CT) viste nonunion af T1’s spinalprocesfraktur og en let anterolisthesis af C7 (Figur 1). I de sagittale planer af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) viste rygmarven ved C7/T1 en hævelse med et område med lidt højere signalintensitet på de T2-vægtede billeder i det mediane skive, selv om der ikke blev påvist komprimerende faktorer. På den anden side var rygmarven på dette niveau komprimeret fra bagtil i de paramediane skiver. De aksiale planer af MRI viste en trekantet deformitet af rygmarven og uregelmæssigheder i overfladen af facetleddene (figur 2). Et postero-anterior myelogram viste fuldstændig blokering af kontrastmidlet ved C7/T1 (Figur 3). Computertomografisk myelografi viste tydeligt en rygmarvsdeformitet i antero-posterior retning og alvorlig artrose med knoglesporedannelse fra de bilaterale C7/T1-facetled, der voksede ind i rygmarvskanalen, som var højre sidedominant (Figur 4). Facetleddene i de andre rygmarvsniveauer viste ikke så alvorlige arthrotiske forandringer som set i C7/T1.
Et sagittalt rekonstrueret computertomografi (CT). Der påvises nonunion af T1-spinusprocessusfraktur (pilespidser) og let anterolisthesis af C7/T1.
(a) Median snit. Rygmarven ved C7 viser hævelse med et område med lidt højere signalintensitet. Der er ikke påvist nogen tydelig kompressiv læsion
(b) Paramedian snit. Rygmarven er komprimeret fra bagtil af en læsion med lav signalintensitet (pilespidser)
(c) Axialplan. Rygmarven viser trekantet deformitet, og facetleddene viser uregelmæssigheder i overfladen (pile) med ledvæske i det højre led (pilespids)
(a) Median snit. Rygmarven ved C7 viser hævelse med et område med lidt højere signalintensitet. Der er ikke påvist nogen tydelig kompressiv læsion
(b) Paramedian snit. Rygmarven er komprimeret fra bagtil af en læsion med lav signalintensitet (pilespidser)
(c) Axialplan. Rygmarven viser trekantet deformitet, og facetleddene viser uregelmæssigheder i overfladen (pile) med ledvæske i det højre led (pilespids)
MRI på T2-vægtet billede.
Postero-anterior view of myelogram. Kontrastmidlet stopper helt ved C7/T1 diskusniveau.
Computertomografisk myelografi på C7/T1-niveau. Rygmarven er komprimeret fra begge sider og viser atrofi. Det højre C7/T1-facetled viser svær arthrose (pil) med knoglesporer, der strækker sig ind i rygmarvskanalen (pilespids).
2.3. Operation
Ud fra de neurologiske og radiologiske fund diagnosticerede vi, at patienten havde en cervikal myelopati ved C7/T1, som hovedsageligt var forårsaget af facetledsartrose. Den 7. august blev hans rygmarv dekomprimeret gennem en hemilaminektomi af C7 og C7/T1-facetektomi i højre side. Derefter blev der foretaget interlaminær ledningsføring som beskrevet af Rogers W.A. og venstre facetledsfusion med iliac knogletransplantat for at opnå spinal stabilitet af C7/T1 .
2.4. Patologiske fund
Den histologiske undersøgelse viste, at det resecerede område bestod af brusk, knogle og synovium. Der blev ikke påvist nogen inflammation. Disse fund var i overensstemmelse med fortolkningen, at der var tale om et arthropatiseret facetled i prøven.
2.5. Postoperativt forløb
Fire måneder efter operationen viste patienten en fremragende neurologisk forbedring uden motoriske, sensoriske og blærefunktionsforstyrrelser. Hans JOA-score forbedredes til 17 ud af 17 og blev fastholdt ved 1-års opfølgning. Facetfusionen blev afsluttet 1 år postoperativt, og der blev ikke påvist nogen instabilitet i C7/T1, hvilket blev bekræftet ved dynamiske flexion-extensionsrøntgenbilleder (Figur 5).
(a) A-P view
(b) Lateral view
(a) A-P view
(b) Lateral view
Radiografier et år postoperativt.
3. Diskussion
C7/T1 har flere anatomiske karakteristika, der adskiller sig fra andre niveauer i halshvirvelsøjlen. Bortset fra C1/2 viser C7/T1 det mindste bevægelsesområde i alle retninger: fleksion/ekstension er 9°, bøjning i den ene side 4° og rotation 2°, hvilket fører til mindre spondylotiske ændringer i den intervertebrale diskus og facetleddene på dette rygmarvsniveau . C7/T1 har en lav hyppighed af posterolisthesis, posterior sporedannelse og intervertebral diskusherniation. I modsætning til de intervertebrale rum i de andre cervikale niveauer mangler C7/T1 Luschka-led. Dermed er der større sandsynlighed for, at C7/T1-båndskiverne hernierer lateralt, hvilket kan forårsage radikulopati snarere end myelopati . Desuden har rygmarven et mindre område under intumenscentia cervicalis ved C4/5 til C5/6 . Der er ikke blevet rapporteret om procentdelen af C7/T1 myelopatitilfælde blandt alle cervikale myelopatier, men det forventes at være meget sjældent.
Som nævnt ovenfor er der et lille bevægelsesområde ved C7/T1 og dermed mindre spondylotiske forandringer. I det foreliggende tilfælde havde C7/T1 imidlertid svær artrose af facetleddene og let anterolisthesis. Desuden viste rygsøjleprocessen på T1 tegn på en fraktur nonuninon. En fraktur i rygsøjlen i den cervicothorakale rygsøjle er kendt som en “ler-shoveler’s” fraktur . Denne fraktur opstår som følge af trapezius, rhomboideus major og minor samt serratus posterior superior-musklerne . Patienten var tømrer, og disse muskler ville være blevet brugt hyppigt i hans daglige arbejde. Den cervicothorakale rygsøjle, hvorfra disse muskler stammer, blev også brugt igen og igen hver dag, hvilket kan have forårsaget den alvorlige spondylotiske forandring i C7/T1-facetleddene.
I cervikal myelopati er de fleste kompressive rygmarvsskader lokaliseret i den forreste og/eller bageste del af rygmarvskanalen: intervertebral diskusprolaps, OPLL og bageste knoglesporer af hvirvellegemerne i den forreste del og CLF i den bageste del. Kanalens størrelse er også meget vigtig og er repræsenteret ved en antero-posterior diameter, herunder posterolisthesis af hvirvellegemet . Derfor viser de sagittale planer af MRI normalt rygmarvskompression fra anterior og/eller posterior side. I det foreliggende tilfælde var rygmarven imidlertid kun komprimeret lateralt. MR-undersøgelsen i sagittalplanet var meget karakteristisk. Rygmarvsskævheden blev påvist ved C7/T1, og der blev ikke vist tegn på kompression af rygmarven i det mediane snit, hvilket kunne føre til en fejldiagnose af en intramedullær tumor. En omhyggelig undersøgelse af de paramediane skiver i sagittalplanet og aksialplanet var nødvendig for at stille en korrekt diagnose om, at rygmarven var komprimeret lateralt. CT viste tydeligt, at kompressionen var forårsaget af facetledsartrose med knoglesporer, der voksede transversalt ind i rygmarvskanalen.
Der blev overvejet flere kirurgiske muligheder: laminektomi og facetektomi i den ene side eller i begge sider med eller uden spinal fusion. Da hovedkompressionen skyldtes facetleddet arthrose, skulle mindst halvdelen af facetleddet reseceres på baggrund af CT-fundene. Facetektomi er imidlertid den mest afgørende faktor for at bestemme risikoen for den postoperative kyfose . For at forebygge denne mulige fremtidige deformitet bør der tilføjes spinal fusion. Hvis vi har dekomprimeret ved laminektomi og facetektomi på begge sider, bør vi tilføje mere end to niveauer af spinal fusion ved hjælp af instrumentering. En mindre invasiv operation ville være bedre for patienten. Derfor blev der kun foretaget rygmarvsdekompression gennem højre side, som havde mere alvorlig arthrose og større knoglesporer. Der blev kun udført et niveau af spinal fusion ved hjælp af interlaminære ledninger og knogletransplantation i det tilbageværende facetled. Denne operation resulterede i en fremragende neurologisk forbedring og også i en fuldstændig knoglefusion på C7/T1-ryggeniveau.