Abteilung für Notfallmedizin | Saint John

Sie können Ihren „HAT“ anlassen: An approach to scalp lacerations and review of the hair apposition technique

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Quick case!

Joe Cocker und Randy Newman hatten einen Streit darüber, wer die beste Version von „You can leave your hat on“ aufgenommen hat. Randy hat gewonnen (vor allem, weil er noch lebt), aber leider hat er sich dabei eine böse Kopfverletzung zugezogen. Sie stellen fest, dass er kein CT braucht, aber er hat eine 7 cm lange Platzwunde über der Kopfhaut. Was sollten Sie als nächstes tun?

Wiederholung der Kopfhautanatomie:

Die Kopfhaut ist in 5 Schichten unterteilt, die man sich mit der Eselsbrücke SCALP merken kann:

• Haut
  

  Ref 1

• Dichtes Bindegewebe
• Aponeurose
• Loses Bindegewebe
• Periost

Erinnern Sie sich, dass die dichte Bindegewebsschicht reichlich vaskularisiert ist. Die enge Adhäsion dieser Gefäße an das Bindegewebe hemmt eine wirksame Vasokonstriktion, daher die starken Blutungen, die man oft bei Kopfhautwunden sieht.

Die lockere Bindegewebsschicht = die GEFAHRENZONE bei Risswunden. In dieser Schicht befinden sich die emissären Venen, die mit den intrakraniellen Venensinus verbunden sind. Folglich besteht bei Risswunden, die diese Schicht erreichen, ein hohes Risiko, dass sich eine Infektion auf die Hirnhäute ausbreitet

Untersuchung der Risswunde:

Ref 2

Vor der Wahl der am besten geeigneten Verschlusstechnik sollte die Wunde gereinigt und von Ablagerungen befreit und die Tiefe der Wunde bestimmt werden.

• Oberflächliche Wunden: klaffen im Allgemeinen nicht und sind nicht über die Aponeurose hinausgewachsen. Die Adhäsion an der Aponeurose sollte verhindern, dass sich die Wundränder trennen.
• Tiefe Wunden: klaffen aufgrund der Rissbildung der Aponeurose in der Koronalebene weit auseinander. Die sekundäre Spannung der Musculi occipitofrontalis zieht die Wunde in entgegengesetzte Richtungen auf.

Ref 2

(A) Risswunde an der Kopfhaut, die sich durch die Aponeurose erstreckt
(B) CT zeigt eine assoziierte Schädelfraktur

Auswahl der Verschlusstechnik:

A. Die HAT-Technik: Hair Apposition Technique

Was es ist: Eine schnelle und einfache Technik für den Verschluss oberflächlicher Risswunden, bei der der Arzt die Haare auf beiden Seiten der Risswunde zusammenzwirbelt und den Zwirn mit einem Tropfen Klebstoff für den Primärverschluss versiegelt. Verschiedene Vorteile, wie unten beschrieben, einschließlich der Tatsache, dass keine weitere Naht oder Klammerentfernung erforderlich ist.

Wann ist es zu verwenden: Erwägen Sie den Einsatz von HAT bei linearen, oberflächlichen Risswunden <10 cm, bei denen eine angemessene Hämostase erreicht wurde (vorausgesetzt, der Patient hat Haare!).

Die Evidenz für HAT: Eine RCT aus Singapur, bei der die Naht (n=93) mit HAT (n=96) bei Kopfhautrissen <10 cm verglichen wurde, ergab, dass HAT ebenso akzeptabel, wenn nicht sogar besser als die Naht ist. Die Patienten waren zufriedener (100 % vs. 75 %), hatten weniger Narben (6,3 % vs. 20,4 %), weniger Komplikationen (7,3 % vs. 21,5 %), geringere Schmerzwerte (2 vs. 4), kürzere Behandlungszeiten (5 vs. 15 Minuten) und weniger Wundzerfall (0 % vs. 4,3 %) (Ref. 4)

Eine Folgestudie derselben Gruppe zur Bewertung der Kosteneffizienz von HAT im Vergleich zum Nähen ergab eine Kostenersparnis von 28,50 USD (95 % CI 16,30 bis 43 $.40) zugunsten von HAT, wenn man Material, Personalzeit, notwendige Entfernungstermine und die Behandlung von Komplikationen berücksichtigt (Ref. 5)

Eine retrospektive Beobachtungsstudie, in der HAT (n=37) mit Nähen (n=48) und Klammern (n=49) verglichen wurde, kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass HAT sowohl dem Nähen als auch dem Klammern aufgrund der höheren Patientenzufriedenheit nach 7 und 15 Tagen überlegen war, geringere Schmerzen, geringere kosmetische Probleme und Komplikationsraten (Ref 6)

Wie wird HAT durchgeführt (siehe Diagramm):

1. Wählen Sie 4-5 Haarsträhnen in einem Bündel auf jeder Seite der Risswunde
2. Kreuzen Sie die Strähnen
3. Machen Sie eine einzelne Drehung, um die Wundränder anzunähern
4. Sichern Sie sie mit einem einzigen Tropfen Kleber
5. Beraten Sie den Patienten, dass sich der Kleber schließlich von selbst ablöst und keine formale Entfernung erforderlich ist.

Vorsichtsmaßnahmen bei HAT: Vermeiden Sie es, Kleber in die Wunde zu bekommen, da dies zu einer breiten Narbe mit einer kahlen Stelle führen kann (Ref 3)

B. Wundklammern

Wenn die HAT-Technik nicht in Frage kommt (kein Kleber, kahle Stelle usw.) und die Wunde oberflächlich ist (oberhalb der Aponeurose), werden Klammern dem Nähen vorgezogen (Ref 3):

• Schneller Verschluss der Wundränder
• Nicht-zirkumferentieller Wundverschluss vermeidet potentielle Strangulation
• Keine Kreuzschraffuren
• Weniger teuer

C. Wundnähte

Nähte sind für tiefe, klaffende Wunden oder solche, die eine sofortige Blutstillung erfordern, geeignet.

Nähte sind bei Risswunden durch die Aponeurose erforderlich, um die Ausbreitung von Infektionen, die Bildung von Hämatomen und eine verstärkte Narbenbildung zu verhindern. Darüber hinaus kann eine unzureichende Reparatur der Aponeurose zu einer asymmetrischen Kontraktion des Frontalis-Muskels führen (Ref. 3)

Abschließende Gedanken nach dem Eingriff:

• Weiße Petroleumsalbe ist bei der postoperativen Pflege ebenso wirksam wie antibiotische Salbe (Ref. 7). Wenn Sie das nächste Mal erwägen, Bacitracin (oder Polysporin) zu verteilen, denken Sie daran, dass es von der American Contact Dermatitis Society zum „Kontaktallergen des Jahres 2003“ erklärt wurde. Bacitracin gehört zu den zehn wichtigsten Allergenen in den USA, die allergische Kontaktdermatitis verursachen (Ref. 8).
• Wenn die Wunde bereits 12 Stunden nach der Reparatur befeuchtet wird, erhöht sich das Infektionsrisiko nicht (Ref. 7). Bei HAT sollte eine Verzögerung der Befeuchtung in Erwägung gezogen werden.

Unterm Strich:

• Bei oberflächlichen Risswunden, <10 cm mit adäquater hämostatischer Kontrolle, ist die Haarappositionstechnik eine schnelle, kosteneffiziente Methode des Wundverschlusses mit hoher Patientenzufriedenheit, weniger Schmerzen und geringeren Komplikationen im Vergleich zum Nähen und Klammern.
• Wunden, die durch die Aponeurose verlaufen, müssen genäht werden, um die Komplikationsrate zu verringern.
• Die Verwendung von Vaseline ist antibiotikahaltigen Salben wie Polysporin vorzuziehen.

Video

1 Hunt, W. „The Scalp.“ Teachmeanatomy.info. Last updated Oct 24, 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Accessed Nov 28, 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. „Assessment and management of scalp lacerations.“ Uptodate. Updated Feb 23, 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. „Eine randomisierte kontrollierte Studie, die die Haarappositionstechnik mit Gewebekleber mit dem Standardnähen bei Kopfhautverletzungen vergleicht (HAT-Studie).“ Annals of Emergency Medicine. July 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. „Kosteneffektivität der Haarappositionstechnik im Vergleich zum Standardnähen bei Kopfhautverletzungen.“ Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. „A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.“ World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. „Essentials of skin laceration repair.“ American Family Physician.

8 Fraser, J. „Allergy to bacitracin.“ Dermnet NZ. September 2015. Accessed on Nov 28, 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/