Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Signifikanz: Bethesda-Klassifikation und Assoziation mit dem Humanen Papillomavirus

Abstract

Einleitung. Analyse von Patientinnen mit atypischen Plattenepithelzellen unbestimmter Signifikanz (ASCUS) anhand einer zytologischen Untersuchung und des Vorhandenseins von mikrobiologischen Erregern unter Berücksichtigung der Kolposkopie und der halbjährlichen Nachuntersuchung. Methoden. 103 Frauen mit ASCUS wurden untersucht und neu klassifiziert: normal/entzündlich, ASCUS, niedriggradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion (LSIL) oder hochgradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion (HSIL). Wurde ASCUS bestätigt, erfolgte eine Unterteilung in reaktiven oder neoplastischen ASCUS, ASC-US oder ASC-H; und Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Die Patientinnen wurden kolposkopisch untersucht und auf Candida sp., bakterielle Vaginose, Trichomonas vaginalis und humane Papillomaviren (HPV) getestet. Ergebnisse. Bei der Überprüfung wurde bei 70/103 (67,9%) ASCUS diagnostiziert, davon 38 (54,2%) reaktiver ASCUS und 32 (45,71%) neoplastischer ASCUS; 62 (88,5%) ASC-US und 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Regione Protokoll), jeweils 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%) und 1 (1,4%). Eine höhere Anzahl von Fällen von zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) II/III in den Biopsien von Patientinnen mit ASC-H im Vergleich zu ASC-US (). Der Hochrisiko-HPV-Test und das Vorhandensein von CIN II/III sind bei ASC-H häufiger als bei ASC-US (). Schlussfolgerungen. ASC-H ist mit einer klinisch signifikanten Erkrankung verbunden. Ein HPV-positiver Hochrisikostatus bei der Triage zur Kolposkopie von Patientinnen mit ASC-US ist mit einer erhöhten CIN assoziiert.

1. Einleitung

Seit der Einführung des Pap-Abstrichs durch Papanicolaou (1943) wurde eine Vielzahl von Begriffen zur Beschreibung der zytologischen Begleitdiagnosen verwendet. Die 1988 vorgeschlagene (1991 überarbeitete) Bethesda-Klassifikation spiegelt das biologische Verhalten von intraepithelialen Plattenepithel-Läsionen (SILS) der Zervix wider. Dieses Klassifikationsschema unterteilt abnorme Plattenepithelzellen in vier Gruppen: (1) atypische Plattenepithelzellen von untergeordneter Bedeutung (ASCUS); (2) niedriggradige Plattenepithelläsionen (LSILS), die leichte Dysplasie/zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) I sowie Zellveränderungen in Verbindung mit dem humanen Papillomavirus (HPV) umfassen; (3) hochgradige squamöse intraepitheliale Läsionen (HSIL), einschließlich mäßiger Dysplasie/CIN II, schwerer Dysplasie und Karzinom in situ/CIN III; (4) Plattenepithelkarzinom.

Die ASCUS-Diagnose hat zu Verwirrung und Kontroversen in Bezug auf ihre Bedeutung und angemessene Anwendung geführt. Mehr als 2 Millionen Frauen in den Vereinigten Staaten erhalten jedes Jahr eine ASCUS-Diagnose in der zervikalen-vaginalen Zytologie. Die ideale klinische Verfolgung dieser Frauen ist sehr umstritten, und es bestehen weiterhin Zweifel daran, welche Kontroll- und Behandlungsstrategien am besten geeignet sind.

Vergleiche zwischen verschiedenen Labors haben gezeigt, dass die diagnostische Häufigkeit von ASCUS zwischen 1,6 % und 9 % schwankt. Gerber et al. entdeckten ASCUS bei 5% (1.387) von insgesamt 29.827 Patienten in ihrer Studie. Lee et al. berichteten über 1.035 ASCUS-Diagnosen bei 49.882 durchgeführten onkologischen Zytologien, was einer Häufigkeit von 2 % entspricht. Einigen Autoren zufolge sollte die Häufigkeit von ASCUS das 2- bis 3-fache der Häufigkeit von LSIL nicht überschreiten.

Guerrini et al. haben versucht, die ASCUS-Diagnose besser zu definieren, indem sie die vom Screening-Protokoll der Regione Emilia Romagna (1997) empfohlenen morphologischen Kriterien verwendeten. Diese Unterteilung verbesserte die Behandlungsabläufe, da Fälle von ASCUS auf den Stufen 1 bis 3 mit aussagekräftigeren kolposkopischen Befunden korrespondierten, die mit dem Vorhandensein von CIN in Biopsien in Zusammenhang stehen .

Die neue Bethesda-Reklassifikation aus dem Jahr 2001 enthielt eine wesentliche Änderung in Bezug auf ASCUS. Die Kategorie wurde in zwei Kategorien eingeteilt: ASC-US (atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Bedeutung), was die Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen reaktiven Veränderungen und HSIL widerspiegelt, und ASC-H (atypische Plattenepithelzellen, können eine hochgradige Läsion nicht ausschließen), was eine Differenzialdiagnose zwischen unreifen reaktiven Metaplasien und HSIL widerspiegelt. Morin et al. wiesen bei 22,2 % der Biopsien von 360 Frauen mit ASCUS eine CIN nach, wobei 16,1 % eine CIN I und 5,3 % eine CIN II/III aufwiesen.

Die HPV-Forschung hat begonnen, einen Teil der Bewertung von Patientinnen mit ASCUS und anderen zytologischen Veränderungen zu bestimmen. Die Hinzunahme eines biomolekularen HPV-Tests erhöht die Sensitivität des Nachweises von CIN bei Frauen mit ASCUS im Vergleich zur wiederholten Zytologie . Andererseits kann ein negativer Test auf HPV bei Frauen mit ASCUS die Anzahl der erforderlichen Kolposkopien und unnötigen Biopsien verringern. Die HART-Studie (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), ein HPV-Test mit Reflexergebnissen, erwies sich als hochsensibel für die Diagnose von subjacent CIN bei Frauen zwischen 30 und 60 Jahren, verglichen mit einer Wiederholung der Zytologie .

Die korrekte Interpretation der Intensität der morphologischen Veränderungen des ASCUS im Hinblick auf die Prognose der Patientin, die Bedeutung der Befunde und den angemessenen klinischen Verlauf müssen noch geklärt werden. Daher waren die Ziele dieser Studie (1) die Bewertung der Variation in der ASCUS-Diagnose bei routinemäßigen Papanicolaou-Untersuchungen und anderen morphologischen Klassifizierungen von ASCUS, (2) die Analyse der mikrobiologischen Erreger, die eine Entzündung verursachen, und (3) die Bewertung des Einsatzes von HPV-Tests bei der Triage von Patienten mit ASCUS auf der Grundlage der Kolposkopie.

2. Materialien und Methoden

2.1. Studiendesign

Eine prospektive Studie wurde zwischen Januar 2003 und Dezember 2007 in der ambulanten Klinik der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Bundesuniversität des Triângulo Mineiro durchgeführt. Im ersten Teil der Studie wurden Frauen mit einer ASCUS-Diagnose im Rahmen einer Routineuntersuchung von vier medizinischen Zytopathologen zervikal-vaginal zytologisch untersucht. Die zytologischen Befunde wurden für die Triage herangezogen, und die Reihenfolge der Aufnahme der Patientinnen entsprach der Serienfolge der Pap-Abstrichregistrierungen des zytopathologischen Dienstes der Einrichtung.

Patientinnen mit der Diagnose ASCUS, die zur Kolposkopie gebracht wurden, wurden über die Studie und deren Zweck informiert. Diejenigen, die sich bereit erklärten, an der Studie teilzunehmen, unterzeichneten eine von der Ethikkommission der Bundesuniversität des Triângulo Mineiro genehmigte Einverständniserklärung. Die Frauen wurden in die Studie aufgenommen, wenn sie die Einschlusskriterien erfüllten: eine zytologische Diagnose von ASCUS; nicht schwanger; keine Blutung während der Untersuchung; keine Verwendung von oralen Antibiotika, Fungiziden oder Vaginalcremes in den letzten 30 Tagen; sexuelle Abstinenz für mindestens zwei Tage; keine Vorgeschichte von SIL oder zervikalen Verfahren.

2.2. Methoden

2.2.1. Klinische Methoden

Informationen über das Alter, die Gewohnheiten und den Lebensstil (Parität, Anzahl der Partner, Alter der Sexarche, Alter der ersten Schwangerschaft und Raucherstatus), die verwendeten Verhütungsmethoden und die Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten wurden zu Beginn erhoben.

2.2.2. Mikrobiologische und biochemische Methoden

Nach Angabe der oben genannten Daten unterzogen sich die Patientinnen einer gynäkologischen Untersuchung, einer Kolposkopie und der Entnahme von zervikal-vaginalem Material für die Untersuchung von mikrobiologischen Erregern und HPV mit der Hybrid-Capture-Technik. Zur Entnahme der Proben wurden verschiedene Verfahren angewandt, die im Folgenden beschrieben werden. Für die Suche nach Trichomonas vaginalis wurde mit einem Tupfer Material von der Basis der vaginalen Fornix entnommen und das Sekret auf einen Glasträger gegeben. Nach Zugabe von Tropfen Kochsalzlösung und Auflegen eines Deckglases auf die Probe wurde mit dem Lichtmikroskop nach beweglichen und gegeißelten Mikroorganismen gesucht (Frischuntersuchung). Für die Suche nach Candida sp. wurde Vaginalmaterial mit einem Tupfer entnommen und in einer Petrischale mit Sabouraud-Agar-Nährboden ausgesät, wo das Wachstum des Pilzes überprüft wurde. Für die Suche nach einer bakteriellen Vaginose wurden die von Amsel et al. vorgeschlagenen, weithin anerkannten klinischen Kriterien herangezogen: (1) homogenes Vaginalsekret, das an den Vaginalwänden haftet, (2) vaginaler pH-Wert über 4,5, (3) Vorhandensein eines charakteristischen Geruchs nach Zugabe einer 10%igen Kaliumhydroxidlösung zum Vaginalsekret und (4) Vorhandensein von „Clue Cells“ im gramgefärbten Abstrich. Das Vorhandensein von 3 der 4 oben genannten Kriterien wurde als ausreichend für die Erstellung einer Diagnose angesehen. Zur Messung des pH-Wertes wurde Vaginalmaterial mit einem Tupfer entnommen und in ein steriles Reagenzglas mit 1 ml destilliertem, entionisiertem Wasser gegeben. Das Material wurde am Ende der Konsultation ins Labor gebracht, und der vaginale pH-Wert wurde mit einem dafür vorgesehenen digitalen pH-Meter der Marke Sentron gemessen, das eine pH-Skala von 0 bis 14 verwendet. Für diese Bestimmung wurde der Inhalt des Reagenzglases verwendet. Nach der Homogenisierung in einem Vortex für etwa 10 Sekunden wurde der Tupfer entnommen und in den Kolben des pH-Messgeräts eingeführt, an dessen Ende sich eine Elektrode befindet. Die Quantifizierung des pH-Wertes erfolgte digital an Ort und Stelle. Diese Prozedur fand nicht länger als 1 Stunde nach der Entnahme jeder Probe statt. Für die Suche nach humanen HPV wurde zunächst endozervikales und ektozervikales Material mit einer speziellen Bürste, die Bestandteil des Digene Hybrid Capture Kits ist, entnommen und in einem eigenen Röhrchen mit Material zur Konservierung aufbewahrt und anschließend bei einer Temperatur von -20 °C eingefroren. Am Ende des Sammelzeitraums wurden die Röhrchen aufgetaut und nach den Hybrid Capture Techniken analysiert.

Hybrid Capture
Für die Chemilumineszenz wurde das Hybrid Capture II System der Marke DML 2000 mit Signalverstärkung verwendet. Die nachstehend beschriebenen Informationen und Methoden stammen aus der Bedienungsanleitung des Produktherstellers (Digene of Brazil) und stimmen mit den zuvor beschriebenen Techniken überein.
Das zum Nachweis von HPV verwendete Kit enthielt 18 Virustypen, die in zwei Sondenpools unterteilt waren. Die Sonden für Viren mit niedrigem Risiko umfassten die Typen 6, 11, 42, 43 und 44, die etwa 70 % dieser Virengruppe ausmachen. Was die Viren mit hohem Risiko betrifft, so verfügte das System über Sonden für die Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68, was etwa 99 % dieser Virengruppe entspricht. Nach Angaben des Herstellers liegt die Empfindlichkeit der Mikroplattierung für HPV bei 1 pg/ml, was 0,1 Kopien des Virus entspricht.

Kolposkopische Untersuchung
Nach der Entnahme des Materials wurden die Patientinnen einer Videokolposkopie mit Bildaufnahme unterzogen. Zur Beschreibung der Befunde wurde das 2002 vorgeschlagene Barcelona-Klassifikationsschema verwendet. Kurz gesagt wurden die Proben in zwei Klassen eingeteilt: normale kolposkopische Befunde (ursprüngliches Plattenepithel, säulenförmiges Epithel und normale Transformationszone) und anomale kolposkopische Befunde (acetoweißes Epithel, Flecken, Mosaik, Leukoplasie, jodnegative Zone und atypische Gefäße), wobei die letztere Kategorie je nach Intensität der beobachteten Veränderungen in geringfügige oder größere Veränderungen unterteilt wurde. Für die Kolposkopie wurden folgende Reagenzien verwendet: wässrige Lösung von 3%iger Eisessig, Lugolsche Lösung und Natriumbisulfit. Wenn Veränderungen festgestellt wurden, wurde bei den Patientinnen anschließend eine gezielte Biopsie mit einer Gaylor-Medina-Zange durchgeführt.

Zytologische Auswertung und Histopathologie
In einem zweiten Schritt wurden die Abstriche von Patientinnen, bei denen die Zytopathologen bei der Routineuntersuchung zunächst ASCUS diagnostiziert hatten, von denselben Zytopathologen in Zusammenarbeit mit dem Autor dieser Studie überprüft und als normale/entzündliche Zytologie, ASCUS, LSIL oder HSIL neu klassifiziert. Wenn die Diagnose ASCUS bei der Überprüfung bestätigt wurde, wurde der Fall entweder als wahrscheinlich reaktiv oder wahrscheinlich neoplastisch (Bethesda 1988-1991) und, ebenfalls gemäß den Bethesda-Normen von 2001, als ASC-US oder ASC-H klassifiziert. Die ASCUS-Fälle wurden anhand ihrer morphologischen Veränderungen gemäß den Empfehlungen des Screening-Protokolls der Region Emilia Romagna in die folgenden Gruppen eingeteilt: atypische Plattenepithelzellen mit Zytoplasma vom reifen intermediären Typ (ASCUS 1), metaplastische atypische Plattenepithelzellen (ASCUS 2), atypische Plattenepithelzellen mit Parakeratose (ASCUS 3), reaktive atypische Zellen (ASCUS 4) und atypische Plattenepithelzellen mit Atrophie (ASCUS 5).
Der zytologische Abstrich wurde mit der Papanicolaou-Technik gefärbt und nach den morphologischen Kriterien Amphophilie, perinukleärer Halo, Dyskeratose, nukleäre Kriterien (Zweikernbildung, Mehrkernbildung), Vergrößerung des Kern/Zytoplasma-Verhältnisses, Anisokaryose, Hyperchromasie, nukleäre Atypien und Karyorrhexis bewertet. Die Biopsien wurden ebenfalls von demselben Pathologen in Zusammenarbeit mit dem Autor dieser Studie überprüft und neu klassifiziert. Die Patientinnen wurden nach 6 Monaten erneut zytologisch und kolposkopisch untersucht. Die Ergebnisse wurden analysiert, indem zytologische und kolposkopische Kriterien, das Vorhandensein von mikrobiologischen Erregern, die eine Infektion verursachen, und von HPV bei Patientinnen mit ASCUS von wahrscheinlich reaktivem Charakter und ASCUS von wahrscheinlich dysplastischem Charakter, ASC-US und ASC-H verglichen wurden.

2.2.3. Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde das Programm GraphPad InStat, Version 3.0, verwendet. Die Ergebnisse wurden mit dem exakten Test von Fisher mit einem Signifikanzniveau von weniger als 5 % verglichen.

3. Ergebnisse

Zwischen dem 1. Januar 2003 und dem 31. Dezember 2007 wurden 46.362 Pap-Abstriche vom zytopathologischen Dienst der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe durchgeführt. Davon hatten 41.349 (89,18%) eine negative Zytologie für onkologische Veränderungen, 2.309 (4,98%) hatten eine Diagnose von ASCUS, 265 (0,57%) hatten eine Diagnose von AGUS (atypische Drüsenveränderungen von untergeordneter Bedeutung), 1.760 (3,79%) hatten eine Diagnose von LSIL, 551 (1,18%) von CIN II/III und 128 (0,27%) von invasivem Zervixkarzinom. Das Screening ist opportunistisch und deckt einige Gebiete von Uberaba (Minas Gerais, Brasilien) und einige benachbarte Städte ab. Die untersuchte Bevölkerung hat einen niedrigen sozioökonomischen Status.

Insgesamt wurden 103 Frauen mit einer Erstdiagnose von ASCUS nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und untersucht. Ihr Durchschnittsalter betrug 35,76 Jahre (Spanne 18-50 Jahre). Von den 103 Teilnehmerinnen waren 32 (31 %) Raucherinnen. Was die Verwendung von Verhütungsmitteln betrifft, so hatten 40 (38,83 %) eine Tubenligatur erhalten, 30 (29,12 %) verwendeten hormonelle Methoden, 3 (2,91 %) benutzten nur Kondome, 1 (0,97 %) ein Intrauterinpessar, und 29 (28,15 %) verwendeten keine Form von Verhütungsmitteln. Die durchschnittliche Anzahl der Sexualpartner der Frauen betrug 2,15 (Spanne 1-10). Das Durchschnittsalter der ersten sexuellen Beziehung lag bei 17,62 Jahren (Spanne 12-27 Jahre) und das Durchschnittsalter der ersten Schwangerschaft bei 19,67 Jahren (Spanne 12-31 Jahre). Sechzehn Frauen (15,53 %) waren nulliparous, 60 (58,25 %) hatten zwischen einem und drei Kindern, und 27 (26,21 %) hatten mehr als drei Kinder.

Die Objektträger aller 103 dieser anfänglichen ASCUS-Fälle wurden von demselben Untersucher in Zusammenarbeit mit dem Autor dieser Studie begutachtet, wobei eine Vielzahl von Veränderungen gemäß dem Protokoll bewertet wurde. Von den 103 Fällen wurden 70 (67,96 %) bei der zweiten Untersuchung als ASCUS bestätigt; 30 (29,12 %) wurden als normale/entzündliche Abstriche, 2 (1,94 %) als LSIL und 1 (0,97 %) als HSIL reklassifiziert. Von den 70 Fällen von ASCUS wurden 38 (54,28 %) als ASCUS mit wahrscheinlich reaktivem Charakter und 32 (45,71 %) als ASCUS mit wahrscheinlich neoplastischem Charakter reklassifiziert (Bethesda, 1991); 62 (88,57 %) wurden als ASC-US und 8 (11,41 %) als ASC-H reklassifiziert (Bethesda, 2001). Patientinnen, bei denen bei der Überprüfung die Diagnose SIL gestellt wurde, wurden von der Berichterstattung über die Ergebnisse ausgeschlossen.

Die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen auf Candida sp., bakterielle Vaginose und T. vaginalis von 100 der in dieser Studie neu untersuchten Patientinnen sind in Tabelle 1 dargestellt. Beim Vergleich des Vorhandenseins von Infektionen (bakterielle Vaginose, Candida sp. und T. vaginalis) zwischen der Gruppe mit wahrscheinlichem reaktivem ASCUS und wahrscheinlichem neoplastischem ASCUS wurde kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt. Ein statistisch signifikanter Unterschied wurde jedoch in Bezug auf das Vorhandensein von Infektionen zwischen den Gruppen ASCU-US und ASC-H festgestellt.

Die kolposkopischen Befunde sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Kolposkopie wurde als unbefriedigend angesehen, wenn es nicht möglich war, die squamokolumnare Grenze zu sehen. Beim Vergleich des Vorhandenseins abnormaler kolposkopischer Befunde in der wahrscheinlich reaktiven und der wahrscheinlich neoplastischen Gruppe wurde ein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt, wobei mehr abnormale Befunde in der neoplastischen Gruppe beobachtet wurden. Wenn dieselben Gruppen verglichen wurden, aber nur die wichtigsten kolposkopischen Befunde ausgewertet wurden, blieb der Unterschied signifikant und war in der Gruppe mit wahrscheinlich neoplastischen Veränderungen größer. Die Analyse der kolposkopischen Befunde bei den Patientinnen, deren Zytologie nach der Bethesda-Klassifikation von 2001 untersucht wurde, ergab signifikant mehr abnorme kolposkopische Befunde in der ASC-H-Gruppe als in der ASC-US-Gruppe. Ein ähnlicher Vergleich für die wichtigsten kolposkopischen Befunde ergab ebenfalls eine signifikant höhere Inzidenz in der ASC-H-Gruppe im Vergleich zur ASC-US-Gruppe.

Unter den 70 Patienten mit ASCUS nach der zytologischen Überprüfung wurden 30 (42,8 %) einer Biopsie unterzogen. Fünf von ihnen (16,6 %) waren mit HPV infiziert, 9 (30 %) hatten CIN (3 CIN I, 3 CIN II und 3 CIN III), und 16 (53,3 %) hatten normale Biopsien. Eine HPV-Infektion lag bei 4 Patientinnen mit wahrscheinlich neoplastischem ASCUS und bei 1 Patientin mit wahrscheinlich reaktivem ASCUS vor; nach der Bethesda-Klassifikation von 2001 handelte es sich bei den 5 HPV-Fällen um Patientinnen mit ASC-US, bei denen eine Biopsie durchgeführt wurde. Drei Fälle von CIN I wurden in Biopsien von Patienten mit wahrscheinlich reaktivem ASCUS (Bethesda 1991) und ASC-US (Bethesda 2001) festgestellt. CIN II wurde bei einer Patientin mit reaktivem ASCUS und bei zwei Patientinnen mit wahrscheinlichem neoplastischem ASCUS festgestellt; in der Klassifikation von 2001 waren alle Fälle von CIN II in den Biopsien von Patientinnen mit ASC-H zu finden. Alle drei CIN-III-Diagnosen wurden bei Patientinnen in den Gruppen mit neoplastischem ASCUS und ASC-H gestellt. In der Gruppe der 30 Patientinnen mit normaler/entzündlicher Zytologie wurden bei 8 eine Biopsie durchgeführt, wobei in einem Fall CIN I und in einem Fall eine HPV-Infektion festgestellt wurde.

Die anatomisch-pathologischen Ergebnisse der Biopsien, die bei Patientinnen mit bei der kolposkopischen Untersuchung festgestellten Veränderungen durchgeführt wurden, sind in Tabelle 3 dargestellt. Beim Vergleich des Vorhandenseins von Veränderungen zwischen den Gruppen normal/entzündlich, wahrscheinlich reaktiver ASCUS und wahrscheinlich neoplastischer ASCUS wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt. Die bestätigten Fälle von ASCUS () wurden dann gemäß den Empfehlungen des Screening-Protokolls der Region Emilia Romagna wie folgt unterteilt: 15 Fälle von ASCUS 1 (21,4%), 19 Fälle von ASCUS 2 (27,1%), 19 Fälle von ASCUS 3 (27,1%), 16 Fälle von ASCUS 4 (22,8%) und 1 Fall von ASCUS 5 (1,42%). Die Ergebnisse der Biopsien zeigten 3 Fälle von CIN II/III bei Patienten mit ASCUS 1, 2 Fälle bei Patienten mit ASCUS 2 und 1 Fall bei Patienten mit ASCUS 4. Bei den Patientinnen mit ASCUS 3 und 5 gab es keine Fälle von CIN II/III. Bei der Analyse der Ergebnisse der kolposkopischen Befunde, die nach der Region Emilia Romagna klassifiziert wurden, gab es keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede.

Wenn die Ergebnisse der Biopsien mit den Zytologien nach Bethesda 2001 (Tabelle 4) verglichen wurden, fanden wir eine größere Häufigkeit von CIN II/III in der Gruppe der Patientinnen mit ASC-H im Vergleich zu der Gruppe mit normaler/entzündlicher Zytologie. Bei den Biopsien der Patientinnen mit ASC-H wurde eine größere Anzahl von CIN II/III-Fällen festgestellt als bei der Gruppe mit ASC-US. Beim Vergleich der CIN II/III-Befunde zwischen den morphologischen ASCUS-Gruppen fanden wir bei den Patientinnen mit ASC-H eine signifikant größere Häufigkeit als bei denen mit ASCUS 1 und denen mit wahrscheinlichem neoplastischem ASCUS. Die Verteilung der Fälle von CIN II/III (abwesend/vorhanden – , %) bei der Biopsie im Verhältnis zu den zytologischen Diagnosen von wahrscheinlich neoplastischem ASCUS, ASC-H und ASCUS 1 (Klassifikation der Region Emilia Romagna) ergab 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) bzw. 3/5 (37.5/62,5), Bethesda 1991, wahrscheinlich neoplastischer ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 und Bethesda 2001, ASC-H, im Vergleich zu ASCUS 1 und wahrscheinlich neoplastischem ASCUS (exakter Test von Fisher).

Beim Hybrid-Capture-Test wurde in den 100 Fällen mit der Erstdiagnose ASCUS das Vorhandensein von Hochrisiko-HPV-DNA bei 19 (27,1 %) Frauen mit erneut bestätigtem ASCUS und bei 8 (26,6 %) mit normaler Zytologie bei der Überprüfung festgestellt. Die Häufigkeit einer Hochrisiko-HPV-Infektion war in der ASC-H-Gruppe größer als in der ASC-US-Gruppe. Die Ergebnisse des DNA/Hochrisiko-HPV-Experiments (negativ/Hochrisiko-HPV – , %) unter Verwendung der Hybrid-Capture-Technik bei Patientinnen mit der Erstdiagnose ASCUS, deren Zytologie bei der Überprüfung als normal/entzündlich, ASC-US und ASC-H eingestuft wurde, zeigten 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6) bzw. 3/5 (37,5/62,5) normale, ASC-US- und ASC-H-Zytologien auf, wobei ASC-H gegenüber ASC-US für Hochrisiko-HPV (exakter Test von Fisher). Von den 6 Fällen mit hochgradiger CIN, die nach einer kolposkopisch gesteuerten Biopsie (von den 100 in der Studie ausgewerteten Fällen) auftraten, waren 5 (83,3 %) positiv für Hochrisiko-HPV durch die Hybrid Capture-Technik. Tabelle 5 zeigt die Korrelationen zwischen ASC-US, ASC-H und normalen/entzündlichen Biopsien und dem Vorhandensein von Hochrisiko-HPV und der Biopsie von hochgradigen Läsionen. Bei den Biopsien von Patientinnen, die positiv auf Hochrisiko-HPV getestet wurden, fanden wir in der ASC-H-Gruppe einen größeren Anteil an CIN II/III als in der ASC-US-Gruppe.

Von insgesamt 70 Patientinnen mit der Diagnose ASCUS wurden nach der Überprüfung 6 zur Behandlung an den onkologischen Dienst überwiesen, weil die Biopsien CIN II oder III aufwiesen. Von den 64 verbleibenden Fällen kamen 7 nicht zur Nachuntersuchung. Von den 57 Patientinnen, bei denen ASCUS diagnostiziert wurde, hatten 43 bei der halbjährlichen Nachuntersuchung eine normale/entzündliche Zytologie und eine normale Kolposkopie, 7 hatten ASC-US und eine normale Kolposkopie und 7 hatten LSIL (4 CIN I und 3 HPV; wobei alle Fälle von CIN I durch eine gezielte Biopsie nachgewiesen wurden). Davon wurden alle Fälle von CIN I und II bei der ersten Biopsie diagnostiziert. Von den 4 Fällen von CIN I stammten 3 aus der ursprünglichen Gruppe mit wahrscheinlichem neoplastischem ASCUS und 1 aus der Gruppe mit wahrscheinlich reaktivem ASCUS. Nach der Klassifikation von 2001 gehörten alle CIN I-Fälle zur ASC-US-Gruppe. Von den drei Patientinnen mit HPV stammte eine aus der ursprünglichen Gruppe mit wahrscheinlich neoplastischem ASCUS und zwei aus der wahrscheinlich reaktiven Gruppe; alle drei gehörten zur ASC-US-Gruppe.

Bei den 30 Patientinnen, bei denen die Diagnose ASCUS nach der zytologischen Neuklassifizierung nicht bestätigt wurde, wurde keine Nachuntersuchung durchgeführt. Bei den halbjährlichen Nachuntersuchungen hatten 25 (83,3 %) normale kolposkopische Untersuchungen und normale/entzündliche Zytologie und 3 hatten ASC-US. Bei der halbjährlichen Nachuntersuchung gab es keine Fälle von CIN bei Patientinnen, die bei der Reklassifizierung eine normale/entzündliche Zytologie hatten.

4. Diskussion

Die Diagnose ASCUS hängt nicht nur von genau definierten zytologischen Mustern ab, sondern auch von vielen subjektiven Kriterien. Die Reproduzierbarkeit der Interpretation von ASCUS liegt unter 50 %. Wir haben festgestellt, dass die Zahl der zytologischen ASCUS-Diagnosen in unserer Abteilung dem 1,3fachen der Häufigkeit von LSIS oder 4,98 % aller durchgeführten Zytologien entspricht. Die Häufigkeit von ASCUS schwankt in der Literatur zwischen 2 % und 7 %. Die vorliegenden Ergebnisse unseres Dienstes zeigen eine ASCUS-Häufigkeit, die mit den Bethesda-Erwartungen vereinbar ist.

Bei den Frauen mit einer bestätigten ASCUS-Diagnose wurden in 20 % der Fälle veränderte Biopsien gefunden, von denen 11,4 % HPV/CIN I und 8,6 % CIN II/III waren. In einigen Studien wurde berichtet, dass bei 5-10 % der Patientinnen mit ASCUS gleichzeitig CIN II/III auftrat, was mit den Ergebnissen unserer Studie vergleichbar ist. Roche und Spicer, die Patienten mit ASCUS 2 Jahre lang verfolgten, berichteten über 18 % der Fälle mit HPV/CIN I und 15 % mit CIN II/III. Eltabbakh et al. fanden eine Häufigkeit von Neoplasien bei 15,9 % der Patientinnen mit ASCUS. Eine frühere Studie unserer Gruppe, in der 1 244 Frauen mit ASCUS untersucht wurden, ergab CIN I in 60,3 %, CIN II/III in 17,46 % und invasive Neoplasien in 6,3 % der Fälle. Daraus wurde gefolgert, dass CIN oder invasive Läsionen bei Frauen mit ASCUS auftreten können und daher bei diesen Patientinnen eine neue Zytologie oder Kolposkopie und eine strenge Nachverfolgung in Betracht gezogen werden sollten.

Alle Patientinnen in unserer Studie mit der Diagnose ASCUS wurden nach der Überprüfung als Läsionen mit wahrscheinlich neoplastischem Charakter (45.7%) oder wahrscheinlich reaktiver Natur (54,2%), ein Ergebnis, das früheren Arbeiten unserer Gruppe sehr ähnlich ist (45,4% wahrscheinlich neoplastischer ASCUS und 54,5% wahrscheinlich reaktiver ASCUS nach Überprüfung der ASCUS-Zytologien). Auch andere Studien in der Literatur haben diese Unterteilung vorgenommen. Guerrini et al. reklassifizierten 107 Patienten mit der Diagnose ASCUS und stellten fest, dass 78,5 % von ihnen wahrscheinlich reaktiv und 21,5 % wahrscheinlich neoplastisch waren. Das Fehlen genau definierter Kriterien sowie die Subjektivität der Diagnose können für diese Unterschiede verantwortlich sein. Nach der Neuklassifizierung gemäß der Region Emilia Romagna zeigten unsere Ergebnisse das Vorhandensein von CIN II/III in 20 % der ASCUS-1-Fälle, 10,5 % der ASCUS-2-Fälle, 1 % der ASCUS-4-Fälle und keiner der ASCUS-3- und 5-Fälle. Wir beobachteten eine höhere Häufigkeit von CIN II/III in den Biopsien von Patientinnen mit ASCUS 1, ein Ergebnis, das dem von Guerrini et al. ähnelt.

Frauen mit einer zytologischen Diagnose von ASC-H haben nachweislich eine höhere Assoziation mit CIN II/III als solche mit ASC-US. Barreth et al. untersuchten 517 Frauen mit einem zytologischen Befund von ASC-H und stellten fest, dass 2,9 % Gebärmutterhalskrebs, 1,7 % ein In-situ-Adenokarzinom und 65,6 % CIN II/III aufwiesen. In einer anderen Studie wurden bei 85 Frauen mit ASC-H Kolposkopien und histologische Analysen von Biopsien der veränderten Bereiche durchgeführt, wobei in 52 (61,2 %) der Fälle CIN II und III und in 7 (8,2 %) der Fälle invasiver Krebs festgestellt wurde. Ähnliche Ergebnisse wurden in unserer Studie gefunden, die bei 62,6 % der als ASC-H klassifizierten Patientinnen CIN II/III nachwies. Die Diagnose von ASC-H in der Papanicolaou-Untersuchung ist mit dem Risiko einer klinisch bedeutsamen Erkrankung verbunden, und eine Biopsie unter der Leitung einer Kolposkopie sollte in diesen Fällen als die richtige Vorgehensweise angesehen werden.

Wir haben einen Vergleich der Klassifikationen Bethesda 1991, Bethesda 2001 und Regione Emilia Romagna zur besseren Diagnose von CIN II/III durchgeführt. Wir haben in der Literatur keine früheren Studien gefunden, die diese drei Klassifizierungssysteme verglichen haben. Bei der Analyse stellten wir eine höhere Häufigkeit von CIN II/III in Fällen von ASC-H fest als in Fällen von wahrscheinlich neoplastischem ASCUS und ASCUS 1. Eine Einschränkung unserer Studie ist jedoch die geringe Anzahl von CIN II/III-Fällen.

Es wird angenommen, dass der Nachweis von Hochrisiko-HPV-DNA nützlich ist, um ein abnormales zytologisches Ergebnis zu ergänzen, und dass bei Frauen mit ASCUS das Vorhandensein einer HPV-positiven Gruppe die Wahrscheinlichkeit, CIN II/III und Gebärmutterhalskrebs zu finden, erheblich erhöhen kann, auch wenn bei der Mehrheit dieser Frauen keine signifikanten Läsionen gefunden werden. Daher empfehlen einige Autoren, Frauen mit ASCUS auf HPV-DNA zu testen, während eine kolposkopiegeleitete Biopsie nur bei Vorhandensein von Hochrisiko-HPV empfohlen wird, während andere Frauen eher konservativ behandelt werden.

Verschiedene Studien haben einen Unterschied im Vorhandensein von HPV-DNA gezeigt, wenn die Zytologien von ASC-US und ASC-H verglichen werden. Srodon et al. untersuchten Patientinnen mit ASCUS, die nach dem Bethesda 2001-System klassifiziert wurden, und stellten fest, dass HPV bei 67 % der Frauen mit ASC-H und 45 % der Frauen mit ASC-US vorhanden war. Bei der Bewertung des Vorhandenseins von Hochrisiko-HPV durch Hybrid Capture stellten Kurman und Solomon fest, dass es in 14,2 % der ASC-US-Fälle und in 66,6 % der ASC-H-Fälle vorhanden war. In unserer Studie fanden wir Hochrisiko-HPV bei 22,5 % der Patientinnen mit ASC-US und bei 62,5 % der Patientinnen mit ASC-H. Beim Vergleich der Zytologien von ASC-US und ASC-H war das Vorhandensein von Hochrisiko-HPV-DNA bei ASC-US statistisch gesehen größer, was die Bedeutung dieser Unterteilung bei der Erkennung klinisch signifikanter Erkrankungen unterstreicht.

Srodon et al. untersuchten das Vorhandensein von HPV und hochgradiger CIN bei Patienten mit ASC-US und ASC-H und fanden CIN II/III bei 10,2 % der HPV-positiven Patienten mit ASC-US und bei 5,9 % der HPV-negativen Patienten mit ASC-US . Wir stellten fest, dass 7,14 % der Fälle von hochgradiger CIN II/III bei HPV-positiven Frauen mit ASC-US auftraten. Außerdem fanden wir bei HPV-positiven Patientinnen mit ASC-US höhere Raten von CIN II/III als in der HPV-negativen ASC-US-Gruppe (keine Fälle von hochgradiger CIN). Das Vorhandensein von CIN II/III bei 7,14 % der HPV-positiven Frauen mit ASC-US deutet darauf hin, dass der HPV-Test bei der Triage von Patientinnen mit ASC-US für eine Kolposkopie verwendet werden könnte und dass eine HPV-Positivität mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von CIN verbunden sein könnte. Die Diagnose von ASC-H scheint mit einem erhöhten Risiko klinisch signifikanter Läsionen verbunden zu sein, insbesondere wenn sie mit onkogenen HPV assoziiert sind. Eine Exzision der Läsion kann angezeigt sein, da das Risiko für eine histologische CIN II bei Frauen mit HPV-positiven Tests, HSIL-Zytologie und einem hochgradigen Eindruck bei der Kolposkopie hoch ist. Andere Methoden wie die flüssigkeitsbasierte Zervixzytologie sind bei der Diagnose von HSIL im Vergleich zum Pap-Abstrich nicht effizienter. Die Grenzen der Prävention von Gebärmutterhalskrebs liegen in der Verhinderung persistierender HPV-Infektionen durch Impfung oder HPV-Tests unter Verwendung von opportunistischem oder organisiertem Screening.

Wir glauben, dass die in dieser Studie gewonnenen Daten eine wichtige Bestätigung der Nützlichkeit sowohl der ASCUS-Unterteilung nach dem Bethesda-Protokoll von 2001 als auch des Hybrid Capture-Tests darstellen. Wir schlagen vor, dass eine anfängliche Zytologie von ASC-US auf eine diagnostische Bestätigung hin überprüft wird und dass, wenn sie Bestand hat, zwei Strategien verfolgt werden sollten: (1) ein HPV-Test sollte durchgeführt werden, und (2) bei einem positiven Hochrisiko-HPV-Befund sollte eine Kolposkopie oder eine halbjährliche Nachuntersuchung mit Zytologie erfolgen. In Fällen, die nach einer Überprüfung der ASC-US-Diagnose als normal eingestuft werden, empfehlen wir, nach 6 Monaten eine neue Zytologie durchzuführen. Dieser Befund stimmt mit den Daten von Chen et al. überein, deren Ergebnisse ebenfalls zu der Schlussfolgerung führen, dass sich aus einer ASC-US-Zytologie, insbesondere ohne vorherigen Pap-Abstrich, mit großer Wahrscheinlichkeit Gebärmutterhalskrebs entwickelt, und zwar der aggressivsten Art. Eine weitere Studie über ASC-H zeigte, dass der HPV-DNA-Test einen extrem hohen negativen Vorhersagewert für histologische CIN II/III hat, der bei Frauen ab 40 Jahren 100 % erreicht. Auf der Grundlage der Konsensus-Leitlinien aus dem Jahr 2006 sind ein DNA-Testprogramm für Hochrisiko-HPV-Typen, eine wiederholte zytologische Untersuchung des Gebärmutterhalses oder eine Kolposkopie akzeptable Methoden für die Behandlung von Frauen über 20 Jahren mit ASC-US .

Diese Studie lässt den Schluss zu, dass der Grad der Übereinstimmung zwischen den Beobachtern bei der Diagnose von ASCUS bei der Überprüfung 67,96 % betrug. Die Häufigkeit von Infektionen war bei Patientinnen mit ASC-US höher als bei Patientinnen in der ASC-H-Gruppe, und die Häufigkeit anormaler kolposkopischer Befunde war in den Gruppen neoplastischer ASCUS und ASC-H höher als in den Gruppen reaktiver ASCUS bzw. ASC-US. Ein positiver HPV-Test, der bei der Triage von Patientinnen mit ASC-US für die Indikation zur Kolposkopie verwendet wird, scheint mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Entdeckung von CIN verbunden zu sein.

Danksagungen

Danke an den Nationalen Rat für wissenschaftliche und technologische Entwicklung (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) und die Stiftung für Forschungsförderung des Bundesstaates Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) für die Unterstützung bei der Finanzierung der Entwicklung dieser Forschung, und Dank an die Gesellschaft für Medizin und Chirurgie von Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) für die Unterstützung bei der Beschaffung des in dieser Studie verwendeten Videokolposkops.