Timothy C. Hain, MD – Seite zuletzt geändert: September 12, 2017
Vitamin B12-Mangel ist in der Bevölkerung über 80 Jahren häufig (etwa 10 %). Er kann eine Ursache für einen unsicheren Gang (Ataxie) sein, manchmal begleitet von einer Anämie (Makrozytose) und einem Verlust des Lagesinns. Wenn sie mit einer Rückenmarkserkrankung einhergeht, wird sie manchmal als „subakute kombinierte Degeneration“ bezeichnet. Die Ataxie wird als „sensorische Ataxie“ bezeichnet, da sie mit dem Verlust des Stellungsgefühls in den Füßen zusammenzuhängen scheint. Eine Liste von Krankheiten, die ein ähnliches Bild zeigen können, ist unten aufgeführt:
- Subakute kombinierte Degeneration (B12-Mangel)
- Tabes Dorsalis (Neurosyphilis)
- Fredreich’sche Ataxie (eine Kleinhirnstörung), mit Schädigung des sensorischen Inputs zum Kleinhirn. Siehe auch „CANVAS“.
- Periphere Neuropathie (häufig)
- Thorakale Rückenmarksläsionen (sehr selten)
- Subakuter sensorischer Verlust (ein seltenes paraneoplastisches Syndrom).
Der Begriff der subakuten kombinierten Degeneration wurde von Russell, Batten und Collier im Jahr 1900 geprägt, um pathologische Veränderungen im Rückenmark zu beschreiben. Während in klinischen Berichten die Veränderungen in den hinteren Säulen hervorgehoben werden, sind pathologisch oft auch die seitlichen und vorderen Säulen betroffen. Die peripheren Nerven sind im Allgemeinen nicht betroffen. B12-Mangel ist laut Tagney et al. (2009) ein Risikofaktor für kognitiven Verfall (d. h. Demenz).
Ursachen für B12-Mangel
- Verminderte Aufnahme (z.z. B. Vegetarier)
- Malabsorption
- Autoimmun (perniziöse Anämie)
- Magen- und Dünndarmstörungen (z.z. B. Gastritis, chirurgische Eingriffe)
- Wechselwirkungen mit Medikamenten (z. B. Metformin, Medikamente, die den Säuregehalt des Magens reduzieren)
- Übermäßiger Verzehr (Blind Loop)
B12 ist nur aus tierischen Quellen verfügbar, so dass strenge Vegetarier einem Mangelrisiko ausgesetzt sind. B12 ist an tierisches Eiweiß gebunden und wird durch die Magensäure freigesetzt. Wenn B12 mit der Nahrung aufgenommen wird, wird es durch eine Kombination aus Magensäure und Pepsin (einem Enzym) aus der Nahrung freigesetzt. Es bindet sich dann an „R“-Binder, die vom Magen freigesetzt werden. Auch der Intrinsic Factor (IF) wird vom Magen freigesetzt. Anschließend bauen die Enzyme der Bauchspeicheldrüse den R-Binder/B12-Komplex ab und ermöglichen die Bildung des IF/B12-Komplexes. Der Intrinsic Factor/B12-Komplex wird im terminalen Ileum (dem Ende des Dünndarms, kurz vor dem Dickdarm) absorbiert.
Ein Medikament gegen Diabetes, Metformin, reduziert die Absorption von B12 (Tagney et al, 2009).
Zu den Magenerkrankungen, die zu einem B12-Mangel beitragen, gehören verschiedene Magenerkrankungen, die die Freisetzung von B12 aus der Nahrung oder die Produktion des intrinsischen Faktors beeinträchtigen (z. B. Gastrektomie, säurehemmende Medikamente oder Gastritis), Mangelzustände der Bauchspeicheldrüse, die die Bildung des Komplexes aus B12 und intrinsischem Faktor beeinträchtigen, Erkrankungen des Darms (z. B. Morbus Crohn), bakterielle Überwucherung im Darm und andere verschiedene Ursachen der Malabsorption. Lam et al. (2013) berichteten kürzlich über einen Zusammenhang zwischen B12-Mangel und der Einnahme von Medikamenten, die die Magensäure reduzieren, wie Protonenpumpenhemmer und H2-Rezeptor-Antagonisten (Prevacid ist ein gängiger PPI, Prilosec/Nexium sind gängige H2-Blocker).
Perniziöse Anämie (PA) macht 15-70 % des B12-Mangels aus. Dabei handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen den Intrinsic-Faktor gebildet werden. Orale Nahrungsergänzungsmittel sind bei PA weniger wirksam als andere Verabreichungsformen.
Diagnose von B12-Mangel
B12-Mangel wird in der Regel durch einen B12-Blutspiegel festgestellt. Die typische untere Grenze des Normalwerts liegt bei 200 pg/ml. Werte zwischen 150 und 300 sollten mit sekundären Surrogatmarkern bestätigt werden (siehe unten). Ein CBC-Test kann eine makrozytäre Anämie aufzeigen. Dies ist für die Diagnose nicht erforderlich, und das Fehlen einer Anämie sollte den Arzt nicht davon abhalten, einen B12-Mangel in Betracht zu ziehen. Wir bevorzugen Patienten mit einem B12-Wert von etwa 500 und empfehlen oft orale Ergänzungen, wenn der Wert niedriger ist.
Da B12 in der Leber gespeichert wird, dauert es etwa 2 Jahre nach einer plötzlichen Unterbrechung der Einnahme, bis Mangelerscheinungen auftreten.
Das Syndrom der bakteriellen Überwucherung kann über den oberen Verdauungstrakt, das D-Laktat im Serum und den Blutalkoholspiegel festgestellt werden. Eine Dünndarmbiopsie ist gelegentlich hilfreich beim Ausschluss einer Zöliakie (ebenso wie Anti-Gliaden-Antikörper) sowie der Whipple-Krankheit. Zöliakie kann besonders wichtig sein, da einige Patienten mit Zöliakie auch unter Unruhe leiden. Eine H-Pylori-Infektion kann durch einen Bluttest nachgewiesen werden. Tests auf Intrinsic-Faktor und Parietalzellen-Antikörper sind verfügbar.
Surrogatmarker für B12-Mangel sind Methylmalonsäure (MMA) und Homocystein. MMA ist bei 90-98 % der Patienten mit B12-Mangel erhöht. Dieser Test kann überempfindlich sein, da 25-20 % der Patienten über 70 Jahre erhöhte MMA-Werte aufweisen, aber 25-33 % von ihnen keinen B12-Mangel haben. Aus diesem Grund wird MMA bei älteren Menschen nicht routinemäßig empfohlen. Homocystein ist bei B12-Mangel ebenfalls erhöht, und der tHcy-Plasmatest für Homocystein kann als Screening verwendet werden. Andere Marker sind der IF-Blocking-Antikörpertest (für autoimmunen B12-Mangel) und der Holo-TC II-Test (die Bedeutung eines niedrigen Wertes für diesen Test ist nicht ganz klar).
Schillings-Test – ist in Ungnade gefallen:
In der Vergangenheit wurde der Schillings-Test als Methode befürwortet, um festzustellen, ob eine orale vs. nasale oder intramuskuläre B12-Supplementierung erforderlich ist. Beim Schillings-Test kann mit Hilfe eines Radiotests festgestellt werden, ob orales B12 resorbierbar ist oder nicht. Ein Mikrogramm radioaktives B12 wird über den Mund verabreicht. Eine Stunde später wird 1 mg nicht-radioaktives B12 als „Spüldosis“ verabreicht, um eine weitere Aufnahme zu verhindern. Das radioaktive B12 wird im Blut und im Urin gemessen. Der Test kann auch mit dem Zusatz von Intrinsic Factor, Pankreasextrakt und nach therapeutischen Versuchen zur Verbesserung der Absorption (z. B. glutenfreie Ernährung, Verwendung von Antibiotika) durchgeführt werden.
Der Schillings-Test ist teuer und unpraktisch. Auch der klinische Nutzen des Schillings-Tests ist manchmal schwer nachzuvollziehen, da die Kosten für den Test die Kosten für eine B12-Supplementierung und eine spätere erneute B12-Kontrolle weit übersteigen. Einige Autoren plädieren dafür, dem Patienten B12 einfach oral oder nasal zu verabreichen und ihn dann nach einigen Monaten erneut zu testen, da dies eine einfachere und direktere Methode ist, um festzustellen, ob Spritzen erforderlich sind.
Behandlung von B12-Mangel
Es gibt derzeit eine Reihe von Möglichkeiten.
- Bei der oralen Therapie werden täglich 1 bis 2 mg (1000 mcg) B12 verabreicht. Die orale Therapie ist in der Regel ebenso wirksam wie die anderen unten genannten (Butler et al, 2006).
- Monatliche B12-Injektionen sind üblich. Die erste Injektion beträgt im Allgemeinen 1000 ug, die folgenden 100 ug.
- Nasales B12 ist jetzt auch als Alternative zur Injektion für Personen erhältlich, die auf eine orale Therapie nicht ansprechen.
Alle Behandlungsformen sollten eine Methode zur Überprüfung des Ansprechens beinhalten (d.h. ein B12-Spiegel, klinische Nachuntersuchungen). Wenn sich die klinischen Syndrome durch die orale B12-Supplementierung nicht verbessern und der B12-Spiegel normalisiert ist (wir würden einen Wert von etwa 500 anstreben), sollten Surrogatmarker (MMA, Homocystein) bestimmt werden.
In Situationen, in denen es eine behandelbare Ursache für die Malabsorption gibt, sollte die Behandlung auch auf diese Ursache ausgerichtet werden.
Fallbeispiel für B12-Mangel:
Ein 45-jähriger Mann stellte sich mit Schwindelgefühlen vor. Die üblichen Tests, einschließlich Audiometrie, ENG und MRT, waren alle normal. Im Rahmen einer Untersuchung auf Gastritis wurde festgestellt, dass er mit H-Pylori infiziert war. Der B12-Spiegel wurde überprüft und als niedrig (100) eingestuft. Sein Schwindelgefühl verschwand schließlich mit B12-Injektionen.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamin B12-Mangel. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C und andere. Biochemische Indikatoren für Vitamin B12- und Folsäure-Insuffizienz und kognitiven Verfall. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J et al. Protonenpumpenhemmer- und Histamin-2-Rezeptor-Agonisten-Einsatz und Vitamin B12-Mangel. JAMA 2013:310(22):2435-2442