Behandlung des Reizdarmsyndroms

Behandlung

Die Belege zur Unterstützung von diätetischen, pharmakologischen, verhaltenstherapeutischen und pflanzlichen Therapien für das Reizdarmsyndrom werden zusammengefasst und von einem vorgeschlagenen Behandlungsalgorithmus begleitet (Abbildung 11). Die Verschreibungsinformationen für häufig verwendete Medikamente sind in Tabelle 3 aufgeführt.

DIETÄRE THERAPIE

Zu den berichteten diätetischen Auslösern des Reizdarmsyndroms gehören Koffein, Zitrusfrüchte, Mais, Milchprodukte, Laktose, Weizen und Weizengluten. Insbesondere Laktose und Koffein können mit einem durchfallbedingten Reizdarmsyndrom in Verbindung gebracht werden.1 Es wird empfohlen, ein Ernährungstagebuch zu führen, da es den Patienten helfen kann, ernährungsbedingte Auslöser zu erkennen und zu vermeiden. Obwohl eine Studie bei 48 Prozent der Patienten, die sich einer Eliminationsdiät unterzogen, eine Verringerung der Symptome des Reizdarmsyndroms zeigte,6 haben sich andere spezifische Diäten nicht als wirksam erwiesen, und es wurden nur wenige Studien durchgeführt. Erschwerend kommt hinzu, dass die Patienten die Symptome als allgemeine Auswirkung des Verzehrs beliebiger Lebensmittel empfinden können.

Die Erhöhung des Ballaststoffgehalts in der Nahrung wird seit langem als Behandlung des Reizdarmsyndroms empfohlen. Der vorgeschlagene Wirkmechanismus besteht in der Verbesserung der Wasserbindungseigenschaften des Stuhls, der Gelbildung als Gleitmittel, der Aufblähung des Stuhls und der Bindung von Stoffen wie Galle.7 Eine systematische Überprüfung8 von 13 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) ergab keine überzeugenden Hinweise darauf, dass Ballaststoffe die globalen Symptome des Reizdarmsyndroms lindern. In einer zweiten systematischen Übersichtsarbeit9 wurde jedoch eine signifikante Verbesserung der Leichtigkeit des Stuhlgangs und der allgemeinen Zufriedenheit mit dem Stuhlgang festgestellt.

Aufgrund ihrer Sicherheit und geringen Kosten ist ein Versuch mit Ballaststoffen sinnvoll, insbesondere bei Patienten, deren vorherrschendes Symptom Verstopfung ist. Es gibt viele Arten von Ballaststoffen, und nicht alle sind untersucht worden. Synthetische Fasern sind besser löslich als natürliche Fasern, können aber mehr Blähungen verursachen. Flohsamen und Leinsamen sind natürliche Fasern, die Schleimstoffe enthalten und als Ballaststoffe mit schmierenden Eigenschaften wirken. Weizenkleie-Fasern sollten bei Patienten mit Gluten-Empfindlichkeit vermieden werden.9 Patienten mit sehr langsamer Darmpassage können von der regelmäßigen Einnahme osmotischer Abführmittel wie Magnesiumsalze, Phosphatsalze und Polyethylenglykol profitieren, obwohl diese Mittel nicht gut untersucht wurden.1

Teilhydrolysiertes Guarkernmehl hat sich als erfolgreich bei der Aufweichung und Verbesserung der Stuhlentleerung erwiesen. Eine kürzlich durchgeführte, nicht verblindete RCT10 ergab, dass die Symptome des Reizdarmsyndroms durch eine mit Ballaststoffen oder Guarkernmehl ergänzte Ernährung gleichermaßen verbessert wurden, wobei jedoch mehr Patienten Guarkernmehl bevorzugten. Dies galt insbesondere für Patienten mit Reizdarmsyndrom, die keine Ballaststoffe vertragen oder über eine Verschlechterung der Symptome berichten.10

ANTISPASMODISCHE MITTEL

Antispasmodika entspannen die glatte Muskulatur im Darm und verringern die Kontraktionen. Dicyclomin (Bentyl) und Hyoscyamin (Levsin) wirken durch anticholinerge oder antimuskarinische Eigenschaften.8 Eine Meta-Analyse11 von 23 Studien ergab einen Vorteil gegenüber Placebo in Bezug auf die globale Verbesserung (56 gegenüber 38 Prozent), Schmerzen (53 gegenüber 41 Prozent) und abdominale Distension (44 gegenüber 35 Prozent), aber keinen Unterschied bei Verstopfung. Allerdings waren die Studien im Allgemeinen von schlechter Qualität.11 Die anticholinergen Wirkungen von Antispasmodika schränken ihre Verwendung ein, insbesondere langfristig.

ANTIDIARRHEALISCHE MITTEL

Eine systematische Überprüfung9 von Loperamid (Imodium) zur Behandlung des Reizdarmsyndroms ergab, dass es die Durchfall-Symptome verbesserte; zwei der vier Studien in der Überprüfung berichteten auch über eine Verbesserung der allgemeinen Symptome. Loperamid verlangsamt die Darmpassage, erhöht die Wasseraufnahme im Darm und steigert den Ruhe-Sphinkter-Tonus.12 Da Loperamid die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet, sind die Nebenwirkungen geringer als bei anderen Opioiden, aber es sollte mit Vorsicht eingesetzt werden.

ANTIDEPRESSANTEN UND ANTIANTIXIETISCHE MEDIKAMENTE

Antidepressiva können nachweislich Schmerzen mit niedrigen Dosen lindern.13 Der erfolgreiche Einsatz niedriger Dosen spricht für einen Wirkmechanismus, der von den anerkannten psychiatrischen Wirkungen unabhängig ist.14 Man nimmt an, dass trizyklische Antidepressiva die körpereigene Endorphinfreisetzung fördern und die Wiederaufnahme von Noradrenalin blockieren, was zu einer Verstärkung der absteigenden Hemmungswege führt, die den Schmerzneuromodulator Serotonin blockieren.15 Trizyklische Antidepressiva können die Darmtransitzeit verlangsamen und bei der Behandlung von Durchfall helfen. In zwei kürzlich durchgeführten Meta-Analysen9,16 wurden RCTs von Patienten untersucht, die niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Clomipramin (Anafranil), Desipramin (Norpramin), Doxepin (Sinequan) und Trimipramin (Surmontil) einnahmen. Diese Studien zeigten, dass trizyklische Antidepressiva die allgemeinen Symptome, die Bauchschmerzen und den Durchfall verbessern. Im Durchschnitt erfährt einer von drei Patienten, die mit einem trizyklischen Antidepressivum behandelt werden, einen signifikanten Nutzen.16 Nebenwirkungen können Patienten dazu veranlassen, die Einnahme abzubrechen, insbesondere weil trizyklische Antidepressiva die Verstopfung verschlimmern können.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden derzeit für die Behandlung des Reizdarmsyndroms untersucht. Die Nachweise sind begrenzt, aber eine RCT17 ergab, dass Patienten, die 10 bis 40 mg Paroxetin (Paxil) pro Tag einnahmen, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine klinisch signifikante Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens erfuhren als Patienten, die ein Placebo einnahmen (63 gegenüber 26 Prozent, Number Needed to Treat = 2). Dieser Nutzen war auch bei der Untergruppe ohne Depression gegeben. Angesichts der begrenzten Evidenz werden SSRI nicht als Routine- oder Erstlinientherapie für das Reizdarmsyndrom empfohlen, es sei denn, die Patienten haben auch eine komorbide Depression.

Obwohl Anxiolytika (z. B. Benzodiazepine) bei Patienten mit komorbiden Angststörungen von Vorteil sein können, werden sie wegen der unerwünschten Wirkungen, des Abhängigkeitspotenzials und der Wechselwirkungen mit Alkohol und anderen Medikamenten nicht routinemäßig zur Behandlung des Reizdarmsyndroms empfohlen.18

PSYCHOTHERAPIE

Eine Reihe von Psychotherapien, einschließlich kognitiver Verhaltenstherapie, Hypnose und Stressbewältigung/Entspannungstherapie, reduzieren Bauchschmerzen und Durchfall.18 In einer Studie19 erlebten die Patienten beispielsweise mit größerer Wahrscheinlichkeit einen signifikanten Nutzen der kognitiven Verhaltenstherapie als der Edukation (70 gegenüber 37 Prozent). Psychotherapien sollten für motivierte Patienten in Betracht gezogen werden, die schwerere oder behindernde Symptome haben.

5-HT3-REZEPTORANTAGONISTEN

Ein Antagonismus des Serotoninrezeptor-Subtyps 5-Hydroxy-Tryptamin-3 (5-HT3) verringert die Wahrnehmung schädlicher Reize, erhöht die Kolon-Compliance und verringert die gastrokolonischen Reflexe. Alosetron (Lotronex), das erste IBS-spezifische Medikament, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde, ist ein hochselektiver, zentral eindringender 5-HT3-Antagonist. Alosetron zeigte eine klinisch signifikante, wenn auch bescheidene Verbesserung gegenüber Placebo (41 gegenüber 26 Prozent) bei der Linderung von IBS-Symptomen wie Blähungen und Schmerzen.20 Zunächst wurde Alosetron vom Markt genommen, nachdem es mit ischämischer Kolitis und dem Tod von fünf Frauen in Verbindung gebracht wurde. Seit Ende 2002 ist es wieder erhältlich, allerdings mit strengen Verschreibungsvorschriften. Alosetron ist nur für Frauen mit schweren, von Durchfall geprägten Symptomen angezeigt, bei denen eine konventionelle Behandlung versagt hat. Seine Anwendung kann zu Verstopfung führen.

5-HT4-REZEPTOR-AGONISTEN

Die Stimulation des Serotoninrezeptor-Subtyps 5-Hydroxy-Tryptamin-4 (5-HT4) erhöht die Kolontransitzeit und hemmt die viszerale Empfindlichkeit. Tegaserod (Zelnorm), ein partieller 5-HT4-Rezeptor-Agonist, ist ein Aminoguanidin-Indol, das dem Serotonin ähnlich ist. Tegaserod stimuliert die Freisetzung von Neurotransmittern und erhöht die Kolonmotilität; es ist wirksamer als Placebo bei Verstopfung.21 Eine systematische Überprüfung22 ergab jedoch, dass der Gesamtnutzen mit einer NNT von 17 gering ist. Tegaserod ist für eine bis zu 12-wöchige Anwendung zur Behandlung des verstopfungsbedingten Reizdarmsyndroms bei Frauen zugelassen.23 Die langfristige Sicherheit von Tegaserod ist nicht erwiesen, und Berichte nach der Markteinführung über Tegaserod, das eine ischämische Kolitis und Durchfall verursacht, die zu Hypovolämie und Synkope führen, veranlassten die FDA im April 2004 zu einer Stellungnahme.24 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Tegaserod die globalen Symptome des Reizdarmsyndroms bei Frauen verbessert, der Nutzen jedoch gering ist; weitere Studien sind erforderlich, um etwaige langfristige Nebenwirkungen zu klären.22

Weitere Wirkstoffe

Es gibt eine Reihe weiterer Wirkstoffe, die bei der Behandlung von Reizdarmsyndromen Vorteile bieten. Antibiotika können zur Behandlung von refraktärem Durchfall empfohlen werden, wenn eine bakterielle Infektion vermutet wird.12 Antibiotika sollten jedoch nicht routinemäßig zur Behandlung von Reizdarmsyndrom eingesetzt werden. Antibiotika sind für eine langfristige Anwendung nicht geeignet, da sie die Durchfälle durch Veränderungen der Darmflora verstärken können.

Probiotika bestehen aus einem Präparat, das eine Einzel- oder Mischkultur lebender Mikroben enthält, die durch eine Veränderung der Magen-Darm-Flora positive Auswirkungen auf die Gesundheit haben.6 Es wird angenommen, dass Probiotika die normale Darmflora wiederherstellen. Studien mit Probiotika zeigen einen Trend zur Verbesserung der IBS-Symptome und sind vielversprechend genug, um weitere Untersuchungen zu rechtfertigen.25 Cisaprid (Propulsid), ein Promotilitätsmittel, wurde für die Behandlung des Reizdarmsyndroms untersucht, seine Verwendung wurde jedoch in einer kürzlich durchgeführten systematischen Literaturübersicht nicht unterstützt.12 Cisaprid wurde vom Markt genommen und ist in den Vereinigten Staaten nur noch im Rahmen von „compassionate use“ erhältlich. Der Alpha-Adrenozeptor-Antagonist Clonidin (Catapres) hat in einer einzigen kleinen Studie26 gezeigt, dass er bei einer Dosierung von 0,1 mg zweimal täglich im Vergleich zu Placebo eine allgemeine Erleichterung bringt (67 versus 46 Prozent).

KOMPLEMENTÄRTHERAPIEN

Da es keine Heilung gibt und die Medikamente unerwünschte Wirkungen haben, wenden sich Patienten mit Reizdarmsyndrom häufig komplementären Therapien zu. Die Pfefferminze besitzt krampflösende Eigenschaften und wird seit langem mit einer Verbesserung der Verdauungsfunktion in Verbindung gebracht. Pfefferminzblätter enthalten Öle, die leicht betäubend wirken, Übelkeit lindern und die durch Histamin und cholinerge Stimulation verursachte Spastik der glatten Muskulatur entspannen.27 In einer systematischen Übersicht27 wurden fünf Studien identifiziert, die zeigten, dass Pfefferminzöl die Symptome des Reizdarmsyndroms lindert. Drei dieser Studien zeigten einen statistisch signifikanten Vorteil von Pfefferminzöl gegenüber Placebo (P < .001). Die Placebo-Response reichte von 13 bis 52 Prozent, wobei der Mittelwert aller fünf Studien 31 Prozent betrug.27 Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie28 mit enteralem Pfefferminzöl, an der 110 Patienten teilnahmen, ergab bei 79 Prozent weniger Schmerzen, bei 83 Prozent eine geringere Stuhlfrequenz und bei 79 Prozent weniger Blähungen. Pfefferminze ist bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit kontraindiziert.

Das Kraut Ingwer kann ebenfalls eine Rolle bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms spielen. Ein Bestandteil, Gingerois, wirkt als Serotonin-5-HT-Antagonist und verbessert die Motilität.29 Aloe vera wurde bei verstopfungsbedingtem Reizdarmsyndrom empfohlen,30 und Fenchel wurde bei Blähungen im Zusammenhang mit dem Reizdarmsyndrom empfohlen. Keines dieser Mittel wurde in klinischen Studien untersucht, in denen patientenorientierte Ergebnisse gemessen wurden.