Dr. Balachandran ist Assistenzprofessor und Dr. Iyer ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für diagnostische Bildgebung am UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Eierstockkrebs ist das zweithäufigste gynäkologische Malignom und die fünfthäufigste Krebstodesursache bei Frauen.1Bei fast 75 % der Frauen mit Eierstockkrebs liegt ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium vor, das mit einer schlechten Prognose verbunden ist.2Bei der Behandlung von Eierstockkrebs ist ein relativer Stillstand eingetreten, der auf das späte Stadium der Erkrankung zurückgeführt wird.3Ovarialkarzinome können auf der Grundlage ihrer Ursprungszellen in epitheliale, keimzellige, stromale oder metastatische Typen eingeteilt werden.4 Zu den histologischen Subtypen des epithelialen Ovarialkarzinoms gehören seröse, muzinöse, endometrioide, klarzellige und undifferenzierte Tumore. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien sind sie alle mit einer ähnlich schlechten Prognose verbunden.
Eierstockkrebs kann durch intraperitoneale Ausbreitung (am häufigsten) oder lymphatische oder hämatogene Invasion metastasieren. Die Stadieneinteilung des Eierstockkrebses basiert auf dem Befund einer Sondierungslaparotomie. Eine vollständige explorative Laparotomie zur Stadieneinteilung umfasst eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie, eine Omentektomie, stichprobenartige Peritonealbiopsien und -waschungen sowie Becken-/Para-Aorta-Lymphknotenbiopsien.5 Das chirurgisch basierte System der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ist das am häufigsten verwendete System zur Stadieneinteilung (Tabelle 1).3 Die Stadieneinteilung des Eierstockkrebses ist von entscheidender Bedeutung, da sie sowohl die Prognose als auch die Behandlung der Patientin beeinflusst. Die 5-Jahres-Überlebensrate des Ovarialkarzinoms schwankt zwischen 80 % im Stadium I und 8 % im Stadium IV.6 Die Rolle der Bildgebung beim Ovarialkarzinom umfasst die Erkennung, Charakterisierung und Stadieneinteilung. Die Bildgebung spielt eine wichtige Rolle bei der Charakterisierung von Ovarialmassen, da die Zahl der gutartigen Ovarialmassen die Zahl der bösartigen Massen bei weitem übersteigt.
Ultraschall
Die leichte Zugänglichkeit und die relativ geringen Kosten des Ultraschalls haben ihn zur Untersuchung der ersten Wahl bei der Erstuntersuchung einer Patientin mit Verdacht auf eine adnexale Masse gemacht.7Im Vergleich zum transabdominalen Ultraschall (3 bis 5 MHz) werden beim transvaginalen Ultraschall 8-MHz-Sonden verwendet, die eine deutlich bessere Auflösung der Adnexe ermöglichen.
Unilokuläre einfache anechoische Zysten mit einem Durchmesser von <5 cm gelten auch bei postmenopausalen Frauen als selten bösartig.Multilokuläre Zysten mit einer Wanddicke von >3 mm, Mauerknötchen, papillären Ausstülpungen, Septierungen mit einer Dicke von >3 mm und solideovarielle Massen oder Massen mit festen Bestandteilen gelten als Hinweis auf Eierstockkrebs.8-11Das einzige sonografische Merkmal, das die Bösartigkeit von zystischen Massen am besten vorhersagt, sind papilläre Projektionen. Das Ultraschallbild gutartiger und bösartiger Ovarialläsionen ist in den Abbildungen 1 bis 3 dargestellt.
Einige Autoren haben auch morphologische Scoring-Systeme vorgeschlagen.8-11 Morphologischen Merkmalen wie Wandstruktur, Zystenwanddicke, Septierungen und Echogenität werden numerische Scores zugeordnet. Diese Scoring-Systeme haben dazu beigetragen, die Interpretation von Ultraschallbildern zu standardisieren. Die Sensitivität der morphologischen Analyse mit Ultraschall bei der Vorhersage der Bösartigkeit von Ovarialtumoren wurde mit 85 % bis 97 % angegeben, während die Spezifität zwischen 56 % und 95 % liegt.7 Farb- und gepulster Doppler-Ultraschall wurden ebenfalls bei der Beurteilung von Ovarialtumoren eingesetzt. Das Vorhandensein eines zentralen Blutflusses in einer Ovarialmasse gilt als Hinweis auf Malignität.12 Der Resistivitätsindex (RI) und der Pulsatilitätsindex (PI) wurden bei der Bewertung von Ovarialmassen verwendet, da in den Blutgefäßen, die den bösartigen Tumor versorgen, eine niedrige Impedanz und ein hoher diastolischer Blutfluss erwartet werden. In der Regel gelten ein RI von weniger als 0,4 bis 0,8 und ein PI <1 als Hinweis auf eine bösartige Erkrankung.12-17 Aufgrund der Abhängigkeit vom Untersucher und der Überlappung dieser Indizes zwischen bösartigen und gutartigen Läsionen (z. B. bei entzündlichen Beckenerkrankungen und Endometriose) ist die Nützlichkeit von Farb- und gepulstem Doppler jedoch begrenzt.13-17
Gegenwärtig gibt es keine einheitliche Meinung über die Verwendung von Dopplerultraschall zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Eierstockmassen. Die kombinierte Verwendung von morphologischem Scoring und Dopplerultraschall bei der Beurteilung von Eierstockmassen hat sich als effektiver erwiesen als die Verwendung entweder der morphologischen Beurteilung oder der Dopplerbeurteilung allein.10,17-19 Eine große multizentrische Studie, in der Ultraschall, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) bei der Diagnose und Stadieneinteilung von Eierstockkrebs verglichen wurden, zeigte nur geringe Unterschiede zwischen den Methoden. Die niedrigste Sensitivität und die höchste Spezifität für die Diagnose wurden bei der Ultraschalluntersuchung festgestellt. Diese Autoren kamen zu dem Schluss, dass, wenn eine Erkrankung im Stadium III bei der ersten abdominalen Ultraschalluntersuchung nicht erkannt wird, eine CT oder MRT durchgeführt werden sollte, da diese Verfahren eine höhere Sensitivität bei der Erkennung von Peritonealimplantaten außerhalb des Beckens aufweisen.20Die Bewertung aller Peritonealimplantate mittels Ultraschall hat erhebliche Einschränkungen, einschließlich der Abhängigkeit vom Bediener, die eine gründliche Suche aller Peritonealoberflächen und das Vorhandensein von überlagernden Darmgasen erfordert, die Läsionen verdecken können.21,22
In unserer Einrichtung führen wir transabdominale und transvaginale Untersuchungen zusammen mit Farbdoppler zur Charakterisierung und Diagnose von Eierstockmassen durch. Der transabdominale Teil der Untersuchung wird durchgeführt, um die Eierstöcke bei Patientinnen mit oberflächlich gelegenen Eierstöcken zu beurteilen und um große Eierstockmassen zu bewerten, die auf den transabdominalen Bildern vollständig dargestellt werden.
CT
Ein chirurgisches Verfahren, bei dem die Patientin mit einem maximalen Restdurchmesser von <1 cm verbleibt, gilt als optimales Debulking-Verfahren.23Klinische Studien haben gezeigt, dass ein optimales chirurgisches Debulking mit einem günstigeren Ansprechen auf die postoperative Chemotherapie und somit mit einer verlängerten Überlebenszeit einhergeht.24Die Rolle der präoperativen CT bei der Identifizierung von Patienten, die potenzielle Kandidaten für eine optimale Debulking-Operation sind, ist äußerst wichtig. Es wurden Studien durchgeführt, in denen Röntgendaten als Hilfsmittel für die Auswahl von Kandidaten für eine optimale Operation verwendet wurden.23,25Das Muster des Tumorwachstums, wie z. B. Zwerchfellbeteiligung, Infiltration der Beckenseitenwand und Hydronephrose, wurde bei der Verhinderung eines optimalen chirurgischen Ergebnisses in Betracht gezogen. Bei diesen Patientinnen wird eine neoadjuvante Therapie eingesetzt, um das Ausmaß der metastatischen Erkrankung vor dem chirurgischen Debulking zu reduzieren.
Die CT wurde in großem Umfang bei der Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms eingesetzt.Die berichteten Genauigkeitsraten der CT bei der präoperativen Stadieneinteilung schwanken zwischen 60 % und 20,26Die präoperative CT kann zur Identifizierung von Krankheitsherden eingesetzt werden, die bei der Operation schwer zu beurteilen und zu entfernen sind. Zu diesen Stellen gehören die Oberfläche des Zwerchfells, der kleine Sack, die Mesenterialwurzel, der Plenahilus und die para-aortalen Knoten oberhalb der Nierengefäße.23Die CT wird auch präoperativ eingesetzt, um das Lungenparenchym und die Lungenoberfläche auf Metastasenablagerungen sowie die Parakardialknoten auf metastatische Lymphadenopathie zu untersuchen.
Peritoneale Metastasen lassen sich auf der CT gut darstellen, da der Scan sowohl das Abdomen als auch das Becken gut abbilden kann und Kontrastmittel zur Aufdehnung des Darms verwendet wird. Mit dem Einsatz der Multidetektor-CT lassen sich Peritonealimplantate aufgrund der dünneren Schnitte, der schnelleren Erfassung, des Fehlens von Schnittfehlern und der Fähigkeit zur Neuformatierung von Multiplanar-Bildern besser erkennen.27 Die Abbildungen 4 bis 7 zeigen das CT-Erscheinungsbild von Peritonealimplantaten und malignen Eierstockmassen. Die CT ist nach wie vor nur begrenzt in der Lage, Peritonealimplantate mit einer Größe von <1 cm zu erkennen.
In unserer Einrichtung verwenden wir bei unseren CT-Untersuchungen orales, rektales und intravenöses Kontrastmittel. Das orale Kontrastmittel wird über einen Zeitraum von 90 Minuten eingenommen. Anschließend wird die helikale CT-Untersuchung bei 5 mm Kollimation in der portal-venösen Phase der Kontrastmittelanreicherung 60 Sekunden nach der Kontrastmittelinjektion durchgeführt. Die Verwendung von oralem und rektalem Kontrastmittel ist wichtig, um sowohl den Dünn- als auch den Dickdarm optimal aufzublähen. Dies verbessert die Erkennung derjenigen peritonealen Implantate, die ohne eine gute orale Kontrastmittelanreicherung aufgrund der Volumenaufteilung mit dem angrenzenden Dünndarm wahrscheinlich nicht erkannt würden.
MRT
Die MRT kann als Problemlösungsinstrument bei sonographisch unbestimmten Ovarialmassen eingesetzt werden, da sie eine bessere Gewebecharakterisierung ermöglicht. Die MRT kann bei der Diagnose von gutartigen Läsionen wie reifen zystischen Teratomen (fetthaltig), Endometriomen (bluthaltig) und nicht-degenerativen Leiomyomen in der Adnexe äußerst genau sein.28 In den meisten Studien, einschließlich einer großen multizentrischen Studie, erwies sich die MRT bei der Diagnose von Bösartigkeit in unbestimmten Ovarialmassen sowohl dem Ultraschall als auch der CT überlegen.20 Die Befunde, die bei der MRT am ehesten auf Bösartigkeit hindeuten, sind Vegetationen in einer zystischen Masse und Nekrosen in einem soliden Tumor. Die mit Gadolinium angereicherte Bildgebung ist für die Charakterisierung der inneren Architektur von zystischen Läsionen nützlich. Papilläre Ausstülpungen, Nekrosen in einem soliden Tumor und Septierungen können auf kontrastverstärkten MRT-Bildern leicht erkannt werden. Peritoneale Implantate lassen sich am besten auf postkontrastreichen, fettgesättigten T1-gewichteten Bildern mit angehaltenem Atem erkennen. Es hat sich gezeigt, dass MRT und CT für das Staging von fortgeschrittenem Ovarialkarzinom gleichermaßen effektiv sind.20,26 Zu den Einschränkungen der MRT gehören die Kosten, die lange Aufnahmezeit und die daraus resultierenden Bewegungsartefakte. Das Erscheinungsbild gutartiger Ovarialmassen und peritonealer Implantate auf der MRT ist in den Abbildungen 3, 4 und 8 dargestellt.
In unserer Einrichtung verwenden wir einen 1,5-T-Magneten und erstellen koronale T1-gewichtete, axiale T2-gewichtete, sagittale T2-gewichtete und axiale fettsättigte T1-gewichtete Bilder vor und nach der Gadolinium-Behandlung. Die postkontrastreichen fettgesättigten axialen T1-gewichteten Bilder sind äußerst nützlich für die Erkennung von Peritonealimplantaten, Nekrosen in einer soliden Masse und sich vergrößernden Septierungen oder Vegetationen in einer zystischen Masse.Gutartige reife zystische Teratome enthalten makroskopisches Fett, das auf den fettgesättigten Sequenzen hervorgehoben wird und daher bei der Diagnosestellung hilfreich ist.
Zu den Eierstockmassen mit faserigen Bestandteilen gehören Fibrom, Fibrothekom, Zystadenofibrom und Brennertumor. Die faserigen Bestandteile dieser Massen haben in der Regel eine sehr geringe Signalintensität im T2-gewichteten MRT. Hämorrhagische Zysten lassen sich anhand der Signalintensität der Blutung innerhalb der Zyste bei fehlender Kontrastverstärkung auf den Nachkontrastbildern diagnostizieren. Typischerweise haben hämorrhagische Zysten eine hohe T1-Signalintensität und eine variable T2-Signalintensität.
PET
Die Positronenemissionstomographie (PET) mit 18F-markierter Fluordesoxyglukose (FDG) ist ein relativ neues bildgebendes Verfahren. Die Rolle von PET und PET/CT bei der Diagnose und Stadieneinteilung von Eierstockkrebs ist umstritten. Die gemeldete Sensitivität für die Diagnose schwankt zwischen 83 % und 86 %, und die Spezifität variiert zwischen 54 % und 86 %.29 Das PET-Erscheinungsbild von Peritonealimplantaten ist in Abbildung 4 dargestellt.
Ovarialkarzinome im Grenzbereich und im Frühstadium können aufgrund der geringen Menge an FDG-avidem Gewebe bei der PET-Bildgebung falsch-negativ sein. Aufgrund der begrenzten Auflösung der PET können kleine Tumorimplantate trotz erhöhter FDG-Aufnahme nicht erkannt werden.29,30 Die PET/CT scheint eine Rolle bei der Erkennung von Stellen mit wiederkehrendem Ovarialkarzinom zu spielen, wenn CT oder MRT trotz eines Anstiegs der Krebsantigen (CA) 125-Werte negativ ausfallen.31
Schlussfolgerung
Die Rolle der Bildgebung bei Ovarialkarzinom ist dreifach: Erkennung, Charakterisierung und Stadieneinteilung. Die Erkennung von Ovarialkarzinomen ist mit der körperlichen Untersuchung allein oft schwierig. Die Bildgebung spielt eine Schlüsselrolle bei der Erkennung von Eierstockkrebs. Die Bildgebung spielt eine ebenso wichtige Rolle bei der Charakterisierung von Eierstockmassen, da die Zahl der gutartigen Eierstockmassen die der bösartigen Massen bei weitem übersteigt. Die präoperative Stadieneinteilung mittels Bildgebung ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung, um Patientinnen zu identifizieren, die potenzielle Kandidaten für eine optimale Debulking-Operation sind. In diesem Artikel wurde die Rolle der verschiedenen bildgebenden Verfahren bei der Beurteilung von Eierstockkrebs untersucht.
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