Degenerative Erkrankung des Glenohumeralgelenks: Osteoarthritis

Das Problem

Die degenerative Osteoarthritis (OA) des Glenohumeralgelenks kann ein primärer, idiopathischer Prozess sein. Sie kann jedoch auch sekundär auf eine Reihe von auslösenden Faktoren zurückzuführen sein, darunter posttraumatische, vorangegangene Kapselblutungen, Chondrolyse durch intraartikuläre Schmerzpumpen, Komplikationen durch Hardware, anhaltende Instabilität und Entwicklungsprobleme, die den degenerativen Prozess beschleunigen.

Obwohl sowohl die OA als auch entzündliche Arthropathien wie die rheumatoide Arthritis letztlich zu einem gemeinsamen Weg des Knorpelverlusts und der Gelenkzerstörung führen, sollten sie als unterschiedliche Entitäten mit unterschiedlichen klinischen Profilen und Behandlungsmöglichkeiten betrachtet werden.

Klinische Präsentation

Patienten stellen sich klassischerweise mit Schmerzen und Steifheit vor. Eine ausführliche Anamnese zeigt typischerweise Schmerzen, die sich bei Bewegung und/oder Belastung verschlimmern. Obwohl das Auftreten der Schmerzen mit einem traumatischen Ereignis in Verbindung gebracht werden kann, berichten die meisten Patienten über fortschreitende und sich verschlechternde Schmerzen ohne Trauma. Die Schmerzen können auch nachts auftreten und bei OA im Endstadium zu Schlafstörungen führen. Zu den Begleitsymptomen können Gelenkschwellungen, Ohrgeräusche und Parästhesien infolge der Kompression durch Osteophyten gehören. Aufgrund dieser Symptome berichten die Patienten häufig über eine eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter und die Fähigkeit, mit dem betroffenen Arm Routinetätigkeiten des täglichen Lebens auszuführen.

Diagnostische Abklärung

Bei der Untersuchung muss zunächst ein möglicher radikulärer Schmerz in der Schulter abgeklärt werden, der eigentlich von der Halswirbelsäule ausgeht. Daher muss eine ausführliche Untersuchung der Halswirbelsäule sowie eine neurologische Untersuchung der betroffenen oberen Extremität durchgeführt und dokumentiert werden.

Bei der visuellen Inspektion der Schulter kann eine Gelenkschwellung und eine Atrophie bei Nichtgebrauch festgestellt werden. An der vorderen oder hinteren Gelenklinie kann eine Empfindlichkeit festgestellt werden. Darüber hinaus kann eine Empfindlichkeit im Bereich des Schultereckgelenks und der Bizepsfurche festgestellt werden, was auf eine Pathologie dieser Strukturen hinweist.

Sowohl der passive als auch der aktive Bewegungsumfang kann eingeschränkt sein, insbesondere die Außenrotation. Die aktive Bewegung ist häufig mit Schmerzen und Krepitationen im Gelenk verbunden. In neutraler Position sollte die Prüfung der Rotatorenmanschette eine angemessene Kraft ergeben. Bei fortgeschrittener Erkrankung können diese Manöver jedoch auch Schmerzen auslösen, die zu einem „Nachgeben“ und dem Anschein einer Schwäche führen.

Röntgenaufnahmen sind das primäre Mittel, um die Diagnose einer glenohumeralen OA zu stellen. Charakteristische Befunde sind Gelenkspaltverengungen mit subchondralen Zysten und Sklerose. Für die Beurteilung des Gelenks sind mindestens die anterior-posterioren (AP) und axillären Ansichten erforderlich. Andere Ansichten, wie die seitliche „Y“-Ansicht oder die Grashey-Ansicht, können für die Charakterisierung des Gelenks ebenfalls hilfreich sein. Bei fortgeschrittener OA zeigen die Röntgenbilder Osteophyten des unteren Humeruskopfes („bärtige Ziege“) und eine Abnutzung des hinteren Glenoids mit einer Subluxation des hinteren Humeruskopfes (Abbildung 1).

Abbildung 1.

Wenn Röntgenbilder keine ausreichenden Informationen liefern, kann eine Computertomographie (CT) eingesetzt werden. CT-Scans, insbesondere mit 3-D-Rekonstruktionen, können eine genaue Beurteilung der knöchernen Anatomie liefern. Daher werden CT-Scans in der Regel bei signifikanten knöchernen Veränderungen (z. B. Glenoid-Erosion) durchgeführt und von einigen Chirurgen routinemäßig zur präoperativen Planung eingesetzt.

Magnetresonanztomographie (MRT) ist für die Untersuchung von Patienten mit glenohumeraler OA nicht erforderlich. Sie kann jedoch bei Patienten mit Verdacht auf begleitende Pathologien der Weichteile, insbesondere der Rotatorenmanschette, sehr wertvoll sein. Darüber hinaus können degenerative Risse des Labrums und möglicherweise der Bizepssehne bestätigt werden, um andere potenzielle Schmerzquellen im Bereich des Gelenks zu identifizieren.

Nichtoperative Behandlung

Die Hauptstütze der nichtoperativen Behandlung der glenohumeralen OA ist die Pharmakotherapie mit Paracetamol und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, um die mit der Krankheit verbundenen Schmerzen zu minimieren. Physiotherapie kann hilfreich sein, um die Kraft und die Bewegung des Gelenks zu erhalten. Übermäßige Therapieübungen sollten jedoch vermieden werden, da die Bewegung von inkongruenten Oberflächen zu einer Verschlimmerung der Symptome führen kann.

Bei Patienten mit starken Schmerzen können Kortikosteroidinjektionen in Betracht gezogen werden. Es gibt jedoch Berichte über Schäden am Kollagengewebe nach Steroidinjektionen. Daher müssen diese Injektionen mit Bedacht eingesetzt werden, um weitere Schäden am Gelenk, insbesondere an den Sehnen der Rotatorenmanschette, zu vermeiden. Darüber hinaus wurde berichtet, dass bei Injektionen „in der Praxis“ ohne Anleitung das Glenohumeralgelenk in hohem Maße verfehlt wird.

In jüngster Zeit wurde die Viskosupplementation mit Hyaluronsäure-Injektionen als weitere nichtoperative Behandlungsoption für die glenohumeralen OA vorgeschlagen. Bislang gibt es jedoch nur wenige Daten über die Wirksamkeit einer solchen Behandlung. Daher wurde sie von der FDA für diese Indikation nicht zugelassen.

Indikationen für die Chirurgie

Die Hauptindikation für eine chirurgische Behandlung sind Schmerzen, die auf eine nichtoperative Behandlung nicht ansprechen. Darüber hinaus ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, wenn die Erkrankung einen erheblichen Einfluss auf die Aktivitäten des täglichen Lebens und die Lebensqualität des Patienten hat.

Chirurgische Technik

Chirurgische Optionen

Zu den chirurgischen Optionen gehören:

• Arthroskopisches Débridement der Schulter

• Arthrodese

• Schulterersatz

• Hemiarthroplastik mit möglichem „Aufbohren“ des Glenoids nach Bedarf.

• Schultertotalendoprothese

Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren degenerativen Veränderungen kann ein arthroskopisches Débridement des Glenohumeralgelenks zu einer symptomatischen Verbesserung führen. Es ist jedoch zu beachten, dass ein Débridement den Krankheitsprozess wahrscheinlich nicht verändert und nur eine vorübergehende Maßnahme darstellt.

Die Arthroskopie kann in Strandkorb- oder seitlicher Dekubitus-Lage durchgeführt werden. Primäres Ziel der Arthroskopie ist es, das Gelenk wieder ins Gleichgewicht zu bringen und die Osteophyten zu entfernen. Typischerweise ist die vordere Kapsel kontrahiert und muss gelöst werden. Dies muss unter sorgfältiger Schonung der Subscapularissehne erfolgen. Darüber hinaus sollte die Konkavität des Glenoids wiederhergestellt werden. Bei Patienten, deren Schultergelenkpfanne nicht konkav ist, muss sie möglicherweise „umgeformt“ werden, um den Oberarmkopf aufzunehmen. Die inferioren Humeruskopf-Osteophyten sind mit den Standard-Arthroskopieportalen nur schwer zu erreichen und erfordern häufig ein sekundäres Portal im hinteren inferioren Quadranten des Gelenks. Es ist zu beachten, dass sich der Nervus axillaris unmittelbar unterhalb der Gelenkkapsel befindet und während dieses Teils des Eingriffs sorgfältig geschützt werden muss. Vor Abschluss der Arthroskopie sollten alle anderen Schmerzquellen identifiziert und behandelt werden. Dazu können das Debridement des degenerierten Labrums, die Reparatur der Rotatorenmanschette, die Tenotomie oder Tenodese der Bizepssehne, die Akromioplastik oder die Exzision des distalen Schlüsselbeins gehören.

Für junge Patienten mit OA im Endstadium bleibt die Arthrodese des Schultergelenks eine praktikable Option. Obwohl die Funktionsfähigkeit eingeschränkt ist, führt dieser Eingriff in der Regel zu einer schmerzfreien Nutzung des Arms. Als Position für die Versteifung werden – etwas willkürlich – 30 Grad Flexion, 30 Grad Innenrotation und 30 Grad Abduktion empfohlen. Es ist wichtig, dass der Arm so gut wie möglich genutzt werden kann. Daher muss die Armstellung intraoperativ überprüft werden, um sicherzustellen, dass die Hand den Mund und den vorderen Dammbereich für die Nahrungsaufnahme bzw. Hygiene leicht erreichen kann. Dies kann erfordern, dass der Arm in einer etwas stärker nach innen gedrehten, aber weniger abduzierten Position fixiert wird. Es gibt auch verschiedene Konstruktionsmuster für die Hardware, um die Fusion zu optimieren. Nachdem der Oberarmkopf so geformt wurde, dass er sowohl am Glenoid als auch an der Unterseite des Schulterdaches anliegt, sollte die Hardware für eine starre Fixierung sorgen, während sie die knöchernen Oberflächen komprimiert.

Eine weitere Option für junge Patienten mit OA im Endstadium ist das Schulter-Resurfacing (Abbildung 2). Dabei wird in der Regel ein deltopectoraler Zugang gewählt und der Oberarmkopf mit einer Metallkappe wiederhergestellt. Ist der verbleibende Knorpel auf der Glenoidseite noch funktionsfähig, ist möglicherweise keine Behandlung erforderlich. Bei fortgeschrittener Degeneration des Glenoids ist ein biologisches Resurfacing mit verschiedenen Transplantatoptionen beschrieben worden, darunter ein Autotransplantat der vorderen Kapsel, ein Allotransplantat der Achillessehne und ein Allotransplantat des Seitenmeniskus. Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gehört der Erhalt des Knochenmaterials für mögliche spätere Revisionseingriffe. Zu den primären Nachteilen dieses Verfahrens gehören unvorhersehbare Ergebnisse. Darüber hinaus deutet die neuere Literatur darauf hin, dass sich das Ergebnis selbst nach einem guten Anfangsergebnis in den nächsten 4-5 Jahren verschlechtern kann.

Abbildung 2.

Für ältere Patienten mit Arthrose des Schultergelenks im Endstadium ist die Schulterendoprothese die Behandlung der Wahl (Abbildung 3).

Abbildung 3.

Zu den Optionen für die Schulterarthroplastik gehören der alleinige Ersatz des Oberarmkopfes (Hemiarthroplastik – HA), der Ersatz des Oberarmkopfes mit Aufbohren des Glenoids oder der Ersatz des Oberarmkopfes mit Erneuerung der Glenoidprothese (totale Schulterarthroplastik – TSA).

Primäre Ziele der Schulterendoprothetik sind die Wiederherstellung der natürlichen Anatomie des Schultergelenks. Daher müssen die normale Retroversion des Oberarmkopfes, die relative Höhe des Oberarmkopfes im Verhältnis zum Tuberculum majus, die neutrale Version (im Verhältnis zum Schulterblatt) der Glenoidfläche und die Zentrierung des Oberarmkopfes auf der Glenoidfläche wiederhergestellt werden. Neben der Wiederherstellung der knöchernen Anatomie muss auch das Schultergelenk ausbalanciert werden, was in der Regel eine anteriore und inferiore Kapselfreigabe und möglicherweise eine posteriore Kapselimbrikation erfordert.

Im Vergleich zur HA haben mehrere Studien berichtet, dass Patienten mit TSA eine vorhersehbarere Schmerzlinderung bei verbesserter Bewegung aufweisen. Daher wird bei den meisten Patienten mit glenohumeraler OA im Endstadium die TSA der HA vorgezogen. Bei Patienten, deren Glenoid eine Prothese nicht verträgt (wegen geringer Größe oder übermäßigem Knochenverlust), oder bei Patienten mit einem irreparablen Riss der Rotatorenmanschette, der nicht mit einer umgekehrten Schulter-Totalendoprothese behandelt werden kann, kann eine HA dennoch angezeigt sein. Einige neuere Studien deuten darauf hin, dass eine HA mit Auffräsen des Glenoids zur Herstellung einer konzentrischen Oberfläche („ream and run“) zu Ergebnissen führen kann, die mit denen einer TSA vergleichbar sind. Diese Ergebnisse wurden jedoch nicht in großem Umfang wiederholt, und die Indikationen für dieses Verfahren sind nicht genau definiert.

Schultertotalendoprothese – Operationstechnik

Vorgehensweise

Der Patient wird in eine modifizierte Strandkorbposition gebracht, wobei zwei gefaltete blaue Handtücher unter das Schulterblatt gelegt werden, um das Schulterblatt zu strecken und das Glenoid nach vorne zu bringen. Der Patient sollte an die Kante des Operationstisches gebracht werden, um sicherzustellen, dass die operative Schulter leicht manipuliert werden kann.

Die Oberflächenanatomie wird einschließlich des Processus coracoideus nachgezeichnet, wobei der geplante Schnitt von der medialen Kante des Coracoideus bis zu einem Punkt zwei Fingerbreit seitlich der Oberkante der Axialfalte gezogen wird.

Mit dem operativen Arm auf einem gepolsterten Mayo-Ständer wird der Schnitt vorgenommen. Der deltopectorale Zugang wird verwendet und das Weichteilgewebe wird bis zur Vena cephalica abwärts disseziert. Die Vena cephalica wird medial entnommen, während die identifizierten Zugänge zum Deltamuskel kauterisiert werden.

Das deltopectorale Intervall wird mit Ebenen entwickelt, die tief zum Pectoralis major stumpf und zum Deltamuskel mit einem Cetalot-Elevator geschaffen werden, so dass der Koebel-Retraktor eingeführt werden kann (die mittelgroße Klinge wird medial und die kleine Klinge seitlich eingeführt).

Ein Hohmann-Retraktor wird dann oberhalb des Lig. coracoacromialis eingeführt. Mit einem Bovie wird dann der laterale Rand der Conjunctio-Sehne umrissen. Die Ebene unterhalb der Conjunctus-Sehne wird stumpf ausgearbeitet und die Koebel-Klinge tief in die Conjunctus-Sehne eingeführt.

Die die Subscapularis-Sehne bedeckende Faszie wird freigelegt. Kleine Gefäße, einschließlich der drei Schwestern, können kauterisiert werden. Die Subscapularissehne wird vom Tuberculum minor aus tenotomiert, wobei eine kleine Gewebemanschette belassen wird, um eine Reparatur am Ende des Eingriffs zu ermöglichen. Achten Sie darauf, den anatomischen Hals des Oberarmkopfes zu umgreifen, wenn Sie den unteren Teil des Subscapularis abnehmen, und drehen Sie den Humerus nach außen, um die Freilegung zu erleichtern. Durch den tenotomierten Subscapularis werden Zugnähte für die spätere Reparatur geführt.

Nachdem der Humeruskopf freigelegt ist, können und sollten alle identifizierten Osteophyten mit einer Rongeur entfernt werden. Der lange Kopf des Bizeps wird durchtrennt und der Nervus axillaris wird inferior palpiert, um seine Lage zu identifizieren.

Humeralvorbereitung

Den operativen Arm vom gepolsterten Mayoständer nehmen und den Oberarmkopf in Außenrotation, Extension und Adduktion dislozieren.

Endgültige Entfernung der Osteophyten und Lokalisierung des anatomischen Halses.

Ein Hohmann-Retraktor wird zwischen Rotatorenmanschette und Humeruskopf platziert. Überprüfen Sie die Integrität der Rotatorenmanschette und führen Sie gegebenenfalls eine Reparatur durch.

Prüfen Sie die Position des Oberarmkopfes im Verhältnis zum Unterarm.

Platzieren Sie einen mittleren Darach-Haken entlang des unteren anatomischen Halses, um den Nervus axillaris zu schützen.

Markieren Sie den geplanten Humeruskopfschnitt mit der Schablone, die dem Endoprothesenset beiliegt, und schneiden Sie mit einer oszillierenden Säge entlang des anatomischen Halses.

Verschaffen Sie sich mit einer Startahle Zugang zum Markraum.

Fräsen, bis ein Kortikaliskratzer zu spüren ist, dabei darauf achten, dass man seitlich bleibt, um eine Varusstellung zu vermeiden.

Aufbohren auf die entsprechende Größe – den endgültigen Bohrer an Ort und Stelle belassen.

Freilegung der Kapsel

Mit einer gebogenen Mayo-Schere entlang des posteroinferioren Randes des Subscapularis dissezieren und so eine Ebene zwischen dem Subscapularis anterior und der Kapsel posterior schaffen, die es ermöglicht, die Kapsel als eine vom Subscapularis und dem Fettgewebe, das den Nerv enthält, getrennte Schicht zu sehen. Die Kapsel kann dann geschnitten werden, bis der Trizeps sichtbar ist.

Glenoidpräparation

Mit einem Fukuda-Retraktor, der den präparierten proximalen Humerus nach hinten zurückzieht, wird das Glenoid freigelegt.

Markieren Sie das Glenoid vertikal und horizontal entlang des Äquators. Ermöglicht die Beurteilung einer eventuell vorhandenen hinteren Glenoidabnutzung. Bei Bedarf kann ein Knochentransplantatkeil aus dem zuvor osteotomierten Humeruskopf entnommen und verwendet werden.

Mit einer Glenoidführung ein Loch in die Mitte des Glenoids bohren. Das Glenoid wird dann aufgefräst, bis punktförmige, blutende Spongiosa sichtbar wird.

Zwei zusätzliche Bohrlöcher können um den zentralen Bohrerhalt herum angebracht werden, um die Kielbildung zu erleichtern. Anschließend wird der Kieleinschläger verwendet.

Das präparierte Glenoid wird mit einem mit Epinephrin getränkten Schwamm gereinigt und gepackt. Trocknen Sie das Glenoid. Zementieren Sie die Glenoidkomponente ein und halten Sie das Implantat mit dem Glenoideinschläger in der richtigen Position, bis der Zement aushärtet.

Humerales Implantat einbringen

Entfernen Sie den Proberäumer. Den Kanal spülen.

Das endgültige Implantat einsetzen.

Probeköpfe einsetzen – Stabilität und Bewegungsumfang prüfen (40 Grad Außenrotation bei neutralem Arm, 50 % posteriore Translation der Humeruskomponente auf dem Glenoid, 60 Grad Innenrotation bei 90 Grad abduziertem Arm).

Endgültiges Kopfimplantat einsetzen.

Verschluss

Mindestens 8 Nähte verwenden, um den Subscapularis zu reparieren – die erste Naht wird an der oberen Ecke platziert und dann nach unten fortgesetzt.

Den langen Kopf der Bizepssehne tenodieren.

Das deltopectorale Intervall mit unterbrochenen Nähten verschließen.

2-0-Vicryl-Naht für die Wiederanpassung des subkutanen Gewebes.

3-0 Monocryl für die Haut.

Perlen und Fallstricke der Technik

Arthroskopisches Débridement

• Präoperativ muss mit dem Patienten über die unvorhersehbare Schmerzlinderung und die Möglichkeit eines Fortschreitens der Krankheit gesprochen werden, das weitere zukünftige Operationen erforderlich machen kann.

• Die Anwendung sollte sich auf leichte Erkrankungen beschränken – Studien deuten darauf hin, dass bei einem verbleibenden Gelenkspalt von <2 mm oder einer schweren Erkrankung sowohl am Oberarmkopf als auch an der Schultergelenkfläche kein Nutzen zu erwarten ist.

• Typischerweise wird die Behandlung mit anderen Verfahren kombiniert, die sich auf begleitende Schmerzauslöser im Schultergelenk beziehen.

Arthrodese

• Obwohl 30 Grad Flexion, Innenrotation und Abduktion empfohlen werden, muss die optimale Positionierung der Fusion für jeden Patienten individuell festgelegt werden.

• Die Position der Fusion muss intraoperativ bestätigt werden, damit der Arm für die Nahrungsaufnahme und Hygiene funktionstüchtig ist.

• Die Position und Kompression der knöchernen Oberflächen (Glenoid zu Humeruskopf / Akromion zu Humeruskopf) sind für eine erfolgreiche Vereinigung notwendig.

• Postoperative Beschäftigungstherapie zur Maximierung der Funktion ist unerlässlich.

Schulteroberflächenersatz

• Hauptvorteil ist die Erhaltung des Knochenbestandes für eine mögliche spätere Revision.

• Präoperativ muss mit dem Patienten über die unvorhersehbare Schmerzlinderung und die Möglichkeit eines Fortschreitens der Erkrankung gesprochen werden, das weitere zukünftige Operationen erforderlich machen kann.

• Die Freilegung des Glenoids kann eine technische Herausforderung sein, da der Großteil des Oberarmkopfes erhalten bleibt.

Schulterarthroplastik

• Für eine optimale Freilegung muss der Patient so gelagert werden, dass eine vollständige Adduktion und Extension der Schulter möglich ist.

• Eine präoperative CT-Untersuchung kann hilfreich sein, um die Anatomie und Version des Glenoids eindeutig zu beurteilen.

• Die Subscapularissehne kann durch Tenotomie oder Osteotomie des Tuberculum minor gelöst werden. Unabhängig von der Technik muss die Subscapularis mit einer soliden Fixierung repariert werden.

• Eine irreparable Rotatorenmanschettenruptur ist eine Kontraindikation für die TSA.

Potenzielle Komplikationen

Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die bei einer Schulteroperation auftreten kann, ist eine Nervenschädigung. Tatsächlich ist der gesamte Plexus brachialis bei der Schulterendoprothetik verletzungsgefährdet, da der Arm oft über längere Zeit maximal gestreckt und nach außen gedreht wird. Diese Position führt nachweislich zu einer traktionsbedingten Neuropraxie und kann postoperativ zu klinischen Symptomen führen. Andere Nerven, die für Verletzungen anfällig sind, sind der Nervus musculocutaneus unmittelbar medial der Beugesehne und der Nervus axillaris unmittelbar inferior des Subscapularis und des inferioren Glenoidrandes. In der Regel reichen ein erhöhtes Bewusstsein und eine sorgfältige Dissektion in diesen Regionen aus, um eine Verletzung dieser Nerven zu vermeiden. Manche entscheiden sich jedoch dafür, einen oder beide dieser Nerven während des Eingriffs zu durchtrennen und sichtbar zu machen.

Wird eine postoperative Nervenverletzung beobachtet, werden elektrodiagnostische Tests empfohlen, um das Ausmaß der Verletzung zu dokumentieren und eine Basislinie der Verletzung zu erstellen. Sofern keine direkte Durchtrennung des Nervs vermutet wird, handelt es sich bei den meisten Verletzungen um Neuropraxien, die sich innerhalb von 3-6 Monaten erholen. Zeigt sich nach diesem Beobachtungszeitraum keine klinische Besserung, sollte eine weitere elektrodiagnostische Untersuchung durchgeführt werden. Wenn auch diese Untersuchungen keine Anzeichen für eine Besserung zeigen, kann eine chirurgische Untersuchung mit möglicher Nervenreparatur oder -transplantation erforderlich sein.

Eine weitere schwerwiegende Komplikation, insbesondere bei Schulterendoprothesen, ist eine tiefe Infektion. Daher muss eine tiefe Infektion immer in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nach ihrer anfänglichen Genesung anhaltende Schmerzen, Schwäche oder Komplikationen mit der Hardware aufweisen. In den meisten Fällen erfordert eine dokumentierte Infektion ein chirurgisches Débridement mit möglichem Austausch oder Entfernen der Implantate. Zu den Grundsätzen des chirurgischen Débridements infizierter Endoprothesen gehören die Entnahme von Kulturen und Geweben vor Einleitung einer Antibiotikatherapie, ein vollständiges Débridement nekrotischen Gewebes einschließlich des Knochens, eine ausgiebige Spülung und bei Bedarf die Verwendung eines mit Antibiotika imprägnierten Zementspacers. Angesichts der Häufigkeit der Infektion des Schultergelenks mit Propionibacterium acnes und seines langsamen Wachstums müssen intraoperative Kulturen mindestens 2 Wochen lang aufbewahrt werden, bevor ein negatives Wachstum dokumentiert werden kann. Sobald der verursachende Organismus isoliert ist, ist eine längere parenterale Antibiotikabehandlung erforderlich. Lässt sich ein Organismus nicht isolieren, kann ein Breitspektrum-Antibiotikum erforderlich sein. Die Ausrottung der Infektion kann durch serielle Laboruntersuchungen mit C-reaktivem Protein und Erythrozytensedimentationsrate unterstützt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Laboruntersuchungen die Eradikation der Infektion unterstützen, aber nicht definieren. Erst wenn die Infektion klinisch ausgemerzt ist, kann eine Revisionsendoprothese in Erwägung gezogen werden.

Zu den weiteren allgemeinen Komplikationen der Schulterchirurgie gehören solche, die mit der Anwendung einer Vollnarkose oder Regionalanästhesie, der Lagerung des Patienten, Wundkomplikationen, Gefäßverletzungen und intraoperativen Frakturen zusammenhängen. Die meisten dieser Komplikationen sind jedoch selten und können durch eine sorgfältige präoperative Planung und eine sorgfältige Operationstechnik minimiert werden.

Postoperative Rehabilitation

Die postoperative Rehabilitation nach der Behandlung des glenohumeralen OA folgt im Allgemeinen der Reihenfolge 1) Schutz des reparierten Konstrukts, 2) Wiederherstellung der Schulterbewegung und 3) Konditionierung der peri-skapulären und der Schultermuskulatur. Bei Patienten, die mit einem arthroskopischen Débridement behandelt wurden, gibt es oft kein repariertes Konstrukt zu schützen, so dass diese Patienten ohne Einschränkungen sofort mit diesen Protokollen beginnen können. Bei Patienten mit einer Schulterendoprothese hingegen muss der reparierte Subscapularis zunächst geschützt werden (6 Wochen ohne aktive Innenrotation). Daher werden diese Patienten oft für eine gewisse Zeit in einer Schlinge ruhiggestellt, und die ersten Bewegungsübungen werden innerhalb der Grenzen durchgeführt, die die Stärke der Subscapularis-Reparatur zulässt.

Nach der Heilung der reparierten Konstruktion müssen aggressive Bewegungsübungen eingeleitet werden. Obwohl mit den Kräftigungsübungen auch schon früher in der Rehabilitation begonnen werden kann, müssen die Bewegungsübungen möglicherweise gleichzeitig fortgesetzt werden, bis die volle Beweglichkeit wiederhergestellt ist. Darüber hinaus sollten die Kräftigungsübungen auch die peri-skapuläre Muskulatur einbeziehen, um das Ergebnis zu optimieren.

Ergebnisse/Evidenz in der Literatur

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Van Thiel, GS. „Retrospektive Analyse der arthroskopischen Behandlung von degenerativen glenohumeralen Erkrankungen“. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 1451-5. (Studie der Stufe IV: Grad 4 der glenohumeralen OA, ein Gelenkspalt von <2mm und große Osteophyten sind schlechte prognostische Faktoren für die Schmerzlinderung nach arthroskopischem Debridement bei einer degenerativen Schulter.)

Millett, PJ, Horan, MP, Pennock, AT, Rios, D. „Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) procedure: clinical results of a joint-preserving arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoulder osteoarthritis“. Arthroscopy. vol. 29. 2013. pp. 440-8. (Level-IV-Studie: Arthroskopische glenohumerale Chondroplastik, Entfernung von losen Körpern und Osteophyten mit Biceps-Tenodese („CAM“-Verfahren für umfassendes arthroskopisches Management) erweist sich als praktikable Option zur Verzögerung der Notwendigkeit einer Arthroplastik bei jungen, anspruchsvollen Patienten mit mittlerer bis schwerer Arthrose.)

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Zusammenfassung

Schulterarthrose ist eine häufige Pathologie, die sich durch aktivitätsbezogene Schmerzen, Steifheit und eingeschränkte Funktion ankündigt. Wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, ist ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt. Obwohl es eine Reihe von Optionen gibt, ist die Totalendoprothese der Schulter nach wie vor die zuverlässigste Behandlungsmethode zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung.