Die Pflege des unbeschnittenen Penis: Was Eltern (und Sie) wissen müssen

Von Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, und John S. Wiener, MD

Eine sinkende Beschneidungsrate bedeutet, dass immer mehr Eltern über die Pflege der Vorhaut ihres Sohnes aufgeklärt werden müssen und dass mehr Kinderärzte darauf vorbereitet sein müssen, Probleme im Zusammenhang mit einem unbeschnittenen Penis zu behandeln.

Obwohl die routinemäßige Beschneidung von Neugeborenen immer noch sehr verbreitet ist, hat die Prävalenz in den letzten Jahren in den Vereinigten Staaten abgenommen.1 Kinderärzte haben immer mehr unbeschnittene Jungen unter ihren Patienten und treffen im Gegenzug auf mehr Eltern, die um Rat zur Pflege der Vorhaut bitten. Viele Eltern und viele Ärzte sind mit der normalen Entwicklung des Penis und der Vorhaut nicht vertraut.

In diesem Artikel gehen wir nicht ausführlich auf das Für und Wider der neonatalen Beschneidung ein. Vielmehr konzentrieren wir uns auf die Entwicklung und die routinemäßige Pflege des normalen, unbeschnittenen Penis sowie auf den Umgang mit häufigen damit verbundenen Problemen.

Ein Wandel im Denken und in der Praxis

Die Beschneidung ist seit einigen Jahren sowohl in Fach- als auch in Laienkreisen ein kontroverses Thema. Der Eingriff wird seit jeher aus kulturellen, religiösen und medizinischen Gründen durchgeführt. Der Widerstand gegen die routinemäßige Beschneidung von Neugeborenen ist groß, und die medizinischen Indikationen wurden in den letzten drei Jahrzehnten immer wieder überprüft. Die American Academy of Pediatrics (AAP) hat in diesem Zeitraum mehrere Grundsatzerklärungen herausgegeben, die letzte im Jahr 1999. Die aktuellen AAP-Empfehlungen besagen, dass es zwar potenzielle medizinische Vorteile der männlichen Neugeborenenbeschneidung gibt, die Daten jedoch nicht ausreichen, um eine routinemäßige Neugeborenenbeschneidung zu empfehlen.2

Obwohl genaue Daten über die Prävalenz der routinemäßigen Beschneidung fehlen, ist bekannt, dass in den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg etwa 80 % der männlichen Neugeborenen in den USA beschnitten wurden; dieser Prozentsatz stieg mit dem Prozentsatz der Krankenhausgeburten.1 Die Zahl ging leicht zurück, als einige Stimmen im medizinischen Establishment begannen, den Wert des Verfahrens in Frage zu stellen. Die meisten neueren Schätzungen der Beschneidungsrate bei Neugeborenen liegen im Bereich von 60 % bis 65 %, wobei ein deutlicher Unterschied zwischen den verschiedenen Rassen und ethnischen Gruppen besteht.2 Wenn andere Variablen kontrolliert werden, zeigen die Daten der National Health and Social Life Survey für die Jahre 1933 bis 1974, dass die Beschneidungsrate bei Weißen 81 %, bei Schwarzen 65 % und bei Hispanics 54 % betrug.1 Trotz einer gewissen Konvergenz der Beschneidungsrate für die drei Gruppen über die verschiedenen Kohorten hinweg, bestehen die Unterschiede zwischen den Rassen und ethnischen Gruppen fort.1 Da die hispanische Bevölkerung in den USA wächst, werden unbeschnittene Männer in der pädiatrischen Praxis noch häufiger gesehen.

(Abbildung 1 in der Druckausgabe „Normale Penis- und Vorhautanatomie“, nach Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, S. 424)

Penisanatomie

In der achten Schwangerschaftswoche beginnt die Haut des Peniskörpers über der sich entwickelnden Glans penis nach vorne zu wachsen, zunächst als ein Grat verdickter Epidermis. Die Vorhaut wächst dorsal schneller als ventral, wo die vollständige Entwicklung von der endgültigen Bildung der glanulären Harnröhre abhängt. Dies erklärt, warum die Vorhaut bei Hypospadie in der Regel ventral fehlt.

Wenn alles normal verläuft, ist die Vorhaut bis zur 16 Schwangerschaftswoche vollständig ausgebildet. Die Plattenepithelauskleidung der inneren Vorhaut liegt in diesem Stadium an der Eichel an, so dass Vorhautverklebungen ein normaler Teil der Entwicklung und kein pathologischer Zustand sind.2,3 Abgeschilferte Hautzellen setzen sich auf der Eichel unter der verklebten Vorhaut fest und führen zur Bildung von Vorhautzysten, die auch als Keratinperlen bezeichnet werden. Die Ruptur dieser Zysten ermöglicht die fortschreitende Ablösung der inneren Vorhaut von der Eichel. Das Wachstum des Penis und die intermittierende Erektion unterstützen den Prozess, der schließlich die Vorhaut vollständig von der Eichel trennt und den Präputialraum bildet. Dieser Prozess beginnt spät in der Trächtigkeit und schreitet im Laufe der Kindheit unterschiedlich schnell voran; daher variiert auch das Alter, in dem die Vorhaut vollständig zurückgezogen werden kann.2,3 Bei mindestens 90 % der Jungen ist bis zum Alter von 5 Jahren eine vollständige Retraktion über die Corona hinaus möglich. Im Gegensatz dazu kann bei einigen Jungen die Vorhaut erst dann vollständig über die Corona hinaus zurückgezogen werden, wenn in der Pubertät ein beschleunigtes Peniswachstum einsetzt.

Beratung der Eltern zur Routinepflege

Eltern eines frisch beschnittenen Jungen erhalten Anweisungen zur Pflege des kindlichen Penis, aber Eltern, deren Sohn nicht beschnitten ist, erhalten in der Regel keine solchen Ratschläge. Infolgedessen haben viele Eltern falsche Vorstellungen. Das häufigste Missverständnis, auf das wir in unserer Praxis stoßen, ist, dass die Vorhaut schon früh im Leben vollständig zurückgezogen werden kann und dass eine vollständige Retraktion notwendig ist, um den Penis sauber zu halten und Infektionen zu verhindern. Viele Konsultationen werden durch die Sorge der Eltern über das Vorhandensein von angeborenen Verwachsungen oder durch Fragen über die Notwendigkeit einer Beschneidung zur Vermeidung von Reizungen und Infektionen ausgelöst. Viele Eltern und Ärzte sind sich nicht darüber im Klaren, dass Vorhautverwachsungen normal sind und sich in einem individuellen Tempo von selbst auflösen.

Die Eltern sollten darüber aufgeklärt werden, dass ein gewaltsames Zurückziehen der Vorhaut vermieden werden sollte; das daraus resultierende Einreißen könnte zu Fibrose und anschließender echter Phimose (wird später besprochen) oder pathologischen Verwachsungen oder beidem führen.4

Beim Säugling ist das Waschen des Penis mit einem Tuch und Wasser ausreichend, um den Penis sauber zu halten. Wenn eine milde Seife verwendet wird, sollte der Penis gut abgespült werden, um Reizungen zu vermeiden. In der Regel raten wir den Eltern jedoch, keine Seife zu verwenden. Sobald sich die Vorhautverklebungen auf natürliche Weise gelöst haben, in der Regel im Alter des Toilettentrainings, ist die Vorhaut einziehbar und sollte beim routinemäßigen Baden zurückgezogen werden. Nach der Reinigung ist es hilfreich, die Vorhaut wieder zurückzuziehen, um die Eichel zu trocknen und Irritationen durch die unter der Vorhaut eingeschlossene Feuchtigkeit zu vermeiden.

Eine leichte Rötung der Vorhaut oder Eichel ist häufig, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern, die noch Windeln tragen, und erfordert in der Regel nur eine Reinigung. Sporadisch kann ein fokales Erythem auftreten, wenn Präputialzysten die Verwachsungen durchbrechen und die Trennung der Vorhaut von der Eichel ermöglichen. Diese weißlichen Zysten werden manchmal fälschlicherweise für Eiter aufgrund einer Infektion gehalten, stellen aber lediglich sterile Ansammlungen von abgeschuppter Haut dar (Abbildung 2). Bei einer stärkeren Dermatitis kann eine Barrierecreme mit Zinkoxid erforderlich sein.

Einige Ärzte sind der Meinung, dass die Vorhaut in Ruhe gelassen werden sollte, bis das Kind alt genug ist, um sie selbst zurückzuziehen. Es gibt keinen Konsens über das geeignete Alter, um die Penishygiene zu lehren, einschließlich des regelmäßigen Zurückziehens der Vorhaut. Wir empfehlen, dem Kind im Schulalter beizubringen, die Vorhaut mindestens einmal pro Woche im Rahmen der Routinehygiene zurückzuziehen und zu reinigen, unabhängig davon, ob eine vollständige Zurückziehung möglich ist oder nicht. Andere plädieren dafür, bis zur Pubertät zu warten, wenn eine vollständige Retraktion leicht möglich ist.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei der Untersuchung von Säuglingen und Kleinkindern sollten alle Bedenken hinsichtlich des Aussehens der Genitalien angesprochen werden. Die Retraktionsfähigkeit der Vorhaut sollte sowohl bei der Anamnese als auch bei der Untersuchung beurteilt werden. Beim Säugling ist es normalerweise, aber nicht immer, möglich, den Meatus zu visualisieren (Abbildung 3). In seltenen Fällen kann bei pathologischer Phimose der Harnstrahl blockiert sein, was zu einer Aufblähung der Vorhaut beim Wasserlassen oder zu einer Ablenkung des Harnstrahls führt.

Beurteilen Sie den Grad der Vorhautretraktion sowie die Lage und Größe des Meatus durch sanften Zug und vermeiden Sie eine gewaltsame Retraktion. Wenn das Kind wächst, sollte sich die Vorhaut allmählich mehr zurückziehen lassen.

Ein Trauma oder eine Infektion der Eichel (Balanitis) kann zu Rötungen und Ödemen führen. Der Begriff Balanoposthitis bezieht sich auf eine Entzündung der Eichel und der Vorhaut. Eitriger Ausfluss aus der verdickten und erythematösen Vorhautöffnung ist das übliche Zeichen (Abbildung 4). Die Patienten klagen häufig über Dysurie, was die Unterscheidung zwischen Balanoposthitis und echter Harnwegsinfektion erschwert.3 Eine zuverlässige Urinprobe kann nicht gewonnen werden, da der entleerte Urin oder ein „steriler“ Sammelkatheter durch den kontaminierten Präputialraum geführt werden muss, der nicht ausreichend gereinigt werden kann. Durch eine suprapubische Punktion kann eine Urinprobe direkt aus der Blase gewonnen werden, ohne dass das Risiko einer Kontamination des Präputialraums besteht, doch wird diese Methode in der Regel nicht angewendet. Die Unterscheidung zwischen Balanoposthitis und Harnwegsinfektion ist daher oft eine Frage der klinischen Beurteilung. Eitriger Ausfluss aus der Vorhautöffnung sowie Schwellungen und Rötungen der Vorhaut sind bei einer Harnwegsinfektion normalerweise nicht zu beobachten. Die häufigsten Erreger der Balanoposthitis sind coliforme Keime wie Escherichia coli oder Proteus vulgaris,3 so dass eine empirische antibakterielle Therapie wahrscheinlich die Diagnose einer Balanoposthitis oder einer Harnwegsinfektion abdecken würde.

Behandlung der Phimose

Bei der Pflege des unbeschnittenen Mannes ist es notwendig, zwischen physiologischer und pathologischer Phimose zu unterscheiden. Unter Phimose versteht man eine Vorhaut, die sich nicht zurückziehen lässt, wie es bei Neugeborenen meist der Fall ist. Eine physiologische Phimose liegt bei fast allen männlichen Neugeborenen aufgrund angeborener Verwachsungen der Vorhaut mit der Eichel proximal des Meatus urethralis vor. Wie bereits erwähnt, ermöglicht die Retraktion bei den meisten Säuglingen die Sichtbarmachung des Meatus urethralis, nicht aber des Rests der Eichel.

Echte oder pathologische Phimose ist definiert als das Vorhandensein eines abnormen Geweberings, der eine ausreichende Retraktion der Vorhaut verhindert, um die Sichtbarmachung des Meatus zu ermöglichen. Der fibrotische präputiale Gewebering oder die Cicatrix liegt distal zur Eichel und verhindert die Retraktion und die routinemäßige Hygiene. Eine Cicatrix kann sich durch Vernarbung nach einer gewaltsamen Retraktion oder nach einer Balanoposthitis bilden.5 Zu den Symptomen einer pathologischen Phimose gehören eine sekundäre Nicht-Retrahierbarkeit der Vorhaut nach einer Retraktion in einem früheren Alter, Reizungen oder Blutungen aus der Vorhautöffnung, Dysurie, ein Aufblähen der Vorhaut bei der Entleerung, akuter Harnverhalt und, selten, chronischer Harnverhalt und obstruktive Veränderungen der oberen Harnwege.5 Das Aufblähen der Vorhaut bei der Entleerung ist im Säuglingsalter häufig, aber in der Regel harmlos, selbstbegrenzend und kein Hinweis auf eine Harnwegsobstruktion. (Eine Ballonbildung nach dem Säuglingsalter ist weniger häufig und kann eine pathologische Phimose darstellen.)

Eine pathologische Phimose wird traditionell chirurgisch mit einer Beschneidung behandelt. Obwohl die Beschneidung wirksam ist, ist sie nicht ohne Komplikationen, insbesondere bei älteren Säuglingen und Jungen, die sich einer Vollnarkose unterziehen müssen. Zu den Risiken gehören Komplikationen bei der Anästhesie, Blutungen, Infektionen, Fleischverengung, Verletzungen des Penis oder der Harnröhre, Unbehagen und mögliche psychologische Folgen. Diese Risiken sowie finanzielle Erwägungen sind allesamt Gründe dafür, nicht-chirurgische Alternativen zur Therapie zu verfolgen. Die Eltern haben sich oft bewusst gegen die Beschneidung ihres Sohnes entschieden und zögern, ihre Zustimmung zur Beschneidung in einem späteren Alter zu geben. In jüngster Zeit hat sich die Behandlung mit topischen Steroiden als wirksame und sichere Alternative zu chirurgischen Eingriffen erwiesen, wobei die Erfolgsraten zwischen 67 % und 95 % liegen und keine unerwünschten Wirkungen gemeldet wurden.57

Eine retrospektive Überprüfung von Jungen mit pathologischer Phimose, die im Jahr 2000 in unserer Klinik für Kinderurologie behandelt wurden, ergab 20 Patienten im Alter von 8 Monaten bis 14 Jahren (Mittelwert, 5,8 Jahre), die mit topischen Steroiden behandelt wurden.8 Die Eltern wurden angewiesen, die Vorhaut zurückzuziehen, bis das phimotische Band eine weitere Retraktion verhinderte, und Betamethasondipropionat 0,05 % Creme vier bis acht Wochen lang zweimal täglich auf das einschnürende Band aufzutragen. Ein erfolgreiches Ergebnis wurde als Auflösung des phimotischen Bandes definiert, das eine Vorhautrückziehung proximal des Meatus ermöglichte. Eine partielle Retraktion ermöglichte die Sichtbarmachung des Meatus und mindestens 50 % der Eichel in Fällen mit persistierenden kongenitalen Adhäsionen, die eine vollständige Retraktion proximal der Corona verhinderten. Von den 20 Patienten hatten 17 (85 %) ein erfolgreiches Ergebnis. Bei elf Patienten konnte die Vorhaut vollständig zurückgezogen werden, während sie bei sechs Patienten teilweise zurückziehbar wurde. Oft wurde eine Reaktion in weniger als zwei Wochen beobachtet. (Aus diesem Grund empfehlen wir jetzt eine vierwöchige statt einer achtwöchigen Therapie). Bei den Patienten, die erfolgreich behandelt wurden, trat die Phimose nicht wieder auf. Zwei Patienten entwickelten eine vorübergehende Paraphimose (bei der die zurückgezogene Vorhaut proximal der Corona eingeklemmt wird), wenn ihre Vorhäute zurückgezogen blieben, aber diese konnten von den Eltern leicht reduziert werden, und es war keine medizinische Behandlung erforderlich. Bei keinem Patienten traten offensichtliche Nebenwirkungen der topischen Steroidbehandlung auf. Drei Patienten sprachen nicht auf die Therapie an. Das Durchschnittsalter der Patienten mit vollständig zurückziehbaren Vorhäuten nach der Therapie betrug 6,7 Jahre, verglichen mit einem Durchschnittsalter von 3,8 Jahren bei den Patienten mit teilweise zurückziehbaren Vorhäuten. Diese Ergebnisse korrelieren mit der Feststellung einer höheren Prävalenz von glanulären Adhäsionen bei jüngeren Patienten.

Die Wirksamkeitsergebnisse unserer Studie entsprechen denen, die zuvor berichtet wurden. Die wichtigste Variable, die für die Unterschiede in der Wirksamkeitsrate zwischen den Studien verantwortlich ist, ist die Definition des erfolgreichen Ergebnisses. Einige Gruppen betrachteten jedes Ergebnis, bei dem die Vorhaut nicht vollständig zurückgezogen werden konnte, als Misserfolg der Behandlung.5 Andere definierten den Erfolg als das Erreichen einer zumindest teilweisen Retraktion bis zur Grenze der angeborenen Adhäsionen.7 Wie zu erwarten, weisen die Studien, die sich an die strengere Definition des Erfolgs halten, insgesamt niedrigere Wirksamkeitsergebnisse auf. In unserer Studie wurden partielle Retraktionen als Erfolg gewertet, da Adhäsionen der Vorhaut an der Eichel bei Jungen häufig sind und sich spontan auflösen. Diese proximalen Adhäsionen sollten nicht als ein Faktor angesehen werden, der zur Phimose beiträgt.

Die Kosteneffektivität der Phimosetherapie wurde untersucht, wobei medizinische und chirurgische Eingriffe verglichen wurden. Die kosteneffektivste Behandlung war die topische Steroidtherapie, die im Vergleich zur Beschneidung zu einer Einsparung von 75 % führte.9,10 In unserer Krankenhausapotheke wird eine 15-g-Tube Betamethasondipropionat 0,05 % Creme für 9,52 $ verkauft und reicht in der Regel für eine typische vierwöchige Therapie aus.

Trotz der erwiesenen Wirksamkeit topischer Steroide bei der Behandlung persistierender Phimose bestehen Bedenken hinsichtlich potenzieller Nebenwirkungen, insbesondere der Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA) durch die systemische Aufnahme topischer Steroide. Die systemische Absorption wird durch Entzündungen, großflächige Anwendung, längere Anwendung und Verwendung eines Okklusivverbandes verstärkt.5 Golubovic und Kollegen haben bei Patienten, die Betamethasondipropionat-Creme zur Behandlung von Phimose erhielten, den morgendlichen Cortisolspiegel gemessen und keine Unterschiede zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe festgestellt.11 Orsola und Kollegen berichteten über eine Serie von 137 Jungen, die mit Betamethasondipropionat 0,05 % behandelt wurden und bei denen es keine Anzeichen von Hautatrophie oder systemischer Absorption gab.6 Vier dieser Probanden waren jünger als 2 Jahre. Wir sind daher der Ansicht, dass Betamethasondipropionat in kleinen Mengen für ein oder zwei Monate sicher angewendet werden kann, obwohl die Food and Drug Administration keine Zulassung für die Anwendung bei Personen unter 16 Jahren erteilt hat. (Anweisungen für Eltern zur Behandlung von Phimose mit Betamethasondipropionat finden Sie im Kasten „Leitlinien zur Behandlung von Phimose mit Steroidcreme“.)

Man nimmt an, dass der Wirkungsmechanismus von Betamethasondipropionat-Creme auf den phimotischen Ring eine lokale entzündungshemmende Wirkung ist.9 Die Auflösung des phimotischen Bandes ermöglicht es dann der Vorhaut, sich zu weiten und über die Eichel nach hinten zu gleiten. Betamethasoncreme kann die Elastizität der Vorhaut verbessern und zusammen mit der feuchtigkeitsspendenden Wirkung der Creme eine leichtere Rückziehbarkeit für Hygienemaßnahmen ermöglichen, was vermutlich dazu beiträgt, das Wiederauftreten einer erworbenen Phimose zu verhindern. Ob feuchtigkeitsspendende Cremes ohne einen entzündungshemmenden Wirkstoff eine ähnliche Wirkung haben, ist nicht bekannt.

Andere potenzielle Probleme

Die akute Paraphimose entsteht, wenn die Vorhaut zurückgezogen und dann proximal der Corona eingeklemmt wird, was zu Ödemen, Schmerzen und venösen Stauungen führt. Es entsteht ein enges Band um den Penisschaft, und die Vorhaut kann nicht in ihre normale Position zurückgebracht werden. Es ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich, das mit einer manuellen Reposition mit sanftem Druck beginnt. Vier Finger jeder Hand werden auf jeder Seite der eingeklemmten Vorhaut platziert und nach oben gezogen, während die beiden Daumen die Eichel durch die Vorhautöffnung nach unten drücken.

Die Paraphimose kann so weit fortschreiten, dass eine dringende urologische Konsultation erforderlich ist und ein chirurgischer Eingriff angezeigt sein kann. Eine Reduktion unter Vollnarkose ist fast immer möglich, ohne dass ein dorsaler Schlitz erforderlich ist, und eine Beschneidung sollte nur für den ungewöhnlichen Fall wiederkehrender Episoden in Erwägung gezogen werden.3 Die Vermeidung eines gewaltsamen Zurückziehens und das Zurückschieben der Vorhaut über die Eichel nach der Reinigung oder Katheterisierung kann helfen, eine Paraphimose zu verhindern.

Harnwegsinfektion und akute Balanoposthitis. Die Schwierigkeit, bei unbeschnittenen Männern eine Urinprobe zu gewinnen, macht es schwierig, eine Harnwegsinfektion mit Sicherheit zu diagnostizieren. Unbeschnittene Jungen haben eine höhere Inzidenz von Harnwegsinfektionen im Vergleich zu beschnittenen Jungen, die jünger als 5 Jahre sind.12 Man nimmt an, dass der Grund dafür eine verstärkte bakterielle Anhaftung des Präputiums an der inneren Vorhaut ist, zusammen mit einer höheren Kolonisierungsrate im periurethralen Bereich von unbeschnittenen Jungen.12

Balanitis und Balanoposthitis sind seltene Probleme bei Kindern und führen nur selten zu einem bakteriellen Aufstieg in die Harnröhre, um eine echte Harnwegsinfektion auszulösen.13 Diese Erkrankungen sprechen in der Regel auf ein Antibiotikum mit breitem Wirkungsspektrum an, z. B. ein Cephalosporin der ersten Generation; die hohe Antibiotikakonzentration im Urin führt zu einem schnellen Abklingen der Infektion, und ein topisches Antibiotikum ist in der Regel nicht erforderlich. Nur in den schwersten Fällen einer Infektion, die mit einem Harnverhalt einhergeht, ist ein akuter chirurgischer Eingriff (ein dorsaler Schlitz) erforderlich.

Eine damit nicht verwandte Erkrankung, die Balanitis xerotica obliterans (BXO), auch bekannt als Lichen sclerosus et atrophicus, ist eine chronische atrophische Schleimhauterkrankung ohne bekannte Ursache. Glücklicherweise ist sie bei Kindern selten.14 BXO kann die Eichel und den Meatus betreffen. In der schwersten Form wird durch den Befall der Vorhaut der Vorhautsack durch dichte Adhäsionen verödet, und die Harnröhre kann betroffen sein.3 Ein chirurgischer Eingriff in Form einer Beschneidung, einer Meatotomie oder in schweren Fällen einer Urethroplastik kann erforderlich sein.

Ein seltenes Problem ist das Lymphödem des Penis, das die Vorhaut und manchmal auch den Schaft in unterschiedlichem Ausmaß betrifft. Ein entzündliches Erythem kann die Unterscheidung zwischen Lymphödem und Balanoposthitis in der akuten Anfangsphase erschweren. Ein chirurgischer Eingriff (ein dorsaler Schlitz) in der akuten Phase kann bei Patienten mit Schwierigkeiten beim Wasserlassen erforderlich sein. Eine endgültigere Therapie mit Beschneidung wird am besten für mindestens sechs Monate aufgeschoben.3

Die Hauptpfeiler: Aufklärung und Hygiene

Elterliche Bedenken bezüglich der Pflege ihres unbeschnittenen Sohnes können oft durch Aufklärung und Beruhigung ausgeräumt werden (ein Leitfaden für Eltern erscheint weiter unten). Bei älteren beschnittenen Jungen sollte die Penishygiene bei den Besuchen der Gesundheitsaufsicht überprüft werden. Bei pubertierenden Jungen sollte auch eine Aufklärung über die Selbstuntersuchung der Hoden erfolgen.

Die topische Steroidtherapie ist eine kostengünstige, sichere und häufig wirksame Behandlung der Phimose. Eine Überweisung zum Urologen ist angezeigt bei echter Phimose, die nicht auf eine topische Steroidtherapie anspricht, bei Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder bei Balanoposthitis, die nicht auf ein Antibiotikum anspricht.

1.Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States: Prävalenz, prophylaktische Wirkungen und sexuelle Praktiken. JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: Task Force on Circumcision: Circumcision policy statement. Pediatrics 1999;103:686

3.Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. Aust Fam Physician 1998;27:381

5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management of phimosis in children: Unsere Erfahrung mit topischen Steroiden. Jour Urol 1999;162:1162

6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Topical steroid treatment of phimosis in boys. Jour Urol 1999;162,861

8.Kuo RL, Wiener JS: Non-operative treatment of phimosis. Presented at Southeastern Section, American Urologic Association Annual Meeting, Orlando, FL, March 29, 2000

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: Ein Vergleich von chirurgischen und medizinischen Ansätzen und ihren wirtschaftlichen Auswirkungen. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, et al: Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: Penile lichen sclerosus et atrophicus treated with clobetasol dipropionate 0.05% cream: Eine retrospektive klinische und histopathologische Studie. J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE ist Krankenschwester in der Abteilung für pädiatrische Urologie, Abteilung für Chirurgie, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO ist Stipendiat für Endourologie/Laparoskopie am Methodist Hospital Kidney Stone Institute und an der Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind.

DR. WIENER ist außerordentlicher Professor für urologische Chirurgie und Assistenzprofessor für Pädiatrie am Duke University Medical Center, Durham, N.C.

Richtlinien für die Behandlung von Phimose mit Steroidcreme

Wenn Betamethasondipropionat 0,05% Creme für Phimose verschrieben wird, wird sie im Allgemeinen zweimal täglich für vier Wochen aufgetragen. Eine 15-g-Tube ist in der Regel ausreichend. Sie können den Eltern folgende Anweisungen geben:

Tragen Sie die Betamethasondipropionat-Creme einmal nach dem morgendlichen und einmal nach dem abendlichen Urinieren Ihres Sohnes auf und befolgen Sie dabei die folgenden Richtlinien:

Ziehen Sie die Vorhaut vorsichtig so weit wie möglich zurück, ohne dass dies erhebliche Beschwerden verursacht.

Tragen Sie eine dünne Schicht der Creme nur auf den engen Ring oder das Band auf. Nicht auf den gesamten Penis auftragen. Bedecken Sie den Penis nicht mit einem Verband.

Ziehen Sie die Vorhaut nach fünf bis sieben Behandlungstagen nach dem Auftragen der Creme mehrmals vorsichtig vor und zurück. Ziehen Sie die Vorhaut beim Baden weiter sanft zurück. Sie sollten sie allmählich weiter zurückziehen können, aber erzwingen Sie es nicht.

Überschreiten Sie nicht die empfohlene Behandlungsdauer, es sei denn, der Arzt weist Sie an.

Der Elternratgeber zur Pflege des unbeschnittenen Penis darf ohne Genehmigung des Herausgebers fotokopiert und an Familien in Ihrer Praxis verteilt werden.

LEITFADEN FÜR ELTERN

Hygiene für den unbeschnittenen Penis Ihres Sohnes

Viele Eltern, die sich entschieden haben, ihren Sohn nicht beschneiden zu lassen, haben Fragen zur Pflege des Penis. Sie möchten auch wissen, was bei einem Penis mit Vorhaut – der Haut, die den Peniskopf bedeckt – „normal“ ist.

Wenn ein Junge geboren wird, ist die Vorhaut normalerweise nicht zurückziehbar. Das bedeutet, dass sie nicht über die Penisspitze (die so genannte Eichel) zurückgezogen werden kann. Es findet ein normaler Prozess statt, bei dem sich die Vorhaut allmählich von der Eichel löst. Der Penis wirft Hautzellen ab, die wie weißliche Perlen, Klumpen oder Beulen unter der Vorhaut aussehen können. Diese Zellen, Smegma genannt, sind Teil des Trennungsprozesses. Erektionen unterstützen diesen Prozess, indem sie dazu führen, dass sich die Vorhaut nach und nach zurückzieht oder lockert.

Die Vorhaut löst sich nach und nach von der Eichel, bis sie ohne Schwierigkeiten zurückgezogen werden kann. Dies geschieht bei den meisten Jungen im Alter von 5 Jahren, aber das Alter variiert von Kind zu Kind; bei einigen Jungen kann die Vorhaut bis zur Pubertät teilweise an der Penisspitze kleben bleiben. Die Vorhaut sollte niemals gewaltsam zurückgezogen werden, da dies Schmerzen und Blutungen verursachen und zu Narbenbildung und Problemen beim natürlichen Zurückziehen führen kann.

Pflege und Reinigung des Penis

Die Vorhaut des Penis eines Säuglings braucht keine besondere Pflege. Das Wichtigste ist, die Vorhaut nicht mit Gewalt zurückzuziehen. Waschen Sie den Penis regelmäßig, wenn Sie Ihren Sohn baden. Vermeiden Sie die meisten Seifen oder Reinigungsmittel, da sie den Penis reizen können; Wasser reicht in der Regel zur Reinigung aus.

Häufige Windelwechsel, um Urin und Fäkalien von der Haut fernzuhalten, verringern Hautreizungen und helfen, Windelausschlag zu verhindern, der nur am Penis oder Hodensack oder an jedem Teil des Windelbereichs auftreten kann. Windelcremes, die Zinkoxid enthalten, sind nützlich, wenn sich ein Ausschlag entwickelt, da sie eine schützende Barriere bilden.

Sobald sich die Vorhaut leicht von der Eichel löst, ziehen Sie sie vorsichtig zurück und reinigen Sie die Vorhaut mindestens einmal pro Woche mit einem Waschlappen und Wasser. Ziehen Sie die Vorhaut nach der Reinigung immer wieder nach vorne in ihre normale Position. Ziehen Sie die Vorhaut nach dem Bad wieder zurück, damit Sie die Eichel mit einem Handtuch abtrocknen können; ziehen Sie sie dann wieder in die normale Position zurück, um die Eichel zu bedecken.

Bringen Sie Ihrem Sohn bei, die Vorhaut zurückzuziehen und regelmäßig zu reinigen, wenn er mehr Verantwortung für sein eigenes Bad übernimmt, normalerweise im Vorschulalter. Wenn er älter wird und allein badet, erinnern Sie ihn verbal an die richtige Penishygiene; die Vorhaut sollte bei jedem Bad oder jeder Dusche gereinigt werden.

Mögliche Probleme

Die Öffnung der Vorhaut sollte einen normalen Urinstrahl ermöglichen. Wenn Sie bemerken, dass der Strahl schwach ist oder tröpfelt, oder wenn Ihr Sohn Schwierigkeiten oder Unbehagen beim Urinieren zu haben scheint, sprechen Sie mit Ihrem Kinderarzt.

Wenn die Vorhaut geschwollen, gerötet oder gelblich ist, was auf eine mögliche Infektion hinweist, suchen Sie einen Arzt auf.

Wenn die Vorhaut zurückgezogen wird und hinter der Penisspitze stecken bleibt, suchen Sie sofort einen Arzt auf. Dies ist ein ungewöhnliches Problem, das in der Regel vermieden werden kann, indem die Vorhaut nach dem Zurückziehen routinemäßig wieder über die Eichel gestülpt wird.

Wenn sich die Vorhaut überhaupt nicht zurückziehen lässt und die Öffnung der Eichel bis zum fünften Lebensjahr Ihres Sohnes nicht zu sehen ist, wenden Sie sich an Ihren Kinderarzt.

Dieser Leitfaden darf fotokopiert und ohne Erlaubnis an die Eltern Ihrer Patienten weitergegeben werden. Die Vervielfältigung für andere Zwecke bedarf der ausdrücklichen Genehmigung des Herausgebers.