Ein praktischer Leitfaden für die Verwendung von Hautarzneimitteln in der Schwangerschaft

C. Zip, MD, FRCPC

Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada
ABSTRACT
Obwohl man früher davon ausging, dass der sich entwickelnde Fötus vor der Außenwelt geschützt ist, weiß man heute, dass er potenziell durch jedes der Mutter verabreichte Medikament beeinflusst werden kann. Trotz dieses Wissens ist die Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft üblich, und schwangere Frauen kommen häufig zur Behandlung von Hautkrankheiten. Die therapeutischen Möglichkeiten, die für diese Patientinnen zur Verfügung stehen, werden erörtert.

Schlüsselwörter:
Schwangerschaft, angeborene Fehlbildungen

Zwei Medikamente, die Mitte des 20. Jahrhunderts an schwangere Frauen verabreicht wurden, veränderten die Einstellung der Ärzte zum Einsatz von Medikamenten in dieser Zeit. Die Einnahme von Diethylstilbestrol und Contergan in der Frühschwangerschaft führte zu katastrophalen Folgen für die exponierten Nachkommen, die jahrelang nicht kausal in Verbindung gebracht wurden. Diese Ereignisse führten zur Entwicklung der Schwangerschaftskategorien der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA (siehe Tabelle 1), die nun vor der Freigabe eines Medikaments vergeben werden.

Trotz des Bewusstseins, dass jedes Medikament, das während der Schwangerschaft eingenommen wird, potenziell den Fötus beeinträchtigen kann, ergab eine kürzlich durchgeführte multinationale Umfrage, dass 86 % der Frauen während der Schwangerschaft durchschnittlich 2,9 Medikamente einnahmen.1 In diesem Artikel werden die Behandlungsmöglichkeiten für eine Reihe von häufigen dermatologischen Erkrankungen während der Schwangerschaft vorgestellt (siehe Tabelle 2).

Tabelle 1: FDA-Schwangerschaftskategorien für Arzneimittel.

Akne und Rosazea

Die topische Therapie wird für die Behandlung von Akne während der Schwangerschaft bevorzugt.2 Topisches Erythromycin (Kategorie B), Clindamycin (Kategorie B) und Benzoylperoxid (Kategorie C) gelten als sicher in der Schwangerschaft. Von der Anwendung von topischem Tretinoin (Kategorie C) wird abgeraten, da Fallberichte über angeborene Missbildungen bei Kindern vorliegen, deren Mütter im ersten Trimester der Schwangerschaft Tretinoin verwendet haben.3,4 Außerdem stimmen einige dieser Missbildungen mit denen überein, die bei Retinsäureembryopathie beobachtet werden. Das Risiko für den Fötus, wenn überhaupt, durch eine unbeabsichtigte Exposition in der Frühschwangerschaft scheint jedoch sehr gering zu sein.5 Die Anwendung von Adapalen (Kategorie C) und Tazaroten (Kategorie X) wird ebenfalls nicht empfohlen.

Topisches Metronidazol (Kategorie B) wird nur minimal absorbiert und gilt als sicher in der Schwangerschaft. Topische Azelainsäure (Kategorie B) wird ebenfalls nur geringfügig resorbiert und ist in der Schwangerschaft wahrscheinlich unbedenklich.

Tetracycline (Kategorie D) werden bei Einnahme nach dem ersten Trimenon mit Zahnverfärbungen, vermindertem Knochenwachstum und mütterlicher Lebertoxizität in Verbindung gebracht. Es ist jedoch äußerst unwahrscheinlich, dass eine versehentliche Exposition in den ersten Wochen der Schwangerschaft schädlich ist.6 Erythromycin (Kategorie B) galt lange Zeit als sicher in der Schwangerschaft. Zwei neuere schwedische Studien haben jedoch über ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Fehlbildungen bei der Anwendung von oralem Erythromycin in der Frühschwangerschaft berichtet.7,8

Orales Isotretinoin (Kategorie X) ist ein bekanntes Teratogen. Es ist jedoch für Frauen sicher, 1 Monat nach Absetzen dieses Medikaments schwanger zu werden.

Tabelle 2: Sichere Behandlungen für dermatologische Erkrankungen während der Schwangerschaft.

Psoriasis

Topische Kortikosteroide (Kategorie C) sind während der Schwangerschaft weit verbreitet, obwohl bei einem Säugling, dessen Mutter ab der 12. Schwangerschaftswoche 40 mg/Tag topisches Triamcinolon angewendet hatte, eine intrauterine Wachstumsverzögerung festgestellt wurde.9 Calcipotrien (Kategorie C) wird zu etwa 6 % resorbiert, wenn die Salbenform auf Psoriasis-Plaques aufgetragen wird, und ist in der Schwangerschaft für die Behandlung der lokalisierten Psoriasis wahrscheinlich sicher.10

Die Breitband-Ultraviolett-B-Phototherapie gilt als die sicherste Therapie für ausgedehnte Psoriasis in der Schwangerschaft, obwohl eine Überhitzung während der Behandlung vermieden werden sollte. PUVA ist ein potenzielles Teratogen, da es bekanntermaßen mutagen ist und den Austausch von Schwesterchromatiden auslöst. In Studien mit Frauen, die während der Schwangerschaft einer PUVA-Behandlung ausgesetzt waren, wurden jedoch keine unerwünschten Wirkungen festgestellt.11,12

Methotrexat und Acitretin gehören beide zur Schwangerschaftskategorie X. Methotrexat kann bei Frauen im gebärfähigen Alter, die eine wirksame Empfängnisverhütung anwenden, angewendet werden. Eine Schwangerschaft sollte für mindestens einen Ovulationszyklus nach Absetzen des Medikaments vermieden werden. Acitretin sollte Frauen im gebärfähigen Alter nicht verschrieben werden.

Es liegen nur begrenzte Daten über die Sicherheit von Biologika zur Behandlung von Psoriasis während der Schwangerschaft vor. Tierexperimentelle Reproduktionsstudien mit Alefacept13 (Kategorie B), einem Mausanalogon von Efalizumab,14 und Etanercept (Kategorie B)15 haben keine Hinweise auf Teratogenität ergeben. Bei den Nachkommen der wenigen Frauen, die während der Einnahme von Alefacept oder Efalizumab (Kategorie C) in klinischen Studien versehentlich schwanger wurden, sind keine angeborenen Fehlbildungen festgestellt worden. Da Etanercept zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt wird, liegen mehr Daten über den Ausgang von Schwangerschaften vor, die Etanercept ausgesetzt waren. Vorläufige Daten aus der OTIS-Studie (Organization of Teratology Information Services) über den Ausgang von Schwangerschaften bei Frauen mit rheumatoider Arthritis, die einer Anti-TNF-Therapie ausgesetzt waren, enthalten Informationen über 29 Frauen, die Etanercept erhielten. Die Spontanabort-, Abbruch- und Missbildungsraten waren ähnlich wie in den erkrankten und nicht erkrankten Kontrollgruppen.16

Dermatitis

In einigen Studien wurde die Ersttrimester-Exposition gegenüber systemischen Kortikosteroiden (Kategorie C) mit einer intrauterinen Wachstumsverzögerung und einem geringen Anstieg der Inzidenz von Lippenspalten mit oder ohne Gaumenspalten in Verbindung gebracht.17,18 Bei Bedarf scheinen jedoch die mütterlichen Vorteile von Kurzzeitbehandlungen mit oralen Kortikosteroiden die fetalen Risiken zu überwiegen, insbesondere wenn sie über das erste Trimester hinaus verabreicht werden.

Die topischen Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus fallen in die Schwangerschaftskategorie C. Die Verwendung von oralem Tacrolimus bei schwangeren Organtransplantat-Empfängerinnen wurde bisher nicht mit fetalen Schäden oder Teratogenität in Verbindung gebracht.5 Pimecrolimus hat in Tierstudien keine Hinweise auf Teratogenität gezeigt.19 Bislang gibt es keine Berichte über schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft bei der topischen Anwendung von Tacrolimus oder Pimecrolimus.

Chlorpheniramin und Diphenhydramin (beide Kategorie B) gelten als Antihistaminika der Wahl für die orale bzw. parenterale Anwendung in der Schwangerschaft,20 obwohl eine Fall-Kontroll-Studie einen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Diphenhydramin im ersten Trimester und Gaumenspalten zeigte.21 Antihistaminika im Allgemeinen wurden mit retrolentaler Fibroplasie bei Frühgeborenen in Verbindung gebracht, wenn sie in den letzten 2 Wochen der Schwangerschaft eingenommen wurden.

Virale Infektionen

Für die Behandlung von Genitalwarzen gelten Trichloressigsäure und physikalische Verfahren wie die Kryotherapie als sicher in der Schwangerschaft. Imiquimod (Kategorie B) wird nur geringfügig resorbiert, und Tierstudien sowie sehr begrenzte Daten über die Anwendung bei Schwangeren haben keine nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus gezeigt.22,23 Podophyllin und Podophyllotoxin (Kategorie C) werden wegen fötaler Anomalien und Todesfällen im Zusammenhang mit der Anwendung bei der Mutter nicht für die Anwendung in der Schwangerschaft empfohlen.24,25 Acyclovir, Famciclovir und Valacyclovir gehören alle zur Schwangerschaftskategorie B, und für jeden dieser Wirkstoffe gibt es Schwangerschaftsregister. Es wurden keine nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus oder das Neugeborene bei der Verwendung dieser Mittel in der Schwangerschaft festgestellt. Da jedoch mehr Daten über die Verwendung von Aciclovir in der menschlichen Schwangerschaft vorliegen, betrachten einige Autoren dieses Mittel als Mittel der Wahl, wenn es in der Schwangerschaft indiziert ist.

Pilzinfektionen

Die Verwendung von topischen Antimykotika gilt in der Schwangerschaft als sicher, da die perkutane Absorption vernachlässigbar ist. Tierische Reproduktionsstudien mit oralem Terbinafin (Kategorie B) haben keine Anomalien gezeigt, aber es fehlen Daten zur Schwangerschaft beim Menschen.5 Orales Fluconazol (Kategorie C), das während des ersten Trimesters in einer kontinuierlichen Tagesdosis von 400 mg/Tag
oder mehr eingenommen wird, scheint teratogen zu sein und ist mit einem Muster von Anomalien verbunden, die Kopf und Gesicht, Knochen und Herz betreffen.26

Geringere Dosen von Fluconazol, wie sie zur Behandlung der vaginalen Candidose verwendet werden, wurden mit einem minimalen oder gar keinem Risiko für fetale Anomalien in Verbindung gebracht. Die verfügbaren Daten zur Anwendung von Itraconazol beim Menschen (Kategorie C) lassen kein signifikantes Risiko für schwerwiegende Anomalien erkennen. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Fluconazol, einem strukturell verwandten Triazol-Antimykotikum, wird jedoch empfohlen, Itraconazol im ersten Trimester zu vermeiden.

Bakterielle Infektionen

Penicilline, Cephalosporine und Azithromycin gehören alle der Schwangerschaftskategorie B an und gelten im Allgemeinen als sicher in der Schwangerschaft. In einer großen Überwachungsstudie bei Medicaid-Empfängern in Michigan, die zwischen 1985 und 1992 durchgeführt wurde, wurde jedoch ein möglicher Zusammenhang zwischen bestimmten Cephalosporinen (Cefaclor, Cephalexin, Ceftriaxon und Cephadrin) und angeborenen Missbildungen bei Einnahme im ersten Trimester festgestellt.5

Schlussfolgerung

Für die Behandlung häufiger dermatologischer Erkrankungen stehen Medikamente zur Verfügung, die als sicher in der Schwangerschaft gelten. Die Kenntnis dieser Medikamente ist wichtig, wenn man Behandlungsmöglichkeiten für schwangere Patientinnen und Frauen im gebärfähigen Alter in Betracht zieht.

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