Eisenmangelanämie: Research on iron fortification for efficient, feasible solutions

Alexandria Kristensen-Cabrera war die Hauptautorin und organisierte die Fallstudie durch Interviews mit Dr. Juan Pablo Peña-Rosas, der wesentliche Ergänzungen zur Fallstudie beisteuerte. Dr. Luis Gabriel Cuervo gab als Mentor Anleitung und Inspiration und überprüfte und genehmigte die endgültige Fassung. Ruben Grajeda, Michele Gilbert und Louisa Stuwe überprüften und redigierten die endgültigen Entwürfe. Louisa Stuwe übersetzte das Dokument ins Spanische, was von María Medina überprüft wurde. Christopher Khanoyan war bei der Formatierung behilflich. Die Fotos, die die Fallstudie illustrieren, stammen aus der Ausstellung „Research on the Move“ der Fotografin Jane Isabelle Dempster und sind Teil des PAHO-Projekts „Art for Research“ (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Was ist das Problem?

Es wird geschätzt, dass etwa die Hälfte der Anämie in der Bevölkerung auf Eisenmangel zurückzuführen ist. Obwohl Eisenmangel die häufigste Ursache ist, können auch andere Vitamin- und Mineralstoffmängel, chronische Entzündungen, parasitäre Infektionen und Erbkrankheiten Anämie verursachen. Sowohl Anämie als auch Eisenmangel verursachen erhebliche wirtschaftliche und gesundheitliche Kosten.

Eisenmangelanämie beeinträchtigt die Lernfähigkeit eines Kindes, verschlechtert seine Zukunftsaussichten und behindert insgesamt die Entwicklung der Bevölkerung.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) geht in ihren jüngsten Schätzungen davon aus, dass etwa 800 Millionen Kinder und Frauen von Anämie betroffen sind. Tatsächlich waren im Jahr 2011 528,7 Millionen Frauen und 273,2 Millionen Kinder unter 5 Jahren anämisch, und etwa die Hälfte von ihnen litt zudem an Eisenmangel. Unterernährung und Mikronährstoffmangel haben schwerwiegende wirtschaftliche Folgen, die schätzungsweise 1,4 bis 2,1 Billionen US-Dollar oder 2 bis 3 Prozent des weltweiten Bruttoinlandsprodukts (BIP) pro Jahr kosten. Investitionen in die Vorbeugung und Behandlung von Mikronährstoff-Mangelernährung führen zu einer verbesserten Gesundheit, einem Rückgang der Kinder- und Müttersterblichkeit und einem besseren Einkommen mit einem Nutzen-Kosten-Verhältnis von fast 13 zu 1. Die geschätzte Verteilung der Anämieprävalenz bei Säuglingen/Kindern und Schwangeren ist in Abbildung 1 dargestellt.

Eisenmangel ist der weltweit am weitesten verbreitete Mikronährstoffmangel, der häufig zu chronischem Eisenmangel oder Eisenmangelanämie führt (von der WHO definiert als Hämoglobinwerte ? 11g/dl). Die Cut-off-Werte variieren je nach Alter, Geschlecht, Höhenlage, Rauchen und Schwangerschaftsstatus1. Um die Eisenspeicher aufzufüllen, benötigen Männer 0,9 mg, Frauen im gebärfähigen Alter 1,3 mg und schwangere Frauen 3,0 mg Eisen pro Tag. Eine hohe Eisenzufuhr ist auch für das Wachstum erforderlich. Eine andere Schätzung der Universität Toronto ergab, dass die gesamten (kognitiven und physischen) Verluste aufgrund von Eisenmangel etwa 4,05 % des BIP pro Jahr betragen, während die physischen Verluste allein etwa 0,57 % des BIP ausmachen (berechnet auf der Grundlage von 10 Entwicklungsländern).

Anämie hat schwerwiegende gesundheitliche Folgen bei Schwangeren, Säuglingen und Kindern. Anämie in der Schwangerschaft hat zahlreiche gesundheitliche Folgen für das Kind, darunter ein erhöhtes Risiko für Verkümmerung, Blindheit, schwere Krankheiten, verminderte kognitive Leistungen, Wirbelsäulen- und Hirndefekte. Anämie in der Schwangerschaft erhöht auch das Risiko von Fehlgeburten, Totgeburten und niedrigem Geburtsgewicht und damit das Risiko der Säuglingssterblichkeit sowie von Geburtskomplikationen, die zu Blutungen führen, was wiederum ein erhöhtes Risiko für mütterliche Depressionen und Müttersterblichkeit bedeutet. Eisenmangelanämie trägt weltweit zu schätzungsweise 115.000 Todesfällen bei Müttern pro Jahr bei. Darüber hinaus haben Säuglinge und Kleinkinder mit Eisenmangelanämie häufiger Aufmerksamkeitsdefizite, eine verminderte motorische Koordination und Sprachschwierigkeiten. Bei Kindern im Schulalter führt diese Art von Anämie auch zu einer geringeren Teilnahme am Unterricht. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass eine Eisenbehandlung bei Kindern im Schulalter die niedrigen Testergebnisse für kognitive Fähigkeiten und schulische Leistungen verbessern kann5.

Forschung in der Praxis

Es ist von entscheidender Bedeutung, die Ursache des Eisenmangels zu diagnostizieren, damit eine angemessene Behandlung erfolgen kann. Eisenmangel kann die Folge eines ungedeckten Bedarfs (Schwangerschaft, Wachstum, unzureichende Ernährung) und/oder erhöhter Verluste (chronische Entzündungen, parasitäre Infektionen) sein.

Eine Möglichkeit, Eisen in die Ernährung einzubringen, ist die Anreicherung von Grundnahrungsmitteln wie Weizenmehl, Maismehl und Reis mit Eisen und anderen Vitaminen und Mineralien.

Auch einige Gewürze wie Salz, Fischsaucen und Sojasaucen können mit Eisen angereichert werden. Studien haben gezeigt, dass die Anreicherung mit Eisen mit einer Verringerung der Anämieprävalenz einhergeht. Die Initiative zur Anreicherung von Lebensmitteln (Food Fortification Initiative) fand beispielsweise Belege dafür, dass die Anämieprävalenz in Ländern, in denen Mehl mit Mikronährstoffen angereichert wird, deutlich zurückgegangen ist, während sie sich in Ländern, in denen dies nicht der Fall ist, nicht verändert hat, was jedoch keine endgültige Schlussfolgerung darstellt. Eine andere Studie untersuchte die Auswirkungen der Eisenanreicherung von Weizen- und Maismehl und kam zu dem Ergebnis, dass die Anreicherung einen „Schutzeffekt“ gegen Schwangerschaftsanämie hat. Die Anreicherung von Mais und Maismehl kann den Ernährungszustand verbessern, wenn sie in Ländern, in denen diese Grundnahrungsmittel häufig verzehrt werden, auf nationaler Ebene vorgeschrieben wird. Für eine Reihe von Eisenanreicherungsmitteln wurde eine hohe sensorische Akzeptanz festgestellt. Zwei COCHRANE-Studien befassen sich mit den Auswirkungen der Anreicherung von Mais-, Weizenmehl und Reis mit Eisen und anderen Vitaminen und Mineralien bei Anämie. Eine Übersicht über die Bioverfügbarkeit verschiedener Eisenverbindungen, die bei der Anreicherung von Lebensmitteln verwendet werden, liegt vor.

Eine weitere Möglichkeit zur Vorbeugung und Behandlung von Anämie ist die Eisenergänzung. Dies ist eine wirksame Technik, auch als vorbeugende Methode, um die Wahrscheinlichkeit einer mütterlichen Anämie bei schwangeren Frauen zu verringern. Bei einer Intervention im ländlichen Vietnam wurden die Auswirkungen einer Eisensupplementierung und eisenangereicherter Milch auf den Hämoglobinstatus schwangerer Frauen gemessen. Die Studie ergab, dass die Hämoglobinkonzentrationen in beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant unterschiedlich waren, aber die Hämoglobinwerte in den Vergleichsgruppen mit Eisensupplementierung niedriger waren.

Die Eisenanreicherung ist eine kosteneffiziente Option: Die Kosten für die Eisenanreicherung von Weizenmehl betragen oft weniger als 1 % der Großhandelskosten oder weniger als 1,00 US-Dollar pro Tonne. Damit ist sie unglaublich effizient: 4,40 USD/DALY (behinderungsbereinigtes Lebensjahr) für die Eisenanreicherung von Mehl gegenüber 12,80 USD/DALY für die Eisenergänzung und 29,00 USD/DALY für die Vitamin-A-Anreicherung.

Ein übermäßiger Eisenkonsum oder eine Eisenüberladung kann schädlich sein und möglicherweise zu Eisenüberladung und Blutstörungen führen. Eine Eisenüberladung aufgrund einer längeren Einnahme von Eisenpräparaten oder der Anreicherung von Mehl ist jedoch sehr selten. Zu den möglichen Nebenwirkungen von Eisen gehören Durchfall, Verstopfung und Übelkeit bei höheren Dosen.

Was kommt jetzt?

Um effiziente, praktikable Strategien für die Eisenanreicherung als Lösung für Eisenmangelanämie zu entwickeln, ist es wichtig, dass jedes Land die Empfehlungen der Eisenernährungsexperten und der WHO systematisch berücksichtigt, einschließlich der Gesetzgebung und der Forschung, die Bioverfügbarkeit und das Angebot der Eisenanreicherung in Angriff nimmt, die Bevölkerung über Eisenmangel aufklärt und die Personen anhand klinischer Pfade auf die Serum- oder Plasmaferritinkonzentration als Index für Eisenmangel und -überladung testet, wie in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt.

Es gibt drei von der WHO anerkannte Haupttypen der Anreicherung: kommerzielle, universelle und auf Hochrisikogruppen ausgerichtete. Eine universelle Eisenanreicherung, bei der keine nicht angereicherten Alternativen zur Verfügung stehen, birgt für Menschen mit Hämochromatose (die durch eine erhöhte Eisenaufnahme verursacht wird) möglicherweise ein größeres Risiko für eine Eisenüberladung. Daher werden oft gezielte oder marktorientierte Ansätze bevorzugt22. Zu den am stärksten gefährdeten Gruppen gehören Schwangere, Säuglinge und Kinder im Schulalter.

Es gibt zwar zahlreiche Belege für die Wirksamkeit der Eisenanreicherung und der Nahrungsergänzungsmittel zur Verringerung der Eisenmangelanämie, doch wird der Nutzen durch die geringe Inanspruchnahme präventiver Gesundheitsdienste in den Entwicklungsländern, die fehlende Infrastruktur und die mangelnde politische Dynamik auf nationaler Ebene für die Anreicherung beliebter lokaler Lebensmittel in größerem Umfang sowie die unvollständige Umsetzung präventiver Maßnahmen behindert. Es ist von entscheidender Bedeutung, diese Hindernisse mithilfe der Forschung anzugehen, um Eisenmangelanämie wirksam zu verhindern.

Abbildung 3. Klinischer Pfad für Eisenmangel

Abbildung 4. Klinischer Pfad für Eisenüberladung

Nach einem Bericht über die Eisenanreicherung von Weizenmehl „sind die meisten aktuellen Eisenanreicherungsprogramme wahrscheinlich unwirksam. In vielen Ländern müssen die Rechtsvorschriften aktualisiert werden, damit das Mehl mit ausreichenden Mengen der empfohlenen Eisenverbindungen angereichert wird“. Daher sollten sich Länder, in denen Mehl ein Bestandteil von Grundnahrungsmitteln ist, an die WHO-Empfehlungen zur Eisenanreicherung von Weizen- und Maismehl halten. Es ist wichtig, dass die Länder die Grundnahrungsmittel in ihren jeweiligen Ländern anreichern.

Qualitativ hochwertige, gezielte Forschung ist eine entscheidende Komponente zur Bekämpfung der Eisenmangelanämie. „Trotz der hohen Inzidenz und Krankheitslast, die mit dieser Erkrankung verbunden sind, gibt es nur wenige qualitativ hochwertige Studien, die die klinischen Auswirkungen einer Eisenverabreichung bei Müttern und Neugeborenen bei Frauen mit Anämie untersuchen… eine variable oder unzureichende Berichterstattung über Daten aus Studien, die Entscheidungen über die gesundheitliche Chancengleichheit beeinflussen können, könnte zu einer Verschwendung in der Forschung beitragen und den Bedürfnissen der Menschen, die von gesundheitlichen Ungleichheiten betroffen sind, nicht gerecht werden.“ Daher ist es von entscheidender Bedeutung, Forschungsstrategien mit soliden Metriken einzusetzen, die valide, zwischen den Ländern vergleichbare Ergebnisse ermöglichen und die gesundheitliche Chancengleichheit (Abwesenheit von vermeidbaren und ungerechten Unterschieden im Gesundheitszustand) berücksichtigen. Gemäß der PAHO-Politik zur Gesundheitsforschung (CD49.R10) sollten alle Aktivitäten zur Verbesserung der Gesundheit auf Evidenz beruhen, um die öffentliche Gesundheit effektiver zu stärken und die Ergebnisse der Gesundheitsversorgung zu verbessern.

Zwei von der WHO/PAHO unterstützte Studien, die 2015 durchgeführt wurden, ebnen den Weg:

• Überlegungen zur Ausarbeitung und Anwendung der Ernährungsrichtlinien der WHO und
• Protokoll zur Entwicklung der CONSORT-equity-Richtlinie zur Verbesserung der Berichterstattung über Gesundheitsgerechtigkeit in randomisierten Studien (siehe Abbildung 5).

Abbildung 5. CONSORT-Gleichheit: Studienphasen

Eine wirksame Methode zur Behebung der mangelnden Eisenversorgung und Bioverfügbarkeit von Eisen in der Ernährung ist die Eisenanreicherung . Die Eisenanreicherung kann dazu beitragen, die Eisenmangelanämie zu verringern, was sich in der gesamten Bevölkerung positiv auf die Entwicklung auswirken kann, u. a. durch verbesserte kognitive und schulische Leistungen sowie eine geringere Zahl von Geburtsfehlern, Mütter- und Kindersterblichkeit. Verbesserte kognitive und akademische Leistungen sowie weniger Fehltage in der Schule können sich in besser ausgebildeten Arbeitskräften niederschlagen, was zu wirtschaftlichen Gewinnen führt. Die Verringerung negativer gesundheitlicher Auswirkungen führt zu einer Senkung der Gesundheitskosten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es ein Potenzial für eine effiziente, praktikable Behebung von Eisenmangel und Eisenunterversorgung gibt, das zu einer Verbesserung von Gesundheit und Entwicklung führen kann.