Behandlung
Die meisten der veröffentlichten Studien, die sich mit der Behandlung von OH befassen, wurden an Referenzzentren durchgeführt, in denen viele der Probanden an Störungen des autonomen Systems leiden. Diese Empfehlungen sind bei älteren oder medizinisch komplexen Patienten mit multifaktorieller OH möglicherweise nicht immer die sinnvollsten. Im Folgenden wird ein stufenweiser Ansatz für die Behandlung von Patienten mit OH erörtert und in Kasten 2 dargestellt. Es ist wichtig, daran zu denken, dass es derzeit keine Studien gibt, die den Nutzen einer Behandlung von OH belegen, abgesehen von Studien, die sich mit Patienten befassen, die an Synkopen leiden. In der erfolgreichen multifaktoriellen Sturzinterventionsstudie von Tinetti et al. bestand jedoch ein Teil der Intervention darin, OH zu erkennen und zu behandeln.
Allgemeine Behandlungsgrundsätze
Da es derzeit keine Leitlinien für die Bewertung und Behandlung von OH gibt, sollte der Arzt das Gleichgewicht zwischen dem potenziellen Nutzen und Schaden einer Änderung des Medikamenten-, Ernährungs- oder Aktivitätsplans eines Patienten mit dem Schweregrad und der Symptomatik seiner OH berücksichtigen. Es gibt keine aktuellen Daten über den Nutzen der Identifizierung und Behandlung von OH oder asymptomatischem OH. Ziel ist es, dem Patienten zu helfen, seine Funktion, seine Unabhängigkeit und sein Wohlbefinden zu verbessern und künftige Komplikationen während einer akuten Erkrankung oder beim Auftreten hypotensiver Stressfaktoren (z. B. Medikamente) zu verhindern. Da OH häufig auf mehrere und heterogene Ursachen zurückzuführen ist, benötigt jeder Patient einen individuellen Behandlungsplan, der regelmäßig überprüft und geändert wird, um den Erfolg und die Nebenwirkungen der aktuellen Behandlung zu ermitteln.
Phase I Die ersten Schritte des Managements bestehen darin, akute medizinische Probleme anzugehen, die Medikation zu bewerten, die Flüssigkeits-, Salz- und Nährstoffzufuhr zu erhöhen, die Aktivität bzw. die Zeit außerhalb des Bettes zu steigern und den Patienten aufzuklären. Akute medizinische Probleme wie Dehydratation, Blutverlust, Infektionen, Hypokaliämie und Hypophosphatämie sollten angesprochen und entsprechend behandelt werden. Medikamente müssen daraufhin überprüft werden, ob sie reduziert, geändert oder abgesetzt werden können. Einige Medikamente, die OH als Nebenwirkung haben, sind wichtig, um die Funktion des Patienten zu optimieren (z. B. bei Parkinsonismus), und diese Medikamente müssen nicht unbedingt geändert werden. Allerdings kann ein prostataselektiver α-adrenerger Blocker durch einen nichtselektiven Wirkstoff ersetzt oder ein 5α-Reduktasehemmer verwendet werden. Ein trizyklisches Antidepressivum kann durch einen neueren Wirkstoff ersetzt werden. Die Dosis von Furosemid kann reduziert werden. Trazodon für den Schlaf kann reduziert oder abgesetzt werden. In Fällen, in denen es unsicher oder unklug ist, das/die problematische(n) Medikament(e) abzusetzen, müssen möglicherweise Behandlungsstrategien aus Phase II oder III angewandt werden. Bei Patienten mit Bluthochdruck und OH sollte der Bluthochdruck sorgfältig mit Medikamenten behandelt werden, bei denen das Risiko einer Verschlimmerung von OH gering ist. Zu diesen Medikamenten gehören β-adrenerge Antagonisten, Kalziumkanalantagonisten, Angiotensin-konvertierende Enzyminhibitoren oder Angiotensin-Rezeptorblocker. Zu den blutdrucksenkenden Medikamenten, die mit größerer Wahrscheinlichkeit OH verursachen, gehören Diuretika, zentrale Sympatholytika und periphere α-adrenerge Antagonisten. Es scheint, dass eine Senkung des Blutdrucks in den Normalbereich die OH und die postprandiale Hypotonie verbessern kann.1 Tabelle 1 enthält Empfehlungen zur Medikation von Patienten mit Bluthochdruck und OH.
Ernährungsmaßnahmen umfassen eine erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr. Eine 24-Stunden-Urinsammlung kann dabei helfen, den Ausgangswert zu dokumentieren und Änderungen im Salz- und Flüssigkeitsverbrauch zu verfolgen. Das erwartete Urinvolumen sollte mindestens 1,5 l betragen. Ein Patient, der angibt, sich salzreich zu ernähren, sollte leicht einen 24-Stunden-Na-Wert von >170 mEq haben. Ebenso sollte ein Patient, der angibt, acht große Gläser (12 oz oder 350 ml) Wasser/andere Flüssigkeiten pro Tag (~3 l) zu trinken, leicht ein Urinvolumen von mindestens 2 l haben. Viele ältere Menschen halten sich an eine salzarme Diät, selbst wenn kein Bluthochdruck in der Vorgeschichte vorliegt. Das Salzen der Nahrung mit einem Päckchen Salz (ca. 500 mg oder 8,5 mEq) zu jeder Mahlzeit kann den Blutdruck im Stehen bei diesen Patienten verbessern. Für Patienten mit Arthritis oder Sehschwäche kann es schwierig sein, Salzpäckchen zu öffnen, und es können Salzstreuer verwendet werden, aber dann ist die Quantifizierung der Salzaufnahme schwieriger. In der Regel gibt es viele Lebensmittel, die der Patient gerne isst und die zur Ergänzung der Natriumaufnahme verwendet werden können, z. B. V8-Saft, Chips, Catsup, Sojasauce und Dosensuppen. Tabelle 2 enthält den Natriumgehalt gängiger Lebensmittel.
Bettlägerige Patienten werden trotz anderer Behandlungsmaßnahmen weiterhin OH haben. Zeit außerhalb des Bettes – zumindest im Sitzen – wird bevorzugt. Bewegung und Rekonditionierung sind ebenfalls wichtig. Isometrisches Anspannen der Hände, Arme, Beine, des Gesäßes und der Bauchmuskeln vor und während des Stehens verringert die Blutansammlung und kann die Blutdrucktoleranz verbessern. Dies wird unter Phase II ausführlicher erörtert.
Die Aufklärung sowohl des Patienten als auch der Familie/des Pflegepersonals ist wichtig, damit sie die Ursache und die Behandlung der Symptome verstehen. Die Patienten sollten wissen, dass sie nicht immer Symptome haben oder dass ihre Symptome atypisch sein können. Sie müssen verstehen, dass sie sich durch fortgesetztes Stehen während der Symptome einem hohen Risiko für einen verletzenden Sturz oder eine Synkope aussetzen. Anstatt weiter zu stehen, sollten sie versuchen, sich sofort hinzusetzen, in die Hocke zu gehen oder sich auf alle Viere zu stellen. Sie sollten angewiesen werden, den Blutdruck zu Hause zu messen und ihn regelmäßig in verschiedenen Positionen zu überprüfen, z. B. im Liegen, Sitzen und Stehen. Die Patienten sollten angewiesen werden, sich langsam aus der liegenden Position zu erheben und isometrische Übungen der Bein-, Bauch-, Gesäß- und oberen Extremitätenmuskulatur durchzuführen, wenn sie sich vom Liegen zum Sitzen und dann vom Sitzen zum Stehen bewegen. Es sollte ein Urinal oder eine Nachttoilette vorhanden sein, damit die Patienten nachts nicht aufstehen und zur Toilette gehen müssen. Ein koffeinhaltiges Getränk vor den Mahlzeiten oder ein Glas zimmerwarmes Wasser vor dem Aufstehen können die Symptome ebenfalls verbessern. Schließlich sollten sie wissen, dass sie in Zeiten von Volumenstress, wie z. B. bei extremer Hitze, fiebrigen Erkrankungen und Episoden von Gastroenteritis, zusätzlich Salz und Flüssigkeit zu sich nehmen sollten.
Phase II Bei Patienten, die auf einfache Maßnahmen nicht ansprechen oder bei denen extreme/symptomatische OH mit damit verbundenen Stürzen oder Synkopen auftreten, sollten zusätzliche Behandlungen eingesetzt werden ( Kasten 2 ). Die meisten Autoren empfehlen, den Kopf nachts hochzulegen. Dies kann mit Hilfe von Büchern oder Holzklötzen erreicht werden, die unter die Beine am Kopfende des Bettes gelegt werden. Das Bett sollte langsam und in kleinen Schritten bis zur Toleranz angehoben werden. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass das Kopfende des Bettes möglicherweise um mehr als 15 cm erhöht werden muss, um wirksam zu sein. Salztabletten sind nützlich für Patienten mit schlechter oraler Aufnahme. Eine 1-g-Tablette mit Natriumchlorid (NaCl) entspricht 17 mEq Na. Die Dosierung beginnt normalerweise mit 1 g zweimal täglich und kann je nach Verträglichkeit erhöht werden. Fludrocortisonacetat (Florinef) ist ein älteres Medikament, das in den USA nicht von der FDA für die Behandlung von OH zugelassen ist, aber häufig als Frühtherapie empfohlen wird, wenn Medikamente erforderlich sind. Der Wirkmechanismus steht im Zusammenhang mit der Salzretention und der Sensibilisierung der Blutgefäße für Katecholamine. Die übliche Anfangsdosis beträgt 0,05 mg vor dem Schlafengehen und kann wöchentlich auf bis zu 0,2 mg zweimal täglich erhöht werden. In einer Studie mit acht Patienten mit neurogenem OH führte die Behandlung mit 0,1-0,2 mg Fludrocortison täglich in Verbindung mit einer Kopfneigung von 12 Zoll zu einer Verlängerung der Stehzeit von 3 auf 10 Minuten und zu einem Anstieg des systolischen Blutdrucks im Stehen von 83 auf 113 mmHg. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hypokaliämie (die OH verschlimmern kann), abhängige Ödeme (insbesondere in Kombination mit Kopfneigung) und eine Verstärkung der Symptome einer Herzinsuffizienz. Aufgrund dieser Risiken sollten die Patienten sorgfältig darüber aufgeklärt werden, auf periphere Ödeme und Kurzatmigkeit in Rückenlage zu achten. Auch die Blutwerte (Elektrolyte) sollten regelmäßig auf Na, Kalium, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin kontrolliert werden. Bauchbinden oder Kompressionsstrümpfe sind beides wirksame Therapien für OH. Für viele ältere Patienten sind Kompressionsstrümpfe (oberschenkel- oder hüfthoch) jedoch schwierig anzulegen und auszuziehen und unbequem. Elastische Bauchbinden (mit einem Druck von 20-40 mmHg) sind bei Patienten mit autonomem Versagen wirksam und dürften auch bei älteren Patienten wirksam sein, und sie sind viel einfacher zu tragen. Trainingsprogramme im Schwimmbad sind ebenfalls ideal, da OH nur selten auftritt, wenn der Unterkörper in Wasser getaucht ist. Übungen, die im Liegen durchgeführt werden können, wie Radfahren oder Rudern, sind ebenfalls nützlich, um die kardiovaskuläre Fitness zu erhalten. In mehreren Studien wurden spezifische Übungsmanöver untersucht, die den Blutdruck im Stehen verbessern und die mit dem Patienten besprochen werden können. Das Hocken ist die wirksamste Übung zur Erhöhung des Blutdrucks, ist aber für gebrechliche ältere Patienten nicht immer durchführbar. Zehenheben oder Marschieren an Ort und Stelle erhöhen ebenfalls den Blutdruck und sind für die Patienten sicherer auszuführen. Diese Übungen sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Phase III Midodrin ist die einzige von der FDA zugelassene Behandlung für OH. Es ist ein Prodrug, das als selektiver α1-adrenerger Agonist wirkt. Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg am Morgen, die bei Bedarf auf 5 mg am Morgen erhöht wird, mit einer weiteren 5-mg-Dosis am frühen Nachmittag. Die Höchstdosis beträgt 10 mg dreimal täglich. Die Dosis kann je nach Blutdruck und geplanten Aktivitäten für den Tag angepasst werden. Eine intermittierende Anwendung ist wahrscheinlich wirksamer als eine regelmäßige Anwendung, um eine Tachyphylaxie zu vermeiden. Diese Patienten müssen sorgfältig auf Koronarinsuffizienz und Hypertonie in Rückenlage überwacht werden. Darüber hinaus müssen die Patienten, insbesondere ältere Männer, auf eine Harnwegsobstruktion hingewiesen und überwacht werden. Ephedrin, Pseudoephedrin, Phenypropanolamin und Phenylephrin sind Generika in frei verkäuflichen Erkältungspräparaten, die ebenfalls nützlich und preiswerter als Midodrin sind, aber mehr Nebenwirkungen haben können. Sie alle sollten bei Patienten mit schwerer Koronarerkrankung oder bei Patienten, die Medikamente mit Monoaminoxidase-Hemmer-Eigenschaften einnehmen, mit Vorsicht eingesetzt werden.
Phase IV: Andere Behandlungen Andere Behandlungen sind manchmal bei besonders schwierig zu behandelnden Patienten oder bei Patienten mit autonomen Störungen erforderlich. Das Ansprechen der Patienten auf verschiedene Behandlungen kann sehr unterschiedlich sein, und die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung muss für jeden Patienten einzeln beurteilt werden. Weitere Medikamente, die eingesetzt werden können, sind Stimulatoren für die Produktion roter Blutkörperchen, wie Erythropoetin und Darbopoetin. Sie wirken, indem sie die Masse der roten Blutkörperchen vergrößern und das Gesamtblutvolumen erhöhen. Nichtsteroidale Wirkstoffe fördern die Flüssigkeitsretention, haben aber bei älteren Patienten erhebliche Nebenwirkungen, darunter Magengeschwüre, Hyperkaliämie und Niereninsuffizienz. Für die COX-2-Hemmer liegen keine Studien vor. Pyridostigmin wurde bei Patienten mit autonomen Störungen eingesetzt. Es wirkt durch Verbesserung der ganglionären Neurotransmission im sympathischen Baroreflexweg. Es hat sich bei Patienten mit autonomen Störungen bewährt, ist aber bei älteren/medizinischen Patienten nicht untersucht worden. Auch L-Threo-Dihydroxyphenylserin hat sich bei Patienten mit autonomer Insuffizienz und bei den seltenen Patienten mit Dopamin-β-Hydroxylase-Mangel als erfolgreich erwiesen, ist aber ebenfalls nicht bei älteren/medizinischen Patienten untersucht worden. Octreotid (Somatostatin) hemmt die Freisetzung von gefäßerweiternden Peptidhormonen und wurde insbesondere bei postprandialer Hypotonie eingesetzt. Es muss jedoch injiziert werden und hat eine kurze Halbwertszeit. Desmopressin verhindert die nächtliche Polyurie und kann bei bestimmten Patienten nützlich sein. Es birgt ein erhebliches Risiko einer Hyponatriämie, die überwacht werden muss. Acarbose wurde bei Patienten mit autonomer Insuffizienz untersucht und hat gezeigt, dass es die postprandiale Hypotonie verringert.