Frauen haben ein höheres Risiko für Autoimmunerkrankungen mit Augenmanifestationen

Die Kommunikation mit den Ärzten, die die systemische Erkrankung des Patienten behandeln, ist entscheidend.

Ausgabe: 15. Februar 2007

Von Katrina Altersitz

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Frauen leiden bis zu 50-mal häufiger an bestimmten Autoimmunkrankheiten als Männer, und diese Krankheiten haben oft okuläre Manifestationen, die Augenärzte bei der Untersuchung ihrer weiblichen Patienten beachten sollten, sagen Experten.

„Autoimmunkrankheiten sind das beste Beispiel für das höhere Risiko, das Frauen aufgrund ihres Geschlechts für bestimmte Krankheiten tragen“, sagte Janine A. Smith, MD, vom National Eye Institute. „Es gibt viele Autoimmunkrankheiten, und fast jede einzelne betrifft Frauen stärker als Männer.“

Es gibt keinen definitiv bekannten Grund für diese Ungleichheit zwischen den Geschlechtern, sagte sie.

Dr. Smith sagte, dass das Sjögren-Syndrom mit seinen Symptomen des trockenen Auges und des trockenen Mundes ein Paradebeispiel für eine Autoimmunerkrankung ist, die häufiger bei Frauen auftritt. Darüber hinaus seien auch systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis und Schilddrüsenerkrankungen überproportional häufig bei Frauen anzutreffen, und alle könnten sich auch am Auge manifestieren.

„Das Immunsystem von Männern und Frauen ist unterschiedlich“, erklärte Dr. Smith. „Selbst in der Art und Weise, wie Männer auf Viren und Frauen auf Infektionen reagieren, gibt es Unterschiede.“

Eine Theorie besagt, dass Frauen anfälliger für Autoimmunprobleme sind, weil Östrogene von Natur aus entzündungsfördernd sind und Androgene, insbesondere Testosteron, als entzündungshemmend gelten.

OSN sprach mit Dr. Smith und anderen Experten über die okulären Komplikationen von Autoimmunerkrankungen, über die Möglichkeiten ihrer Behandlung und über die Zusammenarbeit mit Internisten und anderen Fachärzten bei der Behandlung von Patienten mit diesen Erkrankungen.

Lupus

Systemischer Lupus erythematodes, eine kollagene Gefäßerkrankung, betrifft Frauen neunmal so häufig wie Männer. Typischerweise sind junge Frauen mittleren Alters betroffen, so C. Stephen Foster, MD.

Lupus verursacht oft trockene Augen, die ähnlich wie beim Sjögren-Syndrom behandelt werden, aber es gibt auch andere mögliche Augenkomplikationen. In der Regel, so Dr. Foster, sind diese Komplikationen entzündlicher Natur.

„Es kann sich um etwas relativ Triviales wie einen Ausschlag, eine geringgradige, subtile Dermatitis auf dem Augenlid oder um etwas handeln, das direkt mit dem Augapfel selbst zusammenhängt und Episoden einer oberflächlichen Entzündung aufweist“, sagte er. „Diese oberflächliche Entzündung kann nur die Bindehaut betreffen, oder es handelt sich um eine episodische Entzündung des Gewebes, das tiefer als die Bindehaut liegt, wie die Episklera oder Sklera.“

Wiederkehrende Episkleritis ist eine „triviale“, aber häufige okuläre Komplikation von Lupus, sagte Dr. Foster. Während sie selten eine aggressive Therapie erfordert, werden Episoden oft mit Kortikosteroiden behandelt, was langfristige Folgen haben kann, erklärte er.

„Letztendlich ist ein Preis zu zahlen, vor allem im Hinblick auf die Entwicklung von Katarakt“, sagte er. „Wir glauben, dass die Einnahme eines oralen nichtsteroidalen Entzündungshemmers die produktivste und geeignetste Methode ist, um das zu verhindern.“

Keratitis ist eine weitere okuläre Manifestation von Lupus. Die Patienten können eine periphere Keratitis oder eine multifokale oberflächliche Hornhautentzündung entwickeln, die kleine Nebel im oberflächlichen Hornhautstroma hinterlassen.

„Beide sind mit Lichtempfindlichkeit und Photophobie verbunden. Beide sind wichtig, weil sie eine etwas höhere prognostische Bedeutung haben als Episkleritis oder Konjunktivitis“, erklärt Dr. Foster. „Beide sind wegen der Photophobie ziemlich behindernd.“

Kathryn Colby

Er sagte, auch hier werden in der Regel Kortikosteroide zur Behandlung eingesetzt, aber die langfristige Lösung für Keratitis ist die Behandlung des zugrunde liegenden Lupus mit systemischen Medikamenten.

Die systemischen Manifestationen des Lupus machen ihn zu einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, sagte Kathryn Colby, MD, PhD.

„Die Behandlung besteht zunächst in der Identifizierung der systemischen Erkrankung, die damit verbunden ist“, sagte sie. „Oft hilft die Behandlung der systemischen Erkrankung bei den Augenmanifestationen.“

Leider, so Dr. Colby und Foster, kann Plaquenil (Hydroxychloroquin, Sanofi Winthrop), die herkömmliche systemische Behandlung von Lupus, bei hoher Dosierung Schäden an der Netzhaut verursachen.

„Es gibt eine Gefahrendosis, die in Milligramm pro Kilogramm gemessen wird, so dass eine kleinere Person bei einer normalen Dosis Plaquenil eher diese Gefahrendosis erreichen würde“, sagte Dr. Colby. „Es verursacht eine Retinopathie, also eine Funktionsstörung der Netzhautzellen.“

Die Netzhaut ist der Ort, an dem einige der schwerwiegendsten okulären Komplikationen des Lupus auftreten, sagte Dr. Foster.

„Patienten mit Lupus können eine Immunkomplex-Vaskulitis entwickeln, bei der sich Immunkomplexe in den Gefäßen ablagern, sowohl in der Aderhaut als auch in den Netzhautgefäßen selbst“, erklärte er.

Dieser ophthalmologische Notfall kann zu einem dauerhaften Verlust des Sehvermögens führen, er kann aber auch ein Anlass für einen systemischen Lupus-Test bei einem noch nicht diagnostizierten Patienten oder ein Zeichen für ähnliche Immunkomplexe in anderen Bereichen des Körpers sein.

„Augenärzte haben die spektakuläre Möglichkeit, nicht nur die Situation zu beeinflussen, sondern auch Leben zu retten, wenn sie bei einem Patienten die Diagnose Lupus stellen“, so Dr. Foster. „Das Vorhandensein einer Lupus-Retinopathie mit retinaler Vaskulitis oder Choroidopathie ist ein äußerst zuverlässiges Merkmal für das Vorhandensein dieser Immunkomplexe, die auch in anderen Bereichen, insbesondere im Gehirn und in der Niere, auftreten. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit Lupus-Retinopathie, der nicht richtig, angemessen und aggressiv behandelt wird, an einer dieser Stellen stirbt, die von der Lupus-Nephropathie oder dem Lupus, der das zentrale Nervensystem angreift, betroffen ist, ist sehr hoch.“

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis, eine weitere kollagene Gefäßerkrankung, tritt bei Frauen viermal häufiger auf als bei Männern und verursacht ähnliche Probleme wie Lupus, einschließlich trockener Augen.

„Man kann auch Skleritis und ziemlich schwere entzündliche Erkrankungen bekommen, wie das Einschmelzen der peripheren Hornhaut“, sagte Dr. Colby. „Es gibt eine Menge Überschneidungen mit Lupus.“

Dr. Foster sagte, der Ansatz zur Behandlung des trockenen Auges oder des sekundären Sjögren-Syndroms bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sei ähnlich wie bei Lupus, einschließlich der Verwendung von Restasis (Cyclosporin-Augenemulsion, Allergan) zusammen mit Wärme und Massage zur Verbesserung der Funktion der Meibom-Drüsen.

Außerdem müsse der Augenarzt das systemische Krankheitsmanagement des Patienten kennen, um die okulären Manifestationen optimal behandeln zu können.

„Achten Sie darauf, ob es Anzeichen dafür gibt, dass die zugrunde liegende rheumatoide Erkrankung sozusagen aktiv ist, auch wenn sie in den Gelenken nicht aktiv ist“, sagte Dr. Foster. „Gibt es Marker im Blut, die darauf hindeuten, dass eine chronische, niedriggradige Entzündungsaktivität im Gange ist? Wenn ja, dann sollte man das systemisch behandeln, indem man das systemische Medikamentenprogramm aufpeppt.“

Dr. Foster sagte, dass Skleritis und periphere Keratitis allesamt „absolut schreckliche“ Augenmanifestationen der rheumatoiden Erkrankung sind, die eine systemische, oft aggressive Therapie erfordern.

Dr. Colby fügte hinzu: „Das Wichtigste bei den systemischen Erkrankungen ist, dass die ophthalmischen Manifestationen umso leichter zu behandeln sind, je besser die systemischen Erkrankungen behandelt werden. Ich kann das rheumaassoziierte trockene Auge von jemandem behandeln, so viel ich will, aber wenn die systemische rheumatische Erkrankung nicht unter Kontrolle ist, ist es, als würde man den Finger in den Deich stecken.“

Sklerodermie

Dreifach so viele Frauen wie Männer leiden an Sklerodermie oder progressiver systemischer Sklerose, einer Bindegewebserkrankung.

C. Stephen Foster

„Sklerodermie ist eine ganz andere Art von Krankheit als Lupus und rheumatoide Erkrankungen, über die weniger bekannt ist und für die bisher noch keine hochwirksame Routinetherapie gefunden wurde“, sagte Dr. Foster. „Es werden Durchbrüche erzielt, und in der medizinischen Gemeinschaft wächst der Optimismus, dass wir in der Lage sein werden, einige der unerbittlicheren Erscheinungsformen der Sklerodermie zu besiegen.“

Patienten mit Sklerodermie entwickeln wahrscheinlich ein trockenes Auge, das wie bei anderen Autoimmunkrankheiten behandelt wird. Die Krankheit verursacht auch eine Schrumpfung von Hautbereichen, einschließlich der Bindehaut, sagte Dr. Foster.

„Die Patienten entwickeln manchmal eine Schrumpfung der Bindehaut mit einer Verkürzung der unteren Fornix“, sagte er. „Das hat wahrscheinlich mit der Einlagerung von neuem Kollagen zu tun, vielleicht Typ-3-Kollagen oder embryonales Kollagen. Dieses zieht sich zusammen und es kommt zu einer Schrumpfung.“

Aderhautentzündung und Gefäßverschlüsse können ebenfalls auftreten.

„Genau wie bei Lupus ist dies ein Weckruf, dass die Sklerodermie des Patienten eine böse Wendung genommen hat“, sagte Dr. Foster.

Leider gebe es keine Behandlung für die Schrumpfung der Bindehaut, und klinische Studien zur Behandlung von Gefäßverschlüssen seien „wahnsinnig schwierig“, weil die Zahl der Patienten in einem Zentrum sehr gering sei.

„Man könnte spekulieren, dass der gleiche Ansatz, der in der Sklerodermie-Lungenforschung angewandt wurde, nämlich eine hochdosierte intravenöse Cyclophosphamid-Therapie und andere Arten aggressiver immunsuppressiver Therapien, bei Patienten, die eine Sklerodermie-Choroidopathie entwickeln, von Vorteil sein könnte, aber ehrlich gesagt weiß man das nicht“, so Dr. Foster.

Hyperthyreoiditis

Hyperthyreoiditis betrifft Frauen siebenmal so häufig wie Männer. Ihre wichtigste okuläre Manifestation ist die Basedowsche Orbitopathie.

„Diese ist oft relativ mild und im Wesentlichen kosmetisch“, sagte Dr. Foster, „aber sie wird eingestuft und in verschiedene Grade eingeteilt, wobei der Schweregrad und die Bedrohung des Sehvermögens umso größer sind, je höher der Grad der Schilddrüsenaugenerkrankung ist.“

Dr. Colby erklärte, dass bei der Basedowschen Orbitopathie die Infiltration von Entzündungszellen in die extraokulären Muskeln eine Proptose verursacht.

„Es kann zur Freilegung der Hornhaut kommen, was zu Hornhautgeschwüren führen kann. Wenn die Muskeln sehr stark infiltriert sind, kann die Augenhöhle den Sehnerv zusammendrücken, was zu einem Sehverlust führen kann“, sagte sie. „Morbus Basedow kann auch zu Doppeltsehen führen, weil sich die Muskeln bei starker Infiltration nicht mehr richtig bewegen.“

Eine leichte Belastung kann mit einer Salbe oder einem Pflaster auf den Lidern behandelt werden, sagte Dr. Colby. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine partielle Tarsorrhaphie erforderlich sein. In extremen Fällen kann eine orbitale Dekompressionsoperation erforderlich sein.

Dr. Foster sagte: „Da der von den infiltrierenden Zellen, den wuchernden Fibroblasten, eingenommene Raum stetig zunimmt, ist in der Augenhöhle nur noch wenig Platz vorhanden, und die Sehnerven können zunehmend komprimiert werden. Das ist etwas, das typischerweise mit einer Dekompressionsoperation angegangen wird.“

Zusammenarbeit mit anderen Ärzten

Da die okulären Manifestationen einer Autoimmunerkrankung mit dem Status der systemischen Erkrankung zusammenhängen, müssen Augenärzte laut Dr. Foster und Colby während der Behandlung Beziehungen zum Augenimmunologen oder Rheumatologen des Patienten unterhalten.

„Bei jeder dieser Krankheiten ist das systemische Management wirklich entscheidend“, sagte Dr. Colby. „Wenn das Auge außer Kontrolle ist, bedeutet das oft, dass der Körper außer Kontrolle ist, auch wenn der Patient keine systemischen Symptome hat.“

Sie schlug vor, dass Augenärzte sicherstellen sollten, dass sie mit kooperierenden Ärzten klar und deutlich sprechen und Begriffe verwenden, die der andere Spezialist versteht.

„Es ist wichtig, wirklich von dem Konzept überzeugt zu sein, dass ein angemessenes systemisches Management das Leben des Augenarztes und den Umgang mit den Problemen der Patienten nur erleichtert“, sagte Dr. Colby.

„Kommunikation ist entscheidend“, stimmte Dr. Foster zu.

Er sagte, dass eine gute Kommunikation ins Spiel kommt, wenn das Auge tiefere Probleme im Körper offenbart. Wenn dies der Fall ist, liegt es in der Verantwortung des Augenarztes, dies dem Rheumatologen zu zeigen und dafür zu sorgen, dass der Patient eine angemessene systemische Behandlung erhält.

„Aus Sicht des Rheumatologen kann der Patient noch in Remission sein“, so Dr. Foster. „Meiner Meinung nach ist es die Pflicht des Augenarztes, den Rheumatologen davon zu überzeugen, dass dem nicht so ist – dass das Auge, auch wenn es trivial erscheinen mag, extrem wichtig ist und Ihnen sagt: ‚Wachen Sie auf, passen Sie auf, erhöhen Sie die aggressive Therapie.‘ Wenn Sie das nicht tun, werden Sie es in 6 Monaten bereuen, weil die Niere oder die Lunge in Schwierigkeiten geraten wird.“

Für weitere Informationen:

• Janine A. Smith, MD, ist zu erreichen im National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; Fax: 301-496-2297.
• Kathryn Colby, MD, PhD, ist zu erreichen im Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; Fax: 617-573-3364. Dr. Colby hat kein direktes finanzielles Interesse an den in diesem Artikel besprochenen Produkten und ist auch keine bezahlte Beraterin für eines der genannten Unternehmen.
• C. Stephen Foster, MD, ist zu erreichen unter Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; Fax: 617-227-1185.

• Katrina Altersitz ist eine OSN-Mitarbeiterin, die über alle Aspekte der Augenheilkunde berichtet.