Der Musculus Muller ist ein kleiner glatter Muskel, der aus dem quergestreiften Levatormuskel zusammen mit der Aponeurose auf oder knapp über der Höhe des Fornix superior entsteht. Die meisten Anatomen sind sich einig, dass es keine Ursprungssehne gibt. Der Körper des Musculus Muller erstreckt sich über eine Länge von etwa 10 mm nach vorne und unten und ist von einer reichhaltigen Gefäßscheide umgeben. Er ist fest mit der Bindehaut verbunden, lässt sich jedoch leicht von der Aponeurose trennen. Die Nervenversorgung erfolgt über die zervikale Sympathikuskette.
Der Musculus Müller setzt über eine 0,5-1,5 mm lange Sehne am oberen Rand der Tarsalplatte an. Der Ansatz der Levatoraponeurose an der Tarsalplatte ist weniger gut definiert. Es wurde vorgeschlagen, dass die Fasern der Aponeurose an der vorderen Oberfläche der Tarsalplatte und an den Orbicularis-Fasern ansetzen, die die Hautfalte bilden. Befürworter dieser Theorie vertreten die Auffassung, dass die Aponeurose der Haupttransmitter der Levatorenkontraktion ist und daher hauptsächlich für die Lidhöhe verantwortlich ist.3, 9 Auf der Grundlage dieser Theorie wird bei den traditionellen Techniken zur Korrektur der Ptosis die Vorverlagerung oder Resektion der Aponeurose verwendet, um das Lid anzuheben. Im Gegensatz dazu schlagen Berke und Wadsworth,10 Werb,11 und Bang et al.12 vor, dass die Levatoraponeurose blind in einem Quergrat 2-3 mm oberhalb der Tarsalplatte endet. Diese Autoren gehen davon aus, dass die Aponeurose die Haut, den Orbicularis und die Wimpern stützt, während der Hauptzug der Tarsalplatte nach oben durch den Musculus Muller weitergeleitet wird. Eine neuere Studie hat gezeigt, dass der Musculus Muller möglicherweise als Spindel in einem Dehnungsreflex fungiert.13 Diese letztgenannten Arbeiten betonen die Rolle des Musculus Muller bei der Bestimmung der Augenlidhöhe. Der posteriore Ansatz von Collin6 beschreibt die Resektion oder Vorverlagerung der Levatoraponeurose durch die Bindehaut, wobei nur eine kleine Resektion des Musculus Muller verwendet wird. Er beschreibt auch eine kleine Tarsektomie. Wir schlagen vor, dass eine größere Resektion des Musculus Muller die Notwendigkeit einer Tarsektomie oder gar einer Resektion der Levatoraponeurose überflüssig macht. Da der Musculus Muller reseziert und nicht eliminiert wird, wird seine Wirkung auf die autonome Mimik eher verstärkt als vermindert.
Eine große repräsentative Studie zur Vorverlagerung des vorderen Levators14 hat gezeigt, dass 77 % der Augenlider nach einer Operation bis auf 1 mm an das andere Auge heran symmetrisch waren, wobei 8,8 % der Augenlider eine weitere Operation benötigten, um dieses Ergebnis zu erreichen. Weitere 14 % der Augenlider lagen außerhalb des wünschenswerten Ergebnisses, aber die Patienten hatten einen weiteren Eingriff abgelehnt. Bei bilateralen Fällen war die Wahrscheinlichkeit, dass eine erneute Operation erforderlich war, doppelt so hoch. Berichte über die Resektion des Muller-Muskels weisen auf eine höhere Erfolgsquote hin. Putterman veröffentlichte eine Studie, in der 90 % der Augenlider eine Symmetrie von 1,5 mm zum anderen Auge erreichten,4 und Dresner15 berichtete von 84 % der Augenlider, die innerhalb einer Symmetrie von 0,5 mm zum anderen Auge lagen. In unserer ursprünglichen Studie, in der die Open-Sky-Technik bei Phenylephrin-Test-positiven Patienten beschrieben wurde, lagen 92 % von 61 Augen innerhalb einer Symmetrie von 0,5 mm und 98 % der Augenlider innerhalb einer Symmetrie von 1 mm zum anderen Auge.5
Die Open-Sky-Technik mit isolierter Muller-Muskel-Resektion kann daher mehrere Vorteile bieten, erstens gegenüber dem Vorschieben der vorderen Aponeurose und zweitens gegenüber der Muller-Muskel-Bindehaut-Resektion mit der Klammertechnik. Im Vergleich zum anterioren Ansatz besteht eine ähnliche Möglichkeit zur intraoperativen Anpassung der Lidhöhe, aber die Verwendung von „Pull-out“-Seidenfäden ermöglicht eine gewisse postoperative Kontrolle durch den Zeitpunkt ihrer Entfernung. Eine gute Kontur wird konsequenter erreicht als beim anterioren Zugang, da die Kraft des Levatormuskels auf den oberen Rand der Tarsalplatte geleitet wird und nicht nach unten. Im Vergleich zur Klammertechnik für die Resektion des Musculus Muller und der Bindehaut besteht der erste Vorteil darin, dass die Anatomie des Augenlids direkt sichtbar ist. Dadurch sind keine Algorithmen zur Berechnung des erforderlichen Resektionsumfangs erforderlich. Außerdem kann dieser Ansatz leicht in eine Levatorresektion mit hinterem Zugang umgewandelt werden, wenn durch die alleinige Resektion des Müllerschen Muskels keine ausreichende Lidhöhe erreicht wird. Dadurch kann die Technik sicher bei Phenylephrin-Test-negativen Patienten und möglicherweise auch bei Patienten mit schlechter Levatorfunktion angewandt werden.7 Bei der Open-Sky-Technik übertragen die Nähte den Zug des Müller-Muskels durch den Orbicularis-Muskel und die Haut, was zu einer vorhersehbaren Hautfalte sowie einer gewissen Wimpernumkehr führt.
Es gibt mehrere Vorschläge zur Erklärung des Mechanismus, durch den die Müller-Muskel-Bindehaut-Resektion effektiv ist. Wir unterstützen die Hypothese von Dresner15 , dass die Resektion des Müller-Muskels die vorderen Verlängerungen des Levator-Muskels, die durch den Müller-Muskel und die Aponeurose gebildet werden, effektiv vorschiebt und dadurch die Wirkung des Levators verstärkt.
Die in dieser Arbeit beschriebene Modifikation unserer Technik ermöglicht die Erhaltung von gesundem Bindehautgewebe. Zuvor wurden Bedenken geäußert, dass die Exzision eines Teils der tarsalen Bindehaut und damit eines Teils der Becherzellen nach diesem Verfahren zu trockenen Augen führen könnte. Bei unseren Patienten traten weder subjektive noch objektive Symptome oder Anzeichen eines trockenen Auges auf, was die Ergebnisse früherer Veröffentlichungen bestätigt.4, 16, 17 Tatsächlich scheint keines der für einen gesunden Tränenfilm erforderlichen Elemente, einschließlich der Muzinsekretoren (Becherzellen), der Tränensekretoren (akzessorische Tränendrüsen) und der Lipidsekretoren (Meibom-Drüsen), signifikant beeinträchtigt zu sein.18 Es liegen jedoch keine Daten zur langfristigen Nachbeobachtung dieser Patienten vor, und es könnte sein, dass ihr Tränenfilm in späteren Jahren beeinträchtigt sein könnte. Patienten mit einer Vorgeschichte des trockenen Auges gelten traditionell als ungeeignet für eine Resektion des Musculus Muller und der Bindehaut, können aber möglicherweise von demselben Verfahren mit Erhalt der Bindehaut profitieren. Die Erhaltung der Bindehaut hat auch anatomische Vorteile. Obwohl Putterman über die sichere Anwendung seiner Technik bei 35 anophthalmischen Patienten berichtet hat,19 würde der Erhalt der Bindehaut das Risiko einer Fornixverflachung bei diesen Patienten verringern. Weitere Studien mit längerer Nachbeobachtung und objektiven Messungen der Bindehautfunktion und der Fornixhöhe würden den Wert dieser Technik besser belegen.
Die Rolle der Operation am Musculus Muller zur Korrektur einer angeborenen dystrophischen Ptosis ist weniger klar. Die vier Patienten mit kongenitaler Ptosis in dieser Arbeit hatten eine gute Levatorfunktion und erzielten ausgezeichnete Ergebnisse (Abbildung 3).
Kongenitale Ptosis (rechtes Auge) korrigiert mit isolierter Muller-Muskel-Resektion.
Wir haben eine kleine Gruppe von Patienten mit mäßiger bis guter Levatorfunktion beschrieben, von denen einige nicht auf topisches Phenylephrin ansprachen und sich einer modifizierten Resektion des Müllerschen Muskels mit offenem Himmel unterzogen. Wir kommen zu dem Schluss, dass die subtotale Resektion des Musculus Muller allein unter Erhaltung der Bindehaut ein sicheres und wirksames Verfahren bei dieser Gruppe von Ptosis-Patienten ist. Die Technik kann Vorteile gegenüber den zuvor beschriebenen anterioren und posterioren Zugängen zur Ptosis-Chirurgie bieten, und wir glauben, dass sie bei der Korrektur von Ptosis in Betracht gezogen werden sollte.