Management des Reizdarmsyndroms

Management

EFFEKTIVE THERAPEUTISCHE BEZIEHUNG

Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist für eine wirksame Strategie zur Behandlung des Reizdarmsyndroms von größter Bedeutung. Es hat sich gezeigt, dass eine gute Arzt-Patienten-Beziehung die Zahl der wiederholten Arztbesuche reduziert.16 Der Patient muss unter Umständen wiederholt auf die positive Diagnose hingewiesen werden, und es muss auf spezifische Bedenken und Ängste des Patienten eingegangen werden. Dem Patienten muss zuversichtlich gesagt werden, dass es sich nicht um eine ernsthafte Erkrankung handelt und dass das Reizdarmsyndrom kein erhöhtes Risiko für Komplikationen (wie Krebs) birgt. In einem früheren Artikel17 des American Family Physician werden spezifische Punkte für die Entwicklung einer wirksamen therapeutischen Beziehung zu Patienten mit Reizdarmsyndrom beschrieben.

ERNÄHRUNGSEMPFEHLUNGEN

Auch wenn in Studien keine spezifischen Ernährungsempfehlungen als wirksam erwiesen wurden, empfehlen viele Autoren, dass Patienten die Aufnahme von Alkohol, Koffein, Sorbit und Fett einschränken sollten.6 Laktose sollte nur bei Patienten mit nachgewiesenem Laktasemangel eliminiert werden. Wenn ein Patient glaubt, dass eine bestimmte Substanz in der Nahrung die Symptome verschlimmert, ist ein Versuch zur Eliminierung dieser Substanz gerechtfertigt. Im Allgemeinen besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Reizdarmsyndrom und einer Nahrungsmittelunverträglichkeit.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala und Kollegen18 haben kürzlich eine systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Pharmakotherapie des Reizdarmsyndroms veröffentlicht, in der 28 qualitativ hochwertige Studien identifiziert wurden, die über eine globale Verbesserung oder eine Verbesserung der IBS-spezifischen Symptome berichten. Eingeschlossen wurden Studien, in denen Füllstoffe (verschiedene Ballaststoffe), Entspannungsmittel für die glatte Muskulatur (z. B. Cimetropium), prokinetische Mittel (z. B. Cisaprid), Loperamid (Imodium) und Psychopharmaka (z. B. Amitriptylin) eingesetzt wurden. Aus dieser Analyse schlossen die Autoren, dass Entspannungsmittel für die glatte Muskulatur bei den Bauchschmerzen des Reizdarmsyndroms von Nutzen sind. Allerdings ist keines der in den qualitativ hochwertigen Studien verwendeten Glattmuskelrelaxanzien von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für die Verwendung in den Vereinigten Staaten zugelassen.

Obwohl Ballaststoffe in erster Linie für die Verstopfung des Reizdarmsyndroms nützlich sind, können sie durch die Verringerung des intrakolonischen Drucks auch die Schmerzen beim Reizdarmsyndrom lindern, obwohl diese Wirkung in qualitativ hochwertigen patientenorientierten Studien nicht nachgewiesen wurde.19 Die Wirksamkeit einer Ballaststofftherapie kann schwer zu beurteilen sein, da die Placebo-Antwort in Studien zum Reizdarmsyndrom bis zu 71 Prozent betrug.20 Ballaststoffe sollten allmählich und in niedrigen Dosen verabreicht werden, um Blähungen zu vermeiden.

Wenn Ernährungsberatung und Ballaststoffergänzung die Bauchschmerzen nicht ausreichend lindern, kann ein Kurzzeitversuch mit einem krampflösenden Mittel wie Dicyclomin (Bentyl)18 oder Hyoscyamin (Levsin) unternommen werden.18 Wenn es wirksam ist, kann es dann nach Bedarf eingesetzt werden. Die chronische Einnahme eines solchen Medikaments kann seine Wirksamkeit verringern.19 Narkotika sollten vermieden werden.

Psychopharmaka können auch Patienten mit Reizdarmsyndrom, die unter Bauchschmerzen leiden, helfen. In die systematische Übersichtsarbeit von Jail-wala wurden sieben Studien zu Psychopharmaka aufgenommen.18 Alle sieben Studien zeigten, dass diese Mittel wirksam sind, aber nur eine dieser Studien wurde als hochwertig eingestuft. Diese Studie, an der nur 14 Patienten teilnahmen, zeigte, dass das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin bei Patienten mit Reizdarmsyndrom eine globale Verbesserung bewirkte.21 Der Einsatz solcher trizyklischer Antidepressiva zur Schmerzlinderung bei Reizdarmsyndrom kann zwar wirksam sein, aber ihre anticholinergen Nebenwirkungen können lästig sein. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben sich nicht als wirksame Mittel für das Reizdarmsyndrom erwiesen.15

Tegaserod (Zelnorm), ein 5-HT4-Agonist (aus der Klasse der Aminoguanid-Indole), der viszerale antinozizeptive Wirkungen hat, ist ein neuerer Wirkstoff, der sich bei schmerzhaftem Reizdarmsyndrom als nützlich erweisen könnte. Es wurde von der FDA für die Kurzzeitbehandlung von Frauen mit Reizdarmsyndrom zugelassen.15,22 Schmerzen beim Reizdarmsyndrom können auch durch Opioidrezeptoren wie mu, kappa und delta vermittelt werden. Mehrere Medikamente, die an diesen Rezeptoren wirken, werden derzeit untersucht.

Psychologische Behandlungen können bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms ebenfalls von Nutzen sein, insbesondere bei Patienten mit psychiatrischen Diagnosen oder Bewältigungsproblemen.23 Zu den psychologischen Behandlungen gehören kognitive Verhaltenstherapie (z. B. Stressmanagement), dynamische Psychotherapie und Hypnose. Eine systematische Übersicht24 über psychologische Behandlungen des Reizdarmsyndroms ergab acht Studien, in denen eine psychologische Behandlung einer Kontrolltherapie überlegen war. In der gleichen Übersicht24 wurden jedoch auch fünf Studien gefunden, die keinen Unterschied zeigten. In einigen der klinischen Studien24 zur psychologischen Behandlung des Reizdarmsyndroms trat eine psychologische Verbesserung ein, ohne dass es zu einer Verbesserung der gastrointestinalen Symptome kam.24

Eine neuere Studie, in der eine zusätzliche Verhaltenstherapie mit mehreren Komponenten mit einer alleinigen medikamentösen Behandlung verglichen wurde, zeigte, dass die Kombination die Reizdarmsyndromsymptome auf der Grundlage von Daten, die in täglichen Symptomtagebüchern aufgezeichnet wurden, signifikant besser reduzierte.25 Die Kombinationsgruppe hatte auch ein besseres allgemeines Wohlbefinden. Eine unvollständige Beschreibung der Komponenten der Mehrkomponenten-Verhaltenstherapie ist in Tabelle 5 aufgeführt.25 Auch wenn diese Komponenten oder eine Methode zu ihrer Einbeziehung dem Hausarzt vielleicht nicht vollständig zur Verfügung stehen, können die angewandten Techniken dem Patienten helfen, diese Krankheit zu bewältigen.

DIARRHEA-PREDOMINANT IBS

Bei diarrhöisch dominiertem IBS können 2 bis 4 mg Loperamid bis zu viermal täglich wirksam sein.18 Loperamid verlangsamt die Darmpassage, erhöht die intestinale Wasserabsorption und steigert den Tonus des analen Schließmuskels in Ruhe. Diese Wirkungen verringern den Durchfall und das damit einhergehende Gefühl von Dringlichkeit und fäkaler Verschmutzung. Loperamid ist anderen Opioidwirkstoffen vorzuziehen, da es die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet. Es kann je nach Bedarf oder prophylaktisch in Zeiten erhöhter Belastung, die Symptome hervorrufen können (z. B. Ablegen einer Prüfung, öffentliches Reden, Teilnahme an einer gesellschaftlichen Veranstaltung, Sport), eingesetzt werden.

Bei einigen Patienten mit schwerem Durchfall können Gallensäuren zu einer verminderten Wiederaufnahme von Wasser aus dem Dickdarm führen.15 Als solches kann das Gallensäure-Sequestrationsmittel Cholestyramin (Questran) ein nützliches Mittel der zweiten Wahl für das durchfalldominante Reizdarmsyndrom sein.26 Bei Patienten, bei denen eine vorausgegangene oder anhaltende Infektion als mitverantwortlich für die durchfalldominanten Symptome angesehen wird, kann eine empirische Antibiotikatherapie oder eine antigiardiale Therapie gerechtfertigt sein.27 Eine kurze Antibiotikagabe kann bei Patienten mit refraktärer Diarrhö auch ohne vorangegangene Infektion gerechtfertigt sein, da die Ausrottung der bakteriellen Überwucherung die Diarrhöe verringern kann.15,28

Alosetron (Lotronex), ein 5-HT3-Antagonist, verbesserte nachweislich die Schmerzen und die Lebensqualität von weiblichen Patienten, bei denen das Reizdarmsyndrom vorherrschte.29,30 Dieser Wirkstoff wurde im November 2000 vom Markt genommen, da es nach der Markteinführung zu schwerwiegenden Ereignissen wie schwerer Verstopfung, ischämischer Kolitis und Todesfällen kam. Kürzlich genehmigte die FDA die Wiedereinführung von Alos-Etron für weibliche Patienten mit diarrhöisch dominiertem Reizdarmsyndrom, bei denen herkömmliche Behandlungen versagt haben. Die Anwendung erfolgt unter eingeschränkten Bedingungen, zu denen der Abschluss einer unterzeichneten Patienten-Arzt-Vereinbarung und die Verschreibung nur durch Ärzte gehören, die am Verschreibungsprogramm für Lotronex teilnehmen. Weitere Einzelheiten finden Sie auf der Website der FDA unter www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) ist ein weiterer 5-HT3-Antagonist, der derzeit vorwiegend zur Behandlung von schwerer Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird. Es wurde auch für den Einsatz bei Reizdarmsyndromen untersucht, insbesondere bei Durchfall. In einer kleinen doppelblinden, placebokontrollierten Studie31 hatten Patienten mit Reizdarmsyndrom einen festeren Stuhl und eine geringere rektale Schmerzschwelle.

VERSTOPFUNGSPRODOMINANTES RDS

Bei Verstopfung wird häufig eine Ergänzung mit Ballaststoffen empfohlen. In einer Dosierung von 12 bis 30 g pro Tag beschleunigen Ballaststoffe nachweislich die Transitzeit des Dickdarms und helfen, Verstopfung zu lindern.32 Die Fermentation von Ballaststoffen durch Darmbakterien erzeugt Darmgase, die zu Blähungen führen können. Ballaststoffe sollten niedrig dosiert und allmählich gesteigert werden, um eine Verschlimmerung der Schmerzen oder Krämpfe des Reizdarmsyndroms zu vermeiden.

Die Verwendung des Prokinetikums Cisaprid wurde in einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung der Literatur nicht befürwortet.18 Zu den weiteren Optionen für das Reizdarmsyndrom mit Verstopfung gehören osmotische Abführmittel wie Lactulose, Magnesiummilch oder Polyethylenglykol-Lösung. Neuere Wirkstoffe werden derzeit untersucht. Loxiglumid (noch kein Markenname), ein Cholecys-Tokinin-A-Rezeptor-Antagonist, der für den Einsatz bei akuter Bauchspeicheldrüsenentzündung untersucht wurde, könnte ein nützlicher Wirkstoff bei Verstopfung sein, da er die Darmpassage beschleunigt.22 Tega-Serod beschleunigt zusätzlich zu seinen antinozizeptiven Wirkungen auch die Darmpassage und scheint vielversprechend für die Behandlung des verstopfungsbedingten Reizdarmsyndroms.15