In Anbetracht der Komplexität und der variablen Ergebnisse, die bei der chirurgischen Reparatur von Peronealsehnenpathologien auftreten können, betont dieser Autor eine angemessene Einteilung und erörtert Erkenntnisse aus der Literatur, um optimale Behandlungspfade zu skizzieren.
Die Instabilität des lateralen Sprunggelenks und die Pathologie des Peronaeus treten häufig gleichzeitig auf. Wir sehen typischerweise eine erhöhte Pathologie des lateralen Knöchels bei Cavusfußdeformität mit erhöhter Belastung und Beanspruchung des lateralen Knöchels. Es sollten alle nicht-operativen Behandlungsversuche unternommen werden, um zunächst das laterale Sprunggelenk zu stärken und die Belastung und wiederkehrende Instabilität zu verringern. Die konservative Behandlung scheitert jedoch häufig. Daher wollen wir uns die chirurgischen Konzepte für schwerere Peronealsehnenverletzungen näher ansehen, die auf die bisherigen konservativen Behandlungsversuche und sogar auf einige chirurgische Eingriffe nicht angesprochen haben.
Auch wenn ich mich auf die Reparaturmöglichkeiten für diese Art von Verletzungen konzentriere, ist es wichtig, auch andere Aspekte zu berücksichtigen, die häufig mit diesen Patienten in Verbindung gebracht werden, einschließlich des Alters des Patienten, der Begleiterkrankungen, des Cavusfußtyps, der Äquinusdeformität und jeder übergeordneten Deformität der proximalen Gliedmaßen. Es ist wichtig, die langfristigen Erwartungen des Patienten in Bezug auf Funktion und Aktivität genau zu kennen. In jedem Fall, in dem eine Muskelschwäche auftritt, müssen wir auch sicherstellen, dass keine zugrundeliegenden neuromuskulären Erkrankungen vorliegen. Dementsprechend untersuchen wir in der Regel die kontralaterale Extremität auf Anzeichen von Schwäche, erstellen kontralaterale Röntgenbilder und führen in einigen Fällen präoperative Elektromyogramme/Nervenleitfähigkeitstests durch. In extremen Fällen ist eine neurologische Konsultation erforderlich.
Betrachten wir einmal unsere allgemeinen präoperativen Ziele für jede chirurgische Korrektur. Wir wollen die anatomische Funktion wiederherstellen, die aktive Plantarflexion unterstützen, wiederkehrende Verletzungen verhindern und die knöcherne Ausrichtung wiederherstellen. Um dies zu erreichen, müssen wir das Ausmaß der Verletzung kennen. Handelt es sich um eine einfache Tenosynovitis, einen leichten (weniger als 50 Prozent) einzelnen Peroneusriss, einen erheblichen (mehr als 50 Prozent) einzelnen Peroneusriss oder einen Fall, bei dem beide Sehnen unbrauchbar sind? Lassen Sie uns daher die einzelnen Stadien aufschlüsseln und die sich abzeichnenden Trends oder die jüngste Literatur zu den einzelnen Stadien näher betrachten.
Stadium 1: Wenn beide Peronealsehnen grob intakt sind
Bevor wir in die komplexere Pathologie eintauchen, ist es wichtig, die leichteren Peronealsehnenverletzungen zu betrachten. Betrachten wir eine Situation, in der sowohl der Peroneus longus als auch der Peroneus brevis grob intakt sind. Obwohl es in den letzten 10 Jahren nur sehr wenige veröffentlichte Studien zur Peronealsehnenspiegelung gibt, kann sie in Fällen nützlich sein, in denen die fortgeschrittene Bildgebung die vorliegende Pathologie nicht definitiv diagnostiziert hat.1
Im Jahr 2012 beschrieb Lui die endoskopische Behandlung von rezidivierenden retrofibulären Schmerzen.2 Dieser Autor beschrieb die Anwendung der Tendoskopie bei dieser Erkrankung mit und ohne Vorhandensein eines Peronealsehnenrisses und setzte das Verfahren auch bei Fällen ein, bei denen präoperativ keine Ursache
für die Schmerzen identifiziert werden konnte. In Bezug auf die Technik verwendete Lui ein 4,0 mm Arthroskop mit 30 Grad Neigung, um eine endoskopische Synovektomie durchzuführen, und vertiefte anschließend die retromalleoläre Furche mit einem Akromionizer.1,2 Es ist wichtig zu wissen, dass diese Fallserie von vier Patienten, die mit Tendoskopie behandelt wurden, keine Subluxation der Peronealsehnen beinhaltete. In Fällen mit Peroneus-Subluxation empfahl Lui eine offene Reparatur. Obwohl ein minimal-invasiver Ansatz mit der Tendoskopie viele Vorteile bietet, muss man sich fragen, wie viel Visualisierung Chirurgen ohne einen offenen Ansatz erreichen können.
In einem 2018 in Foot and Ankle International veröffentlichten Artikel untersuchten Hull und Team die visualisierte Sehnenlänge bei der Peronealsehnenspiegelung.3 Bei der Tendoskopie werden die Peronealsehnen in drei Zonen beschrieben. Zone 1 umfasst die Sehnen des Peroneus brevis und longus vom muskulotendinösen Übergang zum Tuberculum peronei, da die beiden Sehnen in diesem Bereich eine gemeinsame Sehnenscheide haben. Die Sehnen der Zone 2 am Tuberculum peronei und auf Höhe der Basis des fünften Mittelfußknochens haben separate Sehnenscheiden. Zone 3 umfasst die Sehnenscheide der Peroneus-Longus-Sehne in der Fußsohle.4 Anhand von Kadavern zur Messung der Sichtbarkeit stellten Hull und Kollegen fest, dass die Sichtbarkeit des Peroneus Longus durch die Zonen 1 und 2 hindurch und bis zu 9,7 mm von seinem Ansatz an der Basis des ersten Mittelfußknochens in Zone 3 möglich ist.3
Bei der Magnetresonanztomographie-Diagnose von leichten (weniger als 50 Prozent) Verletzungen oder Rissen der Peroneus-Sehne greifen wir immer noch auf eine direkte Reparatur zurück. Krause und Brodsky schlugen einen Behandlungsalgorithmus vor, der von der Menge an lebensfähiger Sehne abhängt (50-Prozent-Regel).5 Üblicherweise behält man sich die primäre Reparatur von Peronealsehnen für Verletzungen vor, die weniger als 50 Prozent Sehnenbeteiligung aufweisen und wenn die Sehnen des Peroneus brevis und des Peroneus longus grob intakt sind.
Studien belegen gute bis hervorragende Ergebnisse bei der direkten Reparatur von Peronealsehnen bei leichten Verletzungen.6-9 Forscher haben bei dieser Patientengruppe AOFAS-Scores (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) von 82 bis 91 mit minimalen Komplikationen und keiner Reoperationsrate nach sechs Jahren ermittelt.6-9 Wenn beide Sehnen grob intakt sind, ist es ratsam, den Längsspalt zu entfernen und die Sehne zu tubularisieren.
Stadium 2: Wenn eine Sehne gerissen und die andere „brauchbar“ ist
Bei Verletzungen im Stadium 2, bei denen eine Sehne zu mehr als 50 Prozent verletzt ist, während die andere Sehne „brauchbar“ oder funktionell zu sein scheint, ist eine Tenodese angebracht. In der Regel ermöglicht eine seitliche Tenodese oder Anastomose der intakten Sehne, die verletzte Sehne zu kompensieren. Wie wirksam ist jedoch eine Peronäus-Tenodese bei der Nachbildung der physiologischen Spannung?
In einer Kadaverstudie verglichen Pellegrini und Kollegen sowohl die Allotransplantat-Rekonstruktion als auch die Peroneus-Tenodese unter Belastungsbedingungen bei „irreparablen“ Peroneus brevis-Rissen.10 Sie stellten fest, dass die Allotransplantat-Rekonstruktion die distale Spannung wiederherstellte, wenn sie mit 50 und 100 Prozent der physiologischen Belastung belastet wurde. Im Vergleich dazu stellten die Autoren fest, dass die Tenodese des Peroneus brevis mit dem Peroneus longus die Spannung des Peroneus brevis nicht wirksam wiederherstellte.
Es ist wichtig, jeden Patienten erneut auf zugrundeliegende biomechanische Ursachen zu untersuchen, die ihn zu einer erhöhten Belastung/Verstauchung des lateralen Knöchels prädisponieren. Oft ist die begleitende knöcherne Pathologie in Stadium 3 offensichtlich, kann aber in Stadium 2 subtiler sein. Wenn man mit der Reparatur der Peronealsehne fortfährt, ohne die zugrunde liegende Pathologie zu behandeln, wird der Patient weiterhin eine übermäßige seitliche Belastung/Kraft auf die chirurgische Reparaturstelle ausüben. Bei der Untersuchung und körperlichen Untersuchung ist es von größter Bedeutung, die Art der vorliegenden Varusdeformität zu bestimmen. Obwohl dies den Rahmen dieses Artikels sprengen würde, ist das Vorhandensein einer Varusdeformität sicherlich mit der Reparatur der Peronealsehne verknüpft. Die Durchführung von kalkanealen und medialen Säulenosteotomien während der Sehnenreparatur ist ratsam.
Stadium 3: Wenn beide Sehnen gerissen und „unbrauchbar“ sind
Anhaltende Peroneusverletzungen mit fehlgeschlagenen früheren chirurgischen Eingriffen sind die kompliziertesten Fälle, die wir sehen, und unsere Optionen sind an diesem Punkt oft begrenzt. Diese Patienten weisen typischerweise anhaltende Schmerzen im lateralen Knöchel auf, können eine frühere Peroneusoperation gehabt haben oder auch nicht, und können einen signifikanten Befund in der vorderen Schublade, eine Knöchelschwellung, Schmerzen in der lateralen Ferse und eine nachgewiesene Schwäche entlang der Peroneussehnen haben. Diese Befunde veranlassen uns, Rettungsmaßnahmen in Betracht zu ziehen. Dabei kann es sich um traumatische Rupturen oder um ein Versagen der Peronaeus-Tenodese handeln, die im Wesentlichen nicht funktionierende Peronaeus-Sehnen aufweisen.
Wenn beide Sehnen gerissen und „unbrauchbar“ sind, müssen wir umfangreichere rekonstruktive Optionen in Betracht ziehen. Redfern und Myerson unterteilten Verletzungen im Stadium 3 in zwei Kategorien: keine Exkursion des proximalen Muskels und Exkursion des proximalen Muskels.6 Exkursion bedeutet wörtlich, wie viel myotendinöse Exkursion oder Zug die Sehne in ihrer Hülle hat. Um dies zu testen, zieht man die Sehne mit einer Klemme nach distal. Wenn man die Sehne über ein bis zwei Zentimeter ziehen kann, ist eine angemessene Muskelexkursion und damit Funktion vorhanden. Ist dies nicht der Fall, ist die myotendinöse Einheit nicht funktionsfähig.
Wenn keine Muskelexkursion vorhanden ist, ist ein Allotransplantat wahrscheinlich nicht erfolgreich und ein Sehnentransfer ist angezeigt. Es ist ein ein- oder zweizeitiger Ansatz möglich. Bei einem einzeitigen Vorgehen wird die nicht funktionierende Sehne entfernt und eine Sehne an die Basis des fünften Mittelfußknochens transferiert. Jockel und Brodsky haben keinen signifikanten funktionellen Unterschied zwischen Transfers des M. flexor digitorum longus und des M. flexor hallucis longus festgestellt.11 Bei der Entnahme des M. flexor hallucis longus für die Rekonstruktion des Peronaeus ist es wichtig, mit zwei Inzisionen so viel Länge wie möglich zu gewinnen, eine am Henry-Knoten und dann distal am Hallux interphalangeus Gelenk. Anschließend führt der Chirurg die Sehne posteromedial zwischen der Achillessehne und dem medialen Knöchel um, wobei er darauf achtet, die neurovaskulären Strukturen zu schützen. Anschließend führt er die Sehne von medial nach lateral, bevor er sie an der fünften Mittelfußbasis verankert.
Goss und Mitarbeiter untersuchten 2019 minimalinvasive Methoden zur Entnahme des M. flexor hallucis longus.12 Obwohl es sich um eine Kadaverstudie handelte, führten sie einen Schnitt am Hallux-interphalangeal-Gelenk plantar durch und machten anschließend einen seitlichen Schnitt für die Peronealsehnenreparatur, durch den sie die lange Hallux- flexor-Sehne entnahmen. Die Autoren betonten, dass bei der Annäherung an das Sustentaculum mit dem Sehnenentferner Vorsicht geboten ist, da es am knöchernen Endpunkt zur Amputation des Transplantats kommen kann. Seybold und Kollegen untersuchten eine Fünf-Jahres-Nachbeobachtung von acht Patienten, die einen lateralen Transfer des Flexor hallucis longus oder Flexor digitorum longus erhalten hatten, und stellten fest, dass sich die AOFAS-Scores von 64 bis 86 verbesserten und alle Patienten in der Lage waren, zu ihrer präoperativen Aktivität zurückzukehren.13
Die alternative Option ist ein gestuftes Verfahren.14,15 Wapner und Kollegen untersuchten die langfristige Nachbeobachtung (fünf Jahre) eines gestuften Flexor hallucis longus-Transfers mit einem Hunter-Stab.14 Bei diesem Verfahren wird ein Silikonstab eingesetzt, um eine Pseudo-Sehnenscheide zu fördern, die bei einem späteren Transfer eine „normalere“ Sehne ermöglicht. Die Studienautoren empfahlen einen Abstand von mindestens sechs Wochen zwischen den einzelnen Schritten, um die Bildung der Pseudo-Sehnenscheide zu ermöglichen, und berichteten über ausgezeichnete bis gute Ergebnisse bei fünf von sechs Patienten.
Wenn eine Muskelexkursion vorhanden ist, kann ein Allograft verwendet werden. Die meisten Studien empfehlen die Verwendung einer Hamstring-Allotransplantat-Sehne.16-18 Rapley und Kollegen empfahlen ein Pulvertaft-Geflecht zur Inkorporation des Allotransplantats in den proximalen Sehnenstumpf.19 Bei den meisten evidenzbasierten Studien handelt es sich um Fallserien der Stufe 4 oder 5. Die Allotransplantat-Rekonstruktion
verringert jedoch das Risiko einer Morbidität an der Spenderstelle im Zusammenhang mit Autotransplantaten oder sogar Flexor hallucis longus/Flexor digitorum longus-Sehnentransfers. Die Verwendung einer azellulären dermalen Matrix kann die Reparatur von Sehnen mit mehr als 50 Prozent Beteiligung verbessern. Auch hier handelt es sich nur um kleine Fallserien, aber Rapley und Mitarbeiter haben gute bis ausgezeichnete Ergebnisse festgestellt.19
Fallstudie: Wenn ein Patient sich mit chronischen Schmerzen im lateralen Knöchel und Fuß vorstellt
Ein 56-jähriger Mann stellte sich mit einer Hauptbeschwerde über lang anhaltende Schmerzen im linken lateralen Knöchel und Fuß mit subjektiver Schwäche und Schmerzen vor. Er klagte auch über eine Abnutzung der lateralen Seite seines linken Schuhs. Der Patient konnte sich nicht an eine einzelne traumatische Verletzung in der Vergangenheit erinnern. Zuvor hatte er eine gewisse Erleichterung durch eine Bandage erfahren, doch bei der Vorstellung gab der Patient an, dass die Bandage ihn irritierte und seine Schmerzen weniger stark linderte.
Bei der körperlichen Untersuchung wurden Schmerzen entlang des linken lateralen Knöchels und der Peronealsehnen festgestellt. Bei deutlicher Eversion hatte der Patient auch eine Schwäche gegen Widerstand. Der manuelle Muskeltest des M. flexor hallucis longus ergab einen Wert von 5/5 ohne jegliche Schwäche. Der Patient hatte hyperkeratotische Läsionen unter der Basis und dem Kopf des fünften Mittelfußknochens. In der Belastungsstellung zeigte sich ein Hochgewölbe mit einer Varusdeformität des Fersenbeins, die mit einem Coleman-Blocktest beidseitig nicht reponierbar war. Obwohl sein rechter Fuß strukturell ähnlich wie der linke Fuß war, war er auf der rechten Seite asymptomatisch.
Die Röntgenuntersuchung umfasste eine belastende Röntgenuntersuchung von Fuß und Knöchel sowie axiale Aufnahmen des Fersenbeins. Es ist wichtig, nicht nur den Fuß zu beurteilen, sondern auch die Ausrichtung des Sprunggelenks. Während der Patient ein kongruentes, neutrales Sprunggelenk hatte, zeigte die axiale Ansicht des Fersenbeins eine Varusdeformität der Ferse, während die Röntgenaufnahmen des Fußes unter Belastung eine Cavusdeformität des Mittelfußes bestätigten. Weitere fortschrittliche Bildgebung und MRT-Untersuchungen ergaben einen Längsriss sowohl der Peroneus-longus-Sehne als auch der Peroneus-brevis-Sehne.
Die präoperative Besprechung muss alle möglichen Ergebnisse in diesem Fall umfassen. In diesem Szenario besprach ich mit dem Patienten ausführlich die Möglichkeit einer primären Reparatur im Vergleich zu einem Peroneussehnentransfer und einem Flexor hallucis longus-Transfer. Zu Beginn des Falles wusste ich aufgrund der MRT-Befunde, dass beide Sehnen teilweise verletzt waren. Ich habe jedoch gelernt, dass MRTs uns in beide Richtungen täuschen können (Über- oder Unterschätzung der Krankheitspathologie), also plane ich dies ein. Ich kläre den Patienten auch über die Biomechanik auf, die zu dieser Pathologie führt, und behandle den Fersenbein-Varus.
Intraoperativ führe ich zunächst eine Dwyer-Osteotomie des Fersenbeins durch. Dabei ist es wichtig, beide Inzisionen so zu planen, dass eine schmale Hautbrücke vermieden wird, da dies zu Wundkomplikationen führen kann. Nach Durchführung der Fersenbeinosteotomie richtete ich meine Aufmerksamkeit auf die Peronealsehnen. Beide Sehnen wiesen schwere Längsrisse von mehr als 50 Prozent auf und waren nicht wiederherstellbar. Daher schloss ich die Möglichkeit einer primären Reparatur aus. Jetzt kommt es darauf an, ob eine Reparatur mit Allotransplantat oder ein Sehnentransfer durchgeführt werden soll.
Um diese Entscheidung zu treffen, testete ich die Muskelexkursion des Patienten. Es war wenig bis gar keine Muskelexkursion in beiden Muskel-Sehnen-Einheiten nachweisbar. Daher würde ein Allotransplantat wahrscheinlich versagen. Ich entschied mich für einen einzeitigen Beugesehnen-Transfer, indem ich die Beugesehne distal am Henry-Knoten entnahm. Die zweite Inzision am hinteren medialen Knöchel ermöglichte es mir, die Sehne des M. flexor hallucis longus vom Fuß zum Knöchel zu bringen.
Ich habe dann die Sehne hinter die Tibia und das neurovaskuläre Bündel und in die Peronealsehnenscheide umgeleitet, bevor ich die Sehne in der Basis des fünften Mittelfußknochens verankert habe, wobei der Fuß in Dorsalflexion war. Die Entnahme der Sehne über einen medialen Zweischnitt-Zugang ergibt in der Regel eine ausreichende Länge für einen Transfer in die Basis des fünften Mittelfußknochens, ohne dass der Hallux erreicht wird. Chirurgen können auch eine Fersenosteotomie auf minimalinvasive Weise durchführen, wenn sie dafür ausgebildet sind, um Schnittprobleme zu vermeiden.
Postoperativ durfte dieser Patient insgesamt sechs Wochen lang kein Gewicht tragen. Normalerweise tragen die Patienten bis zur Entfernung der Naht zwei Wochen lang eine Schiene und werden dann für den Rest der Zeit, in der sie kein Gewicht tragen dürfen, in einen Gipsverband umgestellt. Bei Patienten, die eine Osteotomie und einen Sehnentransfer haben, bin ich eher konservativ. Die Patientin wurde vier weitere Wochen lang in einem Stiefel mit geschütztem Gewicht belastet und begann mit Physiotherapie.
Schlussfolgerung
Die Pathologie des Peroneums erfordert eine umsichtige Behandlung und fortschrittliche Bildgebung. Um ein reproduzierbares Ergebnis zu erzielen, kann die Stadieneinteilung der Tendinopathie bei den Behandlungsprotokollen hilfreich sein. Neue Behandlungen und Behandlungspfade haben es uns ermöglicht, Stadium 1 mit Tendoskopie und komplexe Revisionen im Stadium 3 mit vorhersehbaren Sehnentransfers zu behandeln. Wie immer sind wir bestrebt, die Ergebnisse von Peronealsehnenreparaturen weiter zu erforschen, um die Funktion der Patienten zu verbessern.
Dr. Pirozzi ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) und Vizepräsidentin der ACFAS Region 2. Sie praktiziert derzeit privat in Phoenix, Arizona.