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Die Aussicht auf verbesserte Therapien durch molekulare Studien der fetalen Hämoglobinregulation

Obwohl die oben diskutierten nicht zielgerichteten therapeutischen Ansätze vielversprechend sind und einen gewissen Erfolg bei der Induktion von HbF in klinischen Situationen gezeigt haben, ein verbessertes mechanistisches Verständnis der molekularen Grundlagen, die für den normalen Wechsel von fötalem zu erwachsenem Hämoglobin notwendig sind, verspricht die Entwicklung wirksamerer und gezielterer Ansätze für die HbF-Induktion zu ermöglichen. In den Jahrzehnten nach der molekularen Klonierung der Globin-Gene wurde eine Vielzahl von Transkriptionsfaktoren identifiziert, die bei der Regulierung der Globin-Gene eine Rolle spielen (Cantor und Orkin 2002). Dazu gehören Transkriptionsfaktoren wie GATA1, KLF1 und SCL/ TAL1. Die Untersuchung der Rolle dieser Faktoren bei der Regulierung der Globin-Gene wurde jedoch durch die umfassende Rolle dieser Faktoren bei der Differenzierung und ihre pleiotrope Rolle als Regulatoren der Globin- und erythroiden Genregulation erschwert. Keiner dieser Faktoren erwies sich als spezifischer Regulator des Wechsels vom fötalen zum erwachsenen Hämoglobin. Es dauerte fast drei Jahrzehnte nach der ersten Klonierung der Globin-Gene, bevor spezifische Regulatoren dieses Prozesses identifiziert werden konnten.

Wichtige Hinweise auf die Identität solcher Faktoren ergaben sich aus der Untersuchung der natürlichen menschlichen genetischen Variation. Eine Reihe von Gruppen untersuchte die Grundlagen der gemeinsamen genetischen Variation des HbF-Spiegels mit Hilfe gezielter und genomweiter Assoziationsstudien (GWAS) (Menzel et al. 2007; Thein et al. 2007; Lettre et al. 2008; Uda et al. 2008). Diese Studien führten zur Identifizierung von drei genomischen Loci, die gemeinsame Varianten beherbergen, die den HbF-Spiegel beeinflussen. Dazu gehörten eine Region auf Chromosom 2 innerhalb des BCL11A-Gens, eine intergene Region zwischen den Genen HBS1L und MYB auf Chromosom 6 und Varianten innerhalb des β-Globin-Locus auf Chromosom 11. Neuere Studien, in denen diese genetischen Varianten genauer kartiert wurden, deuten darauf hin, dass >50 % der Variation im HbF-Spiegel durch gemeinsame Variationen an diesen drei Loci erklärt werden können (Galarneau et al. 2010). Obwohl davon ausgegangen wird, dass der HbF-Spiegel eine vererbbare genetische Komponente im Bereich von ∼80 % aufweist, ist es wichtig zu bedenken, dass die additive genetische Variation, die aufgrund gemeinsamer genetischer Varianten gefunden wurde, potenzielle genetische Interaktionen höherer Ordnung ignoriert, die möglicherweise nicht erkannt werden, und daher muss das Ausmaß, in dem der HbF-Spiegel genetisch bestimmt ist, in zukünftigen Studien untersucht werden (Zuk et al. 2012).

Die anfängliche Beobachtung von Varianten, die mit HbF-Spiegeln innerhalb des Zink-Finger-Transkriptionsfaktors BCL11A assoziiert sind, führte zu einer ersten Studie, die die Hypothese verfolgte, dass BCL11A ein Regulator der HbF-Expression sein könnte (Sankaran et al. 2008). Frühere Arbeiten deuteten darauf hin, dass BCL11A ein wichtiger Transkriptionsregulator ist, der an der B-Lymphopoese und Neurogenese beteiligt ist (Sankaran et al. 2010). Die BCL11A-Proteinspiegel schienen mit dem Entwicklungsstadium der Expression zu korrelieren, so dass primitive und fetale erythroide Leberzellen, die hohe Mengen an γ-Globin exprimierten, eine geringe oder fehlende Expression der BCL11A-Volllängenform aufwiesen. Dieses Ergebnis legt nahe, dass dieses Genprodukt als Repressor der γ-Globin-Gene wirkt. Um dies direkt zu testen, wurde BCL11A in primären adulten erythroiden Vorläuferzellen mit Hilfe von Kurzhaar-RNA (shRNA) ausgeschaltet, und die Expression von γ-Globin konnte durch einen solchen Knockdown stark induziert werden. Das Ausmaß der γ-Globin-Induktion schien mit dem Ausmaß des Knockdowns von BCL11A zusammenzuhängen. Interessanterweise schien es trotz der starken γ-Globin-Induktion nicht zu größeren Störungen der Erythropoese zu kommen. Folgestudien haben ähnliche Ergebnisse gezeigt, wenn die Expression von BCL11A mit shRNAs ausgeschaltet wurde (Borg et al. 2010; Zhou et al. 2010; Wilber et al. 2011). Darüber hinaus wurde gezeigt, dass BCL11A direkt mit Chromatin am menschlichen β-Globin-Locus in primären erythroiden Zellen interagiert und dass es offenbar als Teil eines Komplexes mit dem Transkriptionsfaktor GATA1 und dem NuRD-Chromatinumbau- und Repressorkomplex wirkt (Sankaran et al. 2008). Interessanterweise enthält der NuRD-Komplex die HDACs 1 und 2, von denen angenommen wurde, dass sie die entscheidenden HDACs sind, die für das HbF-Silencing erforderlich sind (Bradner et al. 2010). Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass der Transkriptionsfaktor SOX6 mit BCL11A zusammenarbeiten könnte, um die γ-Globin-Gene beim Menschen zum Schweigen zu bringen, und dass er für die Bindung des proximalen Promotors dieser Globin-Gene wesentlich sein könnte (Xu et al. 2010).

Obwohl das Hämoglobin-Switching in Mausmodellen, sogar in solchen, die ein menschliches β-Globin-Locus-Transgen tragen, von der normalen Ontogenese der Globin-Expression beim Menschen abzuweichen scheint, wurde bei Mäusen eine evolutionär konservierte Rolle von BCL11A beim Globin-Gen-Silencing und -Switching nachgewiesen (Sankaran et al. 2009; McGrath et al. 2011). Mäuse, denen BCL11A fehlt, scheinen eine normale Erythropoese zu haben, können aber die embryonalen Globin-Gene in definitiven erythroiden Zellen nicht vollständig zum Schweigen bringen und erlauben eine gewisse anhaltende Expression von γ-Globin, wenn der intakte menschliche β-Globin-Locus vorhanden ist. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von BCL11A als kritischer Vermittler des Globin-Switchings bei Säugetieren. Obwohl diese erste Studie die Rolle von BCL11A im Entwicklungsprozess des Globin-Switching bei Mäusen untersuchte (Sankaran et al. 2009), zeigte eine neuere Studie durch konditionale Inaktivierung von BCL11A, dass eine induzierbare Inaktivierung zu einer robusten und ähnlich starken Induktion des γ-Globin-Gens führen kann, wie sie bei einer Inaktivierung zu früheren Zeitpunkten auftritt (Xu et al. 2011). Obwohl die Globin-Gene bei Menschen und Mäusen unterschiedlich reguliert werden, konnte gezeigt werden, dass die Inaktivierung von BCL11A ausreicht, um die hämatologischen und pathologischen Merkmale in Mausmodellen der Sichelzellkrankheit zu verbessern, was einen wichtigen Grundsatzbeweis für die potenzielle Wirksamkeit der gezielten Beeinflussung von BCL11A zur Induktion von HbF darstellt (Xu et al. 2011).

Die genauen Mechanismen, durch die BCL11A die Expression von γ-Globin-Genen unterdrückt, sind noch unklar. Eine neuere Studie legt nahe, dass dies sowohl durch Interaktionen mit Transkriptionsfaktoren wie SOX6, die Chromatin an den proximalen γ-Globin-Promotoren binden, als auch durch weitreichende Interaktionen mit einer Vielzahl von Regionen im gesamten β-Globin-Gencluster vermittelt werden könnte (Xu et al. 2010). Wenn BCL11A fehlt, ändert sich die Konformation des β-Globin-Lokus so, dass der stromaufwärts gelegene Enhancer, der als Lokus-Kontrollregion bekannt ist, an die transkriptionell aktivierten γ-Globin-Gene angrenzt. Ein ähnliches Phänomen tritt auf, wenn Zellen mit HDAC-Inhibitoren behandelt werden, die die Expression von γ-Globin-Genen induzieren (Bradner et al. 2010). Es ist jedoch unklar, ob diese Konformationsänderungen direkt durch BCL11A vermittelt werden oder ob diese Änderungen sekundär zum HbF-induzierenden Effekt der BCL11A- (oder HDAC-)Hemmung auftreten. Nichtsdestotrotz untermauern diese Ergebnisse die Vorstellung, dass BCL11A eine direkte Rolle beim Silencing der γ-Globin-Expression innerhalb des β-Globin-Locus zu spielen scheint. Durch die Kartierung einer Vielzahl von Deletionen innerhalb des menschlichen β-Globin-Lokus, die entweder zu δβ-Thalassämie führen, bei der es zu einem bescheidenen Anstieg von HbF und einem verbleibenden Ungleichgewicht der Globinketten kommt, oder zu HPFH, bei der es zu einem starken Anstieg von HbF und einer ausgeglichenen Globinkettensynthese kommt, konnte gezeigt werden, dass eine N3-kb-Region stromaufwärts des δ-Globin-Gens für das Silencing der γ-Globin-Gene erforderlich ist (Abb. 2) (Sankaran et al. 2011c). Interessanterweise beherbergt diese Region Bindungsstellen für BCL11A, zusammen mit seinen Partnern wie GATA1 und HDAC1. Bemerkenswert ist, dass diese Region auch unabhängig voneinander durch Studien über die Corfu-Thalassämie-Deletion beim Menschen als wichtig für das Silencing von γ-Globin identifiziert wurde (Chakalova et al. 2005). Diese Studie liefert wichtige mechanistische Erkenntnisse darüber, wie BCL11A funktioniert, um HbF zum Schweigen zu bringen, und unterstreicht die Bedeutung natürlicher menschlicher Mutationen für das Verständnis dieses Entwicklungsprozesses, der nur beim Menschen vorkommt (Abb. 2) (Sankaran et al. 2011c).

Aufgrund dieser Erkenntnisse ist BCL11A wahrscheinlich ein wichtiges therapeutisches Ziel. Die Tatsache, dass seine Inaktivierung HbF induziert, ohne zu einer größeren Störung der Erythropoese zu führen, ist sehr vielversprechend, obwohl bekannt ist, dass es wichtige Auswirkungen auf andere Linien wie B-Lymphozyten hat, was die Bedeutung der In-vivo-Modellierung und -Analyse als Teil der laufenden Bemühungen, BCL11A für die HbF-Induktion zu nutzen, unterstreicht. Weitere Studien zur Erforschung der Wirkungsmechanismen von BCL11A könnten zu besseren und gezielteren Ansätzen für die HbF-Induktion führen (Sankaran et al. 2011c). Auch SOX6 könnte ein potenziell vielversprechendes Ziel für die HbF-Induktion sein (Xu et al. 2010), obwohl bekannt ist, dass es für eine normale Erythropoese notwendig ist (Dumitriu et al. 2006). Es wurde jedoch über einen Patienten mit einer heterozygoten Störung von SOX6 berichtet, der keine erhöhten HbF-Spiegel aufwies, was darauf hindeutet, dass das SOX6-Gen möglicherweise einen Mechanismus für den Dosisausgleich besitzt oder dass es einen bestimmten Schwellenwert gibt, der für die Verringerung der Expression dieses Gens erforderlich ist, um eine robuste HbF-Induktion zu erreichen (Sankaran et al. 2011a). Dies deutet darauf hin, dass die Betrachtung von SOX6 als potenzielles Ziel für die HbF-Induktion Einschränkungen mit sich bringt.

Nach den ersten Studien zu BCL11A deuteten zwei Studien darauf hin, dass die Expression von BCL11A offenbar durch den erythroiden-spezifischen Transkriptionsfaktor KLF1 kontrolliert wird, wobei unabhängige und sich ergänzende Ansätze verwendet wurden. In einer Studie führte eine Maus mit einem hypomorphen Allel von KLF1 zu einer erhöhten embryonalen Globin-Expression und transgene Mäuse mit dem menschlichen β-Globin-Locus zeigten eine anhaltende Expression von γ-Globin (Zhou et al. 2010). Daraufhin testeten die Forscher, ob die gleiche Regulierung in primären menschlichen erythroiden Zellen stattfinden könnte und konnten mit shRNA-Ansätzen einen ähnlichen Zusammenhang zeigen. Die Forscher zeigten dann, dass dieser Effekt sowohl durch direkte Effekte von KLF1 am β-Globin-Locus als auch durch indirekte Effekte, die durch eine verringerte Expression von BCL11A bei KLF1-Knockdown vermittelt werden, auftritt. Dieses Ergebnis zeigte, dass KLF1 ein direkter positiver Transkriptionsregulator der BCL11A-Expression ist. Eine zweite Gruppe untersuchte die genetischen Grundlagen einer unverknüpften Form von HPFH, die vermutlich auf eine KLF1-Fehlmutation in dieser Familie zurückzuführen ist (Borg et al. 2010). Die Forscher konnten anhand von Primärzellen dieser Patienten und nicht betroffener Kontrollpersonen zeigen, dass der beobachtete Effekt zum Teil auf einen Silencing-Effekt von KLF1 auf BCL11A zurückzuführen ist. Ein Bereich, in dem nach wie vor Unklarheit herrscht, sind die menschlichen Phänotypen, die bei verschiedenen Fällen von KLF1-Mutationen auftreten. Obwohl in dem ersten Bericht alle Empfänger der Missense-Mutation eine erhöhte HbF-Expression aufwiesen, ist anzumerken, dass diese tatsächlich zwischen 3 % und 19 % des Gesamthämoglobinspiegels variierte. Darüber hinaus zeigen andere Berichte über heterozygote KLF1-Mutationen beim Menschen entweder eine gleichzeitige Störung der Erythropoese oder eine geringe Wirkung auf die HbF-Expression (Arnaud et al. 2010; Satta et al. 2011). Neuere Studien deuten darauf hin, dass seltene Varianten von KLF1 in der Tat mit einer Erhöhung des HbF-Wertes einhergehen, doch scheint dies selbst bei ähnlichen Mutationen nicht durchgängig oder in gleichem Maße aufzutreten (Gallienne et al. 2012). Die Grundlage dieser Variation muss noch ermittelt werden, und es wird wichtig sein, die Mechanismen besser zu verstehen, durch die KLF1 sowohl direkt als auch indirekt auf die HbF-Expression wirkt. Dies wird für künftige Arbeiten entscheidend sein, die versuchen, KLF1 gezielt zur HbF-Induktion einzusetzen, insbesondere wenn die unerwünschten Auswirkungen einer solchen Hemmung auf die erythroide Differenzierung vermieden werden sollen. In Anbetracht der Spezifität von KLF1 innerhalb der erythroiden Linie und wenn die Globin-Gen-regulierende Aktivität von KLF1 spezifisch angepeilt werden könnte, sollte es dennoch als ein Kandidat für die Induktion von HbF angesehen werden.

Zusätzlich zu den gemeinsamen genetischen Varianten, die in BCL11A identifiziert wurden und mit dem HbF-Spiegel beim Menschen in Verbindung stehen, haben die GWAS-Studien gezeigt, dass es Varianten auf Chromosom 6 gibt, die intergenisch zwischen den Genen HBS1L und MYB liegen und offenbar einen dramatischen Einfluss auf den HbF-Spiegel beim Menschen haben (Menzel et al. 2007; Thein et al. 2007; Lettre et al. 2008; Uda et al. 2008). Es ist wichtig, den Wirkmechanismus zu verstehen, durch den diese Varianten zu Veränderungen des HbF-Spiegels führen, da die genetischen Varianten an diesem Locus einen ebenso großen oder vielleicht sogar größeren Einfluss auf die klinische Morbidität bei den β-Hämoglobinopathien zu haben scheinen wie die Varianten am BCL11A-Locus (Galanello et al. 2009; Nuinoon et al. 2010). Interessanterweise enthält diese Region eine Vielzahl von regulatorischen Elementen, von denen angenommen wird, dass sie eine wichtige Rolle bei der Regulierung der Expression von MYB in erythroiden Vorläuferzellen spielen (Mukai et al. 2006; Wahlberg et al. 2009; Stadhouders et al. 2011). Obwohl die Überexpression von HBS1L die Expression von γ-Globin in K562-Erythroleukämiezellen nicht zu beeinflussen scheint, scheint die Überexpression von MYB die Menge des in diesen Zellen produzierten γ-Globins zu beeinflussen (Jiang et al. 2006). Darüber hinaus wiesen Kulturen primärer erythroider Vorläuferzellen von Menschen mit einer höheren Expression von HbF häufiger eine verringerte Expression von MYB auf (Jiang et al. 2006).

Durch die Weiterverfolgung der klassischen klinischen Beobachtung, dass Patienten mit einer Trisomie des Chromosoms 13 einen verzögerten Wechsel von fötalem zu erwachsenem Hämoglobin haben und weiterhin eine anhaltende Expression von HbF aufweisen (Huehns et al. 1964; Sankaran und Sapp 2012), haben neuere Studien weitere Beweise für eine Rolle von MYB bei der Regulierung der HbF-Expression geliefert. Durch Feinkartierung und integrative Genomanalyse von Genen in einer Region auf Chromosom 13, die für die Erhöhung von HbF bei Patienten mit partiellen Trisomien von Chromosom 13 notwendig ist, wurde festgestellt, dass es zwei kleine ∼22-Nukleotid-RNA-Moleküle gibt, die als Top-Kandidaten für eine solche Aktivität in Frage kommen: microRNAs 15a und 16-1 (Sankaran et al. 2011b). Die Überexpression dieser microRNAs in primären adulten erythroiden Zellen in Kultur führte zu einer Steigerung der γ-Globin-Produktion. Bei der Untersuchung der Ziele dieser mikroRNAs wurde festgestellt, dass ein Hauptziel in erythroiden Zellen MYB ist. Der direkte Knockdown von MYB in primären adulten erythroiden Vorläuferzellen führte zu einem dramatischen Anstieg der γ-Globin-Produktion (Sankaran et al. 2011b), was eine Verbindung zwischen dieser historischen Beobachtung eines seltenen menschlichen Aneuploidie-Syndroms und neueren Arbeiten herstellt, die molekulare Mechanismen zur Regulierung des HbF-Spiegels untersuchen.

Der Mechanismus, durch den MYB den HbF-Spiegel reguliert, ist noch unklar. Dies könnte auf eine Wirkung auf die Kinetik der Erythropoese zurückzuführen sein oder auch durch eine direkte Wirkung innerhalb des β-Globin-Locus erfolgen (Higgs und Wood 2008). Weitere Arbeiten werden erforderlich sein, um solche Mechanismen zu erforschen, und sie sind sehr vielversprechend für den Versuch, dieses Molekül therapeutisch für die HbF-Induktion einzusetzen. Es besteht die Sorge, dass die gezielte Ausrichtung auf MYB unerwünschte Nebenwirkungen haben könnte, insbesondere angesichts der pleiotropen Rolle von MYB in der Hämatopoese (Emambokus et al. 2003; Carpinelli et al. 2004). Jüngste Arbeiten deuten jedoch darauf hin, dass solche Strategien tatsächlich vielversprechend sein könnten, denn die teilweise Ausschaltung von Myb in Mäusen hatte nur geringe Auswirkungen auf die normale In-vivo-Hämatopoese, während das Fortschreiten von Leukämien drastisch blockiert wurde (Zuber et al. 2011a). Daher könnte die partielle Hemmung von MYB eine vielversprechende Strategie für die HbF-Induktion sein. Die Additivität der Wirkungen von Varianten in der intergenen HBS1L-MYB-Region zusammen mit Varianten im BCL11A-Lokus (Lettre et al. 2008; Galanello et al. 2009; Nuinoon et al. 2010) lässt vermuten, dass eine gezielte Beeinflussung dieser beiden Signalwege zusammen sogar noch stärkere Wirkungen erzielen könnte als die Beeinflussung eines der beiden Signalwege allein.

Obwohl die oben genannten Regulatoren der HbF-Regulierung durch humangenetische Studien gefunden wurden, was ihre In-vivo-Relevanz beim Menschen bestätigt, wurde durch verschiedene Studien mit Zellkulturansätzen oder mit Mausmodellen auch eine Reihe anderer Moleküle vorgeschlagen, die eine Rolle bei der Regulierung des γ-Globin-Gens spielen (Tabelle 1). Diese Moleküle werden im Folgenden erörtert. Es ist wichtig zu bedenken, dass die meisten der derzeit verfügbaren experimentellen Systeme, die zur Untersuchung der γ-Globin-Genregulation verwendet werden, ihre Grenzen haben. Primäre humane erythroide Zellen scheinen für Manipulationen offen zu sein, die eine Steigerung der γ-Globin-Produktion ermöglichen, was beim Menschen in vivo nicht immer relevant sein muss. Darüber hinaus induzieren viele der Stimuli, von denen bekannt ist, dass sie beim Menschen in vivo die γ-Globinproduktion anregen, einschließlich verschiedener Arten von Stress-Erythropoese und der Behandlung mit Hydroxyharnstoff, nicht die γ-Globinproduktion in humanisierten Mausmodellen (Pace et al. 1994; Sankaran et al. 2009), was eine wichtige Einschränkung für die Interpretation negativer Ergebnisse in diesem experimentellen System darstellt. Daher ist Vorsicht geboten, wenn experimentelle Ergebnisse interpretiert werden, die nicht durch Beweise aus humangenetischen Studien oder Studien an Menschen oder Primaten in vivo gestützt werden.

Durch die Untersuchung von Proteinen, die die direkten Wiederholungselemente im Promotor der γ-Globin-Gene binden, wurden die verwaisten Kernhormonrezeptoren TR2 und TR4 als Repressoren für die Expression der γ-Globin-Gene vermutet (Tanabe et al. 2002, 2007; Cui et al. 2011). Paradoxerweise führt die Überexpression von TR2 und TR4 in transgenen Mausmodellen zu einer erhöhten Expression von γ-Globin und kann bei Überexpression in Mausmodellen der Sichelzellkrankheit zu einer teilweisen Besserung der hämatologischen und pathologischen Symptome dieser Mäuse führen (Campbell et al. 2011). Die Mechanismen, die diesen Beobachtungen zugrunde liegen, und die Relevanz für die Regulierung menschlicher Globin-Gene müssen für TR2 und TR4 noch ermittelt werden. Darüber hinaus wurde vermutet, dass der Kernrezeptor des Orphan-Nuklearhormons COUP-TFII an die direkten Wiederholungen bindet und den γ-Globin-Promotor beim Menschen unterdrückt (Filipe et al. 1999). Unter Verwendung von In-vitro-Kulturen primärer adulter erythroider Zellen wurde gezeigt, dass Zytokine wie SCF die Expression und Chromatinbesetzung von COUP-TFII am β-Globin-Locus herunterregulieren, was zu einer erhöhten γ-Globin-Expression führt (Aerbajinai et al. 2009). Darüber hinaus könnte eine direkte Herunterregulierung von COUP-TFII durch kleine interferierende RNAs (siRNAs) zu einer erhöhten γ-Globin-Produktion führen (Aerbajinai et al. 2009). Weitere Studien über die Rolle von COUP-TFs bei der Regulierung von HbF sind erforderlich, um seine physiologische Rolle beim Menschen besser zu verstehen.

Rezente Studien haben auch eine Rolle für das Gen namens Friend of PRMT1 (FOP1) bei der Unterdrückung der γ-Globin-Genexpression nahegelegt (van Dijk et al. 2010). Die Ausschaltung von FOP1 führt zu einer erhöhten HbF-Expression in menschlichen adulten erythroiden Zellen in Kultur. Es wurde vermutet, dass dies durch eine verringerte Expression von SOX6 vermittelt wird, von dem bekannt ist, dass es ebenfalls zu einer erhöhten γ-Globin-Produktion führt (Xu et al. 2010). Weitere Arbeiten sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und zu verstehen, ob dieses Gen auch eine Rolle bei der Erythropoese im weiteren Sinne spielt, und um den Mechanismus zu untersuchen, der diesen Beobachtungen zugrunde liegt.

Einige Studien haben auch eine Rolle für das Stage-Selector-Protein NF-E4 als Aktivator der γ-Globin-Expression beim Menschen vorgeschlagen (Jane et al. 1995; Zhao et al. 2006). Es wurde vermutet, dass eine Kurzform von NF-E4 eine Rolle bei der Unterdrückung der γ-Globin-Gene spielen könnte, indem sie die normale aktivierende Funktion von NF-E4 am Promotor dieser Gene hemmt (Zhou et al. 2004). Diese Studien beruhen alle auf Experimenten, die in kultivierten Zellen durchgeführt wurden, und auf der biochemischen Reinigung von Proteinkomplexen aus K562-Zellen. Daher sind weitere Arbeiten erforderlich, um die physiologische Rolle dieses Gens bei der γ-Globin-Expression zu bestätigen und die Mechanismen besser zu verstehen, durch die dieser Komplex die Regulierung der menschlichen Globin-Gene verändern könnte.