Ein Herzstillstand hat eine katastrophale Prognose, denn im Durchschnitt werden nur 5 % der Patienten nach einem außerklinischen Herzstillstand ohne neurologische Probleme lebend entlassen.
Trotz der Verbesserungen in der medizinischen Therapie und anderer Geräte, die die Beatmungsunterstützung modifizieren, ist die kardiopulmonale Unterstützung, insbesondere durch eine geschlossene Brustkorbkompression, entscheidend für die Maximierung der Überlebenschancen. Die manuelle Thoraxkompression ist jedoch kräftezehrend und bedienerintensiv.
Außerdem kann sie nicht über einen längeren Zeitraum von einem einzelnen Gesundheitsdienstleister oder in logistisch schwierigen Situationen (z. B. Hubschraubern) erfolgreich durchgeführt werden. Die manuelle Thoraxkompression scheint eine besondere Herausforderung für Patienten mit Herzstillstand zu sein, die auch ein dringendes invasives Verfahren wie die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) benötigen.
Das LUCAS-Gerät (LUCAS 2, Jolife, Lund, Schweden) ist ein mechanisches Thoraxkompressions- und -dekompressionssystem, das eine automatische und kontinuierliche geschlossene Thoraxkompression ermöglicht, ohne andere invasive Verfahren wie die PCI übermäßig einzuschränken.
Es ist jedoch unklar, ob sich das LUCAS-Gerät wirklich auf die Prognose des Patienten auswirken kann, abgesehen davon, dass es eine ununterbrochene PCI während eines verlängerten Herzstillstands ermöglicht, wie ein kürzlich von uns behandelter Fall zeigt.
Ein 40-jähriger Mann mit langjährigem Typ-1-Diabetes mellitus wurde mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt in ein Speichenbehandlungszentrum eingeliefert, da er typische Brustschmerzen und einen diffusen Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen hatte.
Kurz nach der Aufnahme in die Notaufnahme erlitt der Patient einen Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern: Er wurde erfolgreich defibrilliert, entwickelte dann aber trotz mehrerer Adrenalinbolusse eine pulslose elektrische Aktivität (PEA). Nach trachealer Intubation und maschineller Beatmung wurde er unter kontinuierlicher manueller Brustkorbkompression zur weiteren Behandlung in unser Zentrum für Notfallmedizin verlegt. Bei der Ankunft in unserer Notaufnahme wurde eine systemische Thrombolyse versucht.
Angesichts der mangelnden Wirksamkeit der Thrombolyse und des anhaltenden Herzstillstands aufgrund von PEA wurde das LUCAS-Gerät positioniert und aktiviert. Der Patient wurde daraufhin in das Herzkatheterlabor transportiert, wo eine selektive Koronarangiographie unter kontinuierlicher mechanischer Brustkorbkompression durchgeführt wurde. Es zeigte sich ein thrombotischer Subverschluss des linken Hauptkoronarstamms zusammen mit chronischen Totalverschlüssen der distalen linken anterioren deszendierenden und der distalen rechten Koronararterie (Abbildung 1).
Koronarangiographie und Stenting während kontinuierlicher Brustkorbkompression mittels des LUCAS-Geräts bei einem 40-jährigen Patienten mit Herzstillstand. Die Angiographie zeigte eine thrombotische Subokklusion des linken Hauptkoronarstamms (Tafel A; Pfeil zeigt die subokklusive Stenose).
Nach der Vordilatation mit einem 2,5×20 mm semi-compliant Ballon bei 12 Atmosphären auf der linken Haupt- und linken Zirkumflexebene (Tafel B) wurde ein 3.5×25 mm Bare-Metal-Stent mit bis zu 20 Atmosphären auf der linken Haupt- und linken anterioren absteigenden Ebene implantiert (Tafel C), mit einem zufriedenstellenden Ergebnis in Bezug auf die Reststenose (Tafel D).
Trotz dieser Maßnahme und kontinuierlicher kardiopulmonaler Unterstützung erreichte der Patient keine Rückkehr des Spontankreislaufs und wurde 30 Minuten nach Beendigung des Revaskularisationsverfahrens für tot erklärt.
Daraufhin wurde ein Stenting der linken Hauptschlagader mittels PCI und Implantation eines 3,5×25 mm Bare-Metal-Stents (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italien) mit einer Dilatation von bis zu 20 Atmosphären durchgeführt, wobei ein zufriedenstellendes Endergebnis hinsichtlich der Reststenose erzielt wurde.
Dessen ungeachtet war keine Rückkehr des Spontankreislaufs möglich, und die Wiederbelebungsmaßnahmen wurden 30 Minuten nach Ende des Eingriffs unterbrochen. Die Obduktion am folgenden Tag bestätigte den akuten Myokardinfarkt als Todesursache und den chronischen Verschluss der distalen linken anterioren absteigenden und distalen rechten Koronararterie sowie eine gute Durchgängigkeit des implantierten Stents.
Trotz der vielversprechenden Eigenschaften des LUCAS-Geräts scheint die einzige verfügbare randomisierte Studie zu diesem Thema, die 149 Patienten mit außerklinischem Herzstillstand umfasste, mit unserer Fallstudie übereinzustimmen. Tatsächlich konnten Smekal et al. in dieser Studie keinen statistisch oder klinisch signifikanten Vorteil durch den Einsatz des Geräts nachweisen (6 der mit dem LUCAS-System behandelten Patienten wurden lebend entlassen, im Vergleich zu 7 der mit manueller Kompression behandelten Patienten, p=0,8).
Ähnliche Unsicherheiten ergeben sich aus einer negativen früheren Studie über das Autopulse Resuscitation System (Zoll, Chelmsford, MA, USA) und einer nicht schlüssigen jüngsten systematischen Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration, die 4 Studien und 868 Patienten umfasste. Während eine kombinierte Anwendung von LUCAS und extrakorporalen Membranoxygenierungssystemen (ECMO) in unserem Fall attraktiv gewesen wäre und derzeit untersucht wird, bleiben die behaupteten Vorteile weitgehend spekulativ und bedürfen weiterer wissenschaftlicher Nachweise.
In Erwartung der Ergebnisse der bevorstehenden Studie „Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest“ (PaRAMeDIC) mit 4000 Patienten sind wir daher der Ansicht, dass das LUCAS-Gerät am besten Patienten mit Herzstillstand vorbehalten bleiben sollte, die per se keine bedrohliche Prognose haben.