Abstract
Die zervikale Myelopathie wird durch degenerative Prozesse der Wirbelsäule verursacht, zu denen ein Bandscheibenvorfall und ein posteriorer Sporn gehören, die sich in der Regel bei C3/4 bis C5/6 entwickeln. Eine einseitige C7/T1-Myelopathie ist aufgrund der anatomischen Gegebenheiten sehr selten. Eine Facettengelenksarthrose kann eine Ursache für eine zervikale Myelopathie sein, aber es sind nur wenige Fälle bekannt. Die Autoren berichten über einen extrem seltenen Fall von C7/T1-Myelopathie, die durch Facettengelenksarthrose verursacht wurde. Ein 58-jähriger Mann stellte sich mit Ungeschicklichkeit der Hände und des Gangs vor. Die radiologischen Untersuchungen ergaben eine schwere C7/T1-Facettengelenksarthrose mit einem in den Wirbelkanal ragenden Knochensporn, der das Rückenmark seitlich komprimierte. Der Dornfortsatz von T1 wies auf eine Nonunion einer „Lehmschaufel“-Fraktur hin, was darauf schließen ließ, dass seine Hals- und Brustwirbelsäule häufig bewegt worden war und daher eine schwere Arthrose in den Facettengelenken aufgetreten war. Eine rechtsseitige Hemilaminektomie von C7 und eine C7/T1-Facettektomie mit einseitiger Wirbelsäulenfusion führten zu einer vollständigen neurologischen Besserung.
1. Einleitung
Die zervikale Myelopathie entsteht durch eine Kompression des Rückenmarks und kann motorische und sensorische Funktionsstörungen der oberen und unteren Extremitäten sowie Blasenfunktionsstörungen verursachen. Im Jahr 1988 begannen die Abteilung für orthopädische Chirurgie der medizinischen Fakultät der Tohoku-Universität und die ihr angeschlossenen Krankenhäuser mit einem Registrierungssystem für alle Wirbelsäulenoperationen in der Präfektur Miyagi und ihrer Umgebung im Nordosten Japans. In den vergangenen 20 Jahren wurden mehr als 38 000 Patienten registriert, und etwa 20 % der Patienten wurden wegen einer zervikalen Myelopahtie operiert, die durch verschiedene degenerative Prozesse der Wirbelsäule verursacht wurde. Die Pathogenese dieser Myelopathie-Patienten wurde im Wesentlichen in 7 Kategorien eingeteilt: Entwicklungsstenose, dynamische Stenose, Bandscheibenvorfall, segmentale Verknöcherung des hinteren Längsbandes (OPLL), durchgehendes OPLL, hinterer Sporn, der aus den Wirbelkörpern und den Dornfortsätzen aufsteigt, und Verkalkung des Ligamentum flavum (CLF). Darüber hinaus gab es seltene Patienten mit geringeren Pathogenesen wie Anterolisthesis und degenerativer Skoliose .
Die häufigste symptomatische Bandscheibenebene der zervikalen Myelopathie, die durch degenerative Prozesse der Wirbelsäule verursacht wird, ist C5/6 und C4/5, gefolgt von C3/4 . Gelegentlich sehen wir Patienten, deren Rückenmark in C7/T1 durch eine OPLL komprimiert ist, die sich von der Hals- und Brustwirbelsäule ausbreitet. Eine einseitige C7/T1-Myelopathie ist jedoch selten. Nur in wenigen Berichten wurde diese Myelopathie als Folge der Verknöcherung des Ligamentum flavum (OLF) und der degenerativen Anterolisthesis beschrieben.
Eine Facettengelenksarthrose oder arthrotische Hypertrophie der Facettengelenke kann ebenfalls eine Ursache für eine zervikale Myelopathie sein; sie ist jedoch selten. Epstein et al. berichteten über 5 Fälle an C3/4 und C4/5, und Benitah et al. berichteten ebenfalls über einen Fall an C1/2. Unseres Wissens gibt es keine Berichte über eine Myelopathie aufgrund einer Facettengelenksarthrose an der Hals- und Brustwirbelsäule. Hier berichten wir über den ersten Fall einer solchen Myelopathie an C7/T1, die erfolgreich durch eine chirurgische Dekompression behandelt wurde.
Der Patient wurde darüber informiert, dass seine Daten zur Veröffentlichung eingereicht werden, und gab sein Einverständnis.
2. Fallbericht
Ein 58-jähriger männlicher Zimmermann bemerkte im Oktober 2006 erstmals Schmerzen in der ulnaren Seite beider Arme. Er hatte keine Vorgeschichte von Traumata im Bereich der Halswirbelsäule und des oberen Brustkorbs. Seit Februar 2007 verspürte er Ungeschicklichkeit in beiden Händen, und sein Gang war gestört, so dass er am 30. Mai in unsere Klinik kam.
2.1. Neurologische Untersuchung
Sein Gang war leicht spastisch, und er hatte eine Pollakisurie. Die neurologische Untersuchung ergab eine Muskelschwäche Grad G in den beidseitigen Handgelenksbeugern, Fingerstreckern und Iliopsoasmuskeln und Grad F in den beidseitigen Fingerabduktoren. Der Trizepssehnenreflex war vermindert, während die Knie- und Knöchelzuckungen beidseitig beschleunigt waren. Sensibilitätsstörungen wurden auf der ulnaren Seite beider Arme, auf dem C8-Dermatom sowie auf und unter den L1-Dermatomen festgestellt. Wir diagnostizierten eine zervikale Myelopathie auf der Ebene der C6/7-Wirbelsäule oder möglicherweise auf der Ebene C7/T1, obwohl letzteres sehr selten ist. Der JOA-Score (Japanese Orthopaedic Association) für zervikale Myelopathie betrug 8 von 17.
2.2. Radiologische Befunde
Die seitlichen Röntgenaufnahmen zeigten keine Spinalkanalstenose in der Halswirbelsäule. Ein sagittales rekonstruiertes Computertomogramm (CT) zeigte eine Nonunion der T1-Dornfortsatzfraktur und eine leichte Anterolisthesis von C7 (Abbildung 1). In den sagittalen Ebenen der Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte das Rückenmark bei C7/T1 eine Schwellung mit einer leicht erhöhten Signalintensität auf den T2-gewichteten Bildern in der mittleren Schicht, obwohl keine Kompressionsfaktoren festgestellt wurden. Andererseits war das Rückenmark auf dieser Ebene in den paramedianen Schnitten von hinten komprimiert. Die axialen Ebenen der MRT zeigten eine dreieckige Verformung des Rückenmarks und Oberflächenunregelmäßigkeiten der Facettengelenke (Abbildung 2). Ein postero-anteriores Myelogramm zeigte eine vollständige Blockade des Kontrastmittels bei C7/T1 (Abbildung 3). Die computertomographische Myelographie zeigte eindeutig eine Deformierung des Rückenmarks in antero-posteriorer Richtung und eine schwere Arthrose mit knöcherner Spornbildung aus den beidseitigen C7/T1-Facettengelenken, die in den Wirbelkanal hineinwuchs und rechtsseitig dominant war (Abbildung 4). Die Facettengelenke in den anderen Wirbelsäulenebenen wiesen nicht so schwere arthrotische Veränderungen auf wie in C7/T1.
Ein sagittales rekonstruiertes Computertomogramm (CT). Man erkennt eine Nonunion der T1-Dornfortsatzfraktur (Pfeilspitzen) und eine leichte Anterolisthesis von C7/T1.
(a) Medianschnitt. Das Rückenmark an C7 zeigt eine Schwellung mit einer Region leicht erhöhter Signalintensität. Es ist keine offensichtliche Kompressionsläsion zu erkennen
(b) Paramediane Schicht. Das Rückenmark ist von hinten durch eine Läsion mit geringer Signalintensität komprimiert (Pfeilspitzen)
(c) Axiale Ebene. Das Rückenmark zeigt eine dreieckige Deformierung, und die Facettengelenke weisen Oberflächenunregelmäßigkeiten auf (Pfeile) mit Gelenkflüssigkeit im rechten Gelenk (Pfeilspitze)
(a) Medianschnitt. Das Rückenmark an C7 zeigt eine Schwellung mit einer Region leicht erhöhter Signalintensität. Es ist keine offensichtliche Kompressionsläsion zu erkennen
(b) Paramediane Schicht. Das Rückenmark ist von hinten durch eine Läsion mit geringer Signalintensität komprimiert (Pfeilspitzen)
(c) Axiale Ebene. Das Rückenmark zeigt eine dreieckige Deformierung, und die Facettengelenke weisen Oberflächenunregelmäßigkeiten auf (Pfeile) mit Gelenkflüssigkeit im rechten Gelenk (Pfeilspitze)
MRT auf T2-gewichteten Bildern.
Postero-anteriore Ansicht des Myelogramms. Das Kontrastmittel stoppt vollständig in Höhe der Bandscheibe C7/T1.
Computertomographische Myelographie in Höhe C7/T1. Das Rückenmark ist von beiden Seiten komprimiert und zeigt eine Atrophie. Das rechte C7/T1-Facettengelenk zeigt eine schwere Arthrose (Pfeil) mit einem in den Wirbelkanal ragenden Knochensporn (Pfeilspitze).
2.3. Operation
Ausgehend von den neurologischen und radiologischen Befunden diagnostizierten wir bei dem Patienten eine zervikale Myelopathie an C7/T1, die hauptsächlich durch eine Facettengelenksarthrose verursacht wurde. Am 7. August wurde sein Rückenmark durch eine Hemilaminektomie von C7 und eine C7/T1-Facettektomie auf der rechten Seite dekomprimiert. Dann wurden die von Rogers W.A. beschriebene interlaminäre Verdrahtung und die linke Facettengelenksfusion mit iliakalem Knochentransplantat zur Stabilisierung der Wirbelsäule von C7/T1 durchgeführt.
2.4. Pathologischer Befund
Die histologische Untersuchung ergab, dass der resezierte Bereich aus Knorpel, Knochen und Synovium bestand. Es wurde keine Entzündung festgestellt. Diese Befunde stimmten mit der Interpretation überein, dass es sich bei dem Präparat um ein arthropathisiertes Facettengelenk handelte.
2.5. Postoperativer Verlauf
Vier Monate nach der Operation zeigte der Patient eine ausgezeichnete neurologische Verbesserung ohne motorische, sensorische und Blasenfunktionsstörungen. Sein JOA-Score verbesserte sich auf 17 von 17 und blieb bei der Nachuntersuchung nach 1 Jahr unverändert. Die Facettenfusion wurde 1 Jahr postoperativ abgeschlossen, und es wurde keine Instabilität in C7/T1 festgestellt, was durch dynamische Flexions-Extensions-Röntgenaufnahmen bestätigt wurde (Abbildung 5).
(a) A-P-Ansicht
(b) Seitliche Ansicht
(a) A-P-Ansicht
(b) Seitliche Ansicht
Röntgenaufnahmen ein Jahr postoperativ.
3. Diskussion
C7/T1 weist mehrere anatomische Merkmale auf, die sich von anderen Ebenen der Halswirbelsäule unterscheiden. Abgesehen von C1/2 weist C7/T1 den kleinsten Bewegungsumfang in allen Richtungen auf: Flexion/Extension 9°, einseitige Beugung 4° und Rotation 2°, was zu geringen spondylotischen Veränderungen der Bandscheibe und der Facettengelenke auf dieser Wirbelsäulenebene führt. C7/T1 weist eine geringe Häufigkeit von Posterolisthesis, posteriorer Spornbildung und Bandscheibenvorfall auf. Im Gegensatz zu den Zwischenwirbelräumen in den anderen zervikalen Ebenen fehlen in C7/T1 die Luschka-Gelenke. Daher neigt die C7/T1-Bandscheibe eher zu einem seitlichen Bandscheibenvorfall, der eher eine Radikulopathie als eine Myelopathie verursachen kann. Darüber hinaus hat das Rückenmark unterhalb der Intumenscentia cervicalis bei C4/5 bis C5/6 eine kleinere Fläche. Es gibt keine Berichte über den prozentualen Anteil der Fälle von C7/T1-Myelopathie an allen zervikalen Myelopathien, aber es ist davon auszugehen, dass sie sehr selten sind.
Wie oben erwähnt, gibt es einen kleinen Bewegungsumfang bei C7/T1 und somit geringe spondylotische Veränderungen. Im vorliegenden Fall wies C7/T1 jedoch eine schwere Arthrose der Facettengelenke und eine leichte Anterolisthesis auf. Außerdem wies der Dornfortsatz von T1 Anzeichen einer Fraktur nonuninon auf. Eine Fraktur des Dornfortsatzes der Hals- und Brustwirbelsäule wird als „Lehmschaufelfraktur“ bezeichnet. Diese Fraktur entsteht durch die Einwirkung des Trapezius, des Rhomboideus major und minor und des Musculus serratus posterior superior. Der Patient war Schreiner, und diese Muskeln wurden bei seiner täglichen Arbeit häufig beansprucht. Auch die Hals- und Brustwirbelsäule, von der diese Muskeln ausgehen, wurde im Alltag immer wieder beansprucht, was zu den schweren spondylotischen Veränderungen in den C7/T1-Facettengelenken geführt haben könnte.
Bei der zervikalen Myelopathie sind die meisten kompressiven Wirbelsäulenläsionen im vorderen und/oder hinteren Teil des Wirbelkanals lokalisiert: der Bandscheibenvorfall, die OPLL und der hintere Knochensporn der Wirbelkörper im vorderen Teil und die CLF im hinteren Teil. Die Größe des Kanals ist ebenfalls sehr wichtig und wird durch den antero-posterioren Durchmesser einschließlich der Posterolisthesis der Wirbelkörper dargestellt. Daher zeigen die sagittalen Ebenen der MRT in der Regel die Rückenmarkskompression von anterior und/oder posterior. Im vorliegenden Fall wurde das Rückenmark jedoch nur von lateral komprimiert. Die MRT der Sagittalebene war sehr charakteristisch. Die Rückenmarkschwellung wurde bei C7/T1 festgestellt, und in der medianen Schicht war kein Hinweis auf eine Kompression des Rückenmarks zu sehen, was zu der Fehldiagnose eines intramedullären Tumors führen könnte. Eine sorgfältige Untersuchung der paramedianen Schichten der Sagittalebene und der axialen Ebenen war notwendig, um die korrekte Diagnose einer lateralen Kompression des Rückenmarks zu stellen. Das CT zeigte eindeutig, dass die Kompression durch eine Facettengelenksarthrose mit quer in den Wirbelkanal einwachsenden Knochenspornen verursacht wurde.
Es wurden mehrere chirurgische Optionen in Betracht gezogen: Laminektomie und Facettektomie auf einer oder beiden Seiten, mit oder ohne Wirbelsäulenfusion. Da die Hauptkompression auf eine Arthrose des Facettengelenks zurückzuführen war, sollte aufgrund der CT-Befunde mindestens die Hälfte des Facettengelenks reseziert werden. Die Facettektomie ist jedoch der kritischste Faktor bei der Bestimmung des Risikos einer postoperativen Kyphose. Um diese mögliche zukünftige Deformität zu verhindern, sollte eine Wirbelsäulenfusion durchgeführt werden. Wenn wir durch Laminektomie und Facettektomie auf beiden Seiten dekomprimiert haben, sollten wir mehr als zwei Ebenen der Wirbelsäulenversteifung mit Instrumenten hinzufügen. Eine weniger invasive Operation wäre für den Patienten besser. Daher wurde die Dekompression der Wirbelsäule nur auf der rechten Seite durchgeführt, die eine stärkere Arthrose und einen größeren Knochensporn aufwies. Es wurde nur eine Ebene der Wirbelsäulenfusion mit interlaminärer Verdrahtung und Knochentransplantat im verbliebenen Facettengelenk durchgeführt. Dieser Eingriff führte zu einer ausgezeichneten neurologischen Verbesserung und auch zu einer vollständigen knöchernen Fusion auf der Wirbelsäulenebene C7/T1.