Ventrikuläre Tachykardie: Diagnose einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex | Herz

Die EKG-Diagnose

Wichtigkeit der AV-Dissoziation

Obwohl die Dissoziation zwischen atrialer und ventrikulärer Aktivität während der Tachykardie ein Kennzeichen der VT ist (Abb. 2), kann während der VT eine Form der AV-Leitung vorhanden sein, insbesondere bei langsamen VT-Raten (Abb. 3).4 P-Wellen können während einer breiten QRS-Tachykardie schwer zu erkennen sein, und es ist immer sinnvoll, auf nicht-elektrokardiografische Anzeichen zu achten, wie z. B. Schwankungen der Jugularpulsation, der Lautstärke des ersten Herztons und Veränderungen des systolischen Blutdrucks.5

Bei Patienten mit langsamen VT-Raten kann es gelegentlich zu einer Überleitung vom Vorhof zum Ventrikel über das AV-Knoten-Bündelzweigsystem kommen, was zu „Einfang“- oder „Fusions“-Schlägen führt (Abb. 4). Eine plötzliche Verengung des QRS-Komplexes während einer VT kann auch das Ergebnis einer vorzeitigen ventrikulären Depolarisation sein, die in dem Ventrikel entsteht, in dem die Tachykardie ihren Ursprung hat, oder sie kann auftreten, wenn die retrograde Erregungsleitung während der VT einen ventrikulären Echoschlag erzeugt, der zu einer Fusion mit dem QRS-Komplex der VT führt.5 Sehr selten tritt die AV-Dissoziation bei anderen Tachykardien als der VT auf. Sie kann bei AV-junktionalen Tachykardien mit BBB nach Herzoperationen oder bei Digitalis-Intoxikation auftreten.

Breite des QRS-Komplexes

Wie in Abbildung 5 dargestellt, spielt der Entstehungsort der VT eine Rolle für die Breite des QRS-Komplexes. Wenn die Arrhythmie in der freien Seitenwand des Ventrikels entsteht, kommt es zu einer sequenziellen Aktivierung der Ventrikel, was zu einem sehr breiten QRS führt. Der QRS-Komplex ist schmaler, wenn die VT ihren Ursprung in oder nahe dem Interventrikelseptum hat. Natürlich spielen auch andere Faktoren eine Rolle bei der QRS-Breite während einer VT, wie z. B. Narbengewebe (nach einem Myokardinfarkt), ventrikuläre Hypertrophie und muskuläre Unordnung (wie bei hypertropher Kardiomyopathie). Interessant ist, dass eine QRS-Breite von mehr als 0,14 Sekunden bei rechtsseitigen BBB-Tachykardien (RBBB) und 0,16 Sekunden bei linksseitigen BBB-Tachykardien (LBBB) für eine VT spricht.4 Eine QRS-Breite unterhalb dieser Werte kann jedoch bei VTs auftreten, die ihren Ursprung in oder nahe dem Interventrikelseptum haben. Natürlich ist die QRS-Breite nicht hilfreich, um eine VT von einer Tachykardie mit AV-Leitung über einen akzessorischen AV-Weg zu unterscheiden, da ein solcher Weg in den Ventrikel eintritt und zu einer exzentrischen ventrikulären Aktivierung und einem breiten QRS-Komplex führt (Abb. 6).

Eine SVT kann unter drei Umständen eine QRS-Breite von mehr als 0,14 (RBBB) oder 0,16 (LBBB) Sekunden aufweisen: (1) bei Vorhandensein einer präexistenten BBB bei älteren Menschen mit Fibrose im Bündelastsystem und im ventrikulären Myokard; (2) wenn während der SVT die AV-Leitung über eine akzessorische AV-Bahn erfolgt; (3) wenn während der SVT Medikamente der Klasse IC (insbesondere Flecainid) verabreicht werden.

QRS-Achse in der Frontalebene

Die QRS-Achse ist nicht nur für die Differenzierung der breiten QRS-Tachykardie wichtig, sondern auch für die Identifizierung ihres Entstehungsortes und ihrer Ätiologie. Wie in Abbildung 7 dargestellt, hat eine VT, die ihren Ursprung im apikalen Teil des Ventrikels hat, eine obere Achse (links von -30). Eine inferiore Achse liegt vor, wenn die VT ihren Ursprung im basalen Bereich des Ventrikels hat. Frühere Arbeiten4 haben gezeigt, dass das Vorhandensein einer superioren Achse bei Patienten mit einem RBBB-förmigen QRS sehr stark auf eine VT hindeutet. Dies gilt nicht für eine LBBB-förmige Tachykardie. Im Gegenteil, das Vorhandensein einer inferioren Achse bei LBBB-förmigen QRS-Tachykardien spricht für eine VT, die im Ausflusstrakt des rechten Ventrikels entsteht.

Konfigurationsmerkmale des QRS-Komplexes

Ableitungen V1 und V6

Marriott6 beschrieb, dass bei einer Tachykardie in RBBB-Form das Vorhandensein eines qR- oder R-Komplexes in Ableitung V1 stark für einen ventrikulären Ursprung der Tachykardie spricht, während ein dreiphasiges (RSR) Muster einen supraventrikulären Ursprung nahelegt. Neben der Ableitung V1 kann auch die Ableitung V6 bei der korrekten Unterscheidung von RBBB-Tachykardien sehr hilfreich sein. Wenn in V6 das R:S-Verhältnis < 1 ist, ist eine VT sehr wahrscheinlich.4 Wie in Abbildung 2B gezeigt, wird ein R:S-Verhältnis < 1 in V6 typischerweise gefunden, wenn eine Abweichung der linken Achse in der Frontalebene vorliegt. Ist die Achse inferior ausgerichtet, zeigt Ableitung V6 häufig ein R:S-Verhältnis > 1 (Abb. 2A). Bei einer LBBB-förmigen VT zeigt die Ableitung V1 (und auch V2) (Abb. 8): ein anfänglich positives QRS mit einer Positivität von mehr als 0,03 Sekunden, eine Verlangsamung oder Einkerbung des Abwärtshubs der S-Welle und ein Intervall zwischen dem Beginn des QRS und dem Nadir der S-Welle von 0,07 Sekunden oder mehr.7 Wenn die Ableitung V6 während einer LBBB-förmigen Tachykardie ein qR-Muster zeigt, ist eine VT sehr wahrscheinlich. Bei SVT mit LBBB zeigt Ableitung V1 keine oder nur eine minimale anfängliche Positivität, einen sehr schnellen Abstieg der S-Welle und ein kurzes Intervall zwischen dem Beginn der QRS und dem Nadir der S-Welle (Abb. 9).

Intervall zwischen QRS und Nadir der S-Welle in präkordialen Ableitungen

Brugada und Kollegen8 schlugen vor, dass ein RS-Intervall > von 100 ms in einer oder mehreren präkordialen Ableitungen höchst suggestiv für VT ist. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da eine solche Dauer bei einer SVT mit AV-Überleitung über eine akzessorische Bahn, bei einer SVT während der Verabreichung von Medikamenten, die die intraventrikuläre Überleitung verlangsamen (insbesondere Flecainid), und bei einer SVT mit präexistenter BBB, insbesondere LBBB, auftreten kann.

Konkordantes Muster

Wenn alle präkordialen Ableitungen entweder negative oder positive QRS-Komplexe zeigen, wird dies als negative oder positive Konkordanz bezeichnet. Negative Konkordanz ist diagnostisch für eine VT, die im apikalen Bereich des Herzens entsteht (Abb. 10). Positive Konkordanz bedeutet, dass die ventrikuläre Aktivierung in der horizontalen Ebene links posterior beginnt. Dies ist entweder bei einer VT mit Ursprung in der linken Hinterwand oder bei Tachykardien der Fall, die eine linksseitige akzessorische AV-Leitbahn für die AV-Leitung nutzen (Abb. 10).

Tachykardie-QRS schmaler als Sinus-QRS

Wenn während der Tachykardie der QRS schmaler ist als im Sinusrhythmus, sollte eine VT diagnostiziert werden. Wie in Abbildung 11 dargestellt, ist der QRS während des Sinusrhythmus sehr breit, da zuerst die rechte und dann die linke Herzkammer aktiviert werden. Während einer Tachykardie ist der QRS schmaler. Dies kann nur durch einen ventrikulären Ursprung in der Nähe des intraventrikulären Septums erklärt werden, was zu einer stärkeren gleichzeitigen Aktivierung des rechten und des linken Ventrikels führt als im Sinusrhythmus.

Vorhandensein von QR-Komplexen

Coumel und Kollegen9 machten auf die Bedeutung eines QR-Komplexes (aber nicht eines QS-Komplexes) während einer breiten QRS-Tachykardie aufmerksam und zeigten, dass ihr Vorhandensein auf eine Narbe im Myokard hinweist, die in der Regel durch einen Myokardinfarkt verursacht wird. Abbildung 12 zeigt ein Beispiel für QR-Komplexe während einer VT bei Patienten mit einem anterioren (Feld A) und einem alten inferioren Myokardinfarkt (Feld B). QR-Komplexe während einer VT treten bei etwa 40 % der VTs nach einem Myokardinfarkt auf.10