Donepezil (Aricept) hat einen potenziellen Nutzen bei der Verzögerung des Risikos des Fortschreitens der Alzheimer-Krankheit im ersten Jahr der Behandlung, aber dieser Nutzen ist nach 3 Jahren nicht mehr gegeben. Donepezil verbessert die Gedächtnisleistung von Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung nicht (Empfehlungsgrad: B).
Die Kosten, der begrenzte nachgewiesene Nutzen und die Nebenwirkungen von Donepezil sprechen dagegen, dass es zur Standardbehandlung wird
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
Die Abwärtsspirale eines Patienten mit Alzheimer-Krankheit ist herzzerreißend, daher ist jede Möglichkeit, diesen Prozess zu verlangsamen, willkommen. Viele Ärzte, die mit dem Wunsch konfrontiert sind, einem Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung und seiner Familie zu helfen, sehen sich die Daten an, die zeigen, dass Donepezil das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit verlangsamt und auch kurzzeitig von der leichten kognitiven Beeinträchtigung zur Alzheimer-Krankheit. Sie besprechen mit der Familie die Ungenauigkeit der Diagnose,1 die Risiken und den Nutzen der Therapie und beginnen einen 8-wöchigen Therapieversuch. Wenn die Familie eine Verbesserung (oder Stabilisierung) feststellt, kann die Behandlung fortgesetzt werden. Die Kosten des Medikaments, der begrenzte nachgewiesene Nutzen und das Nebenwirkungsprofil sprechen jedoch gegen eine eindeutige Standardbehandlung.
Zusammenfassung der Beweise
Milde kognitive Beeinträchtigung ist definiert als Gedächtnisverlust, der in keinem Verhältnis zu dem für das Alter zu erwartenden Verlust steht, aber nicht die klinischen Kriterien für Demenz erfüllt. Die Diagnose einer Demenz erfordert eine kognitive Beeinträchtigung plus eine Funktionsbeeinträchtigung. Bei einer leichten kognitiven Beeinträchtigung bleibt die Funktion definitionsgemäß erhalten.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung die Alzheimer-Krankheit schneller fortschreitet als bei normalen älteren Patienten.2,3 Die Forschung hat sich auf Therapien konzentriert, die einen positiven Nutzen für Patienten mit Alzheimer-Krankheit gezeigt haben.4,5 Cholinesterase-Hemmer, einschließlich Donepezil, haben einen gewissen Nutzen für Kognition und Funktion bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit gezeigt. Zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) befassen sich mit der Wirkung von Donepezil bei leichter kognitiver Beeinträchtigung.
Das National Institute of Aging führte eine doppelblinde RCT-Multicenterstudie durch, an der insgesamt 769 Personen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung teilnahmen. Der primäre Endpunkt war die Entwicklung einer möglichen oder wahrscheinlichen Alzheimer-Krankheit, und zu den sekundären Endpunkten gehörten Kognition und Funktion. Die Probanden erhielten nach dem Zufallsprinzip täglich 2000 IE Vitamin E, 10 mg Donepezil oder Placebo über einen Zeitraum von 3 Jahren. Insgesamt 214 (28 %) der Studienteilnehmer entwickelten eine Demenz, wobei 212 als mögliche oder wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit eingestuft wurden. Die Analyse der Behandlungseffekte in 6-monatigen Abständen zeigte eine verringerte Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens der Alzheimer-Krankheit in der Donepezil-Gruppe während der ersten 12 Monate der Studie im Vergleich zu Placebo (14,7 % vs. 6,3 %; P=.04; number needed to treat =12), aber diese Veränderung hielt nicht bis zu 3 Jahren an.
Einige der psychometrischen Tests zeigten statistisch signifikante Unterschiede (Werte für Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale und Modified Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale ) zu Beginn der Studie, aber der Effekt wurde nur in den ersten 12 Monaten der Studie festgestellt.6,7 In der Donepezil-Gruppe traten signifikant häufiger Durchfall, Muskelkrämpfe, Schlaflosigkeit, Übelkeit und abnorme Träume auf (P<.01). Bei den Abbruchraten gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen.7
Die zweite Studie war eine 24-wöchige multizentrische RCT, an der 270 Patienten mit amnestischen leichten kognitiven Störungen teilnahmen. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Placebo oder Donepezil (5 mg/Tag für 42 Tage, gefolgt von 10 mg/Tag). Die primären Endpunkte waren Veränderungen im New York University Paragraph Delayed Recall Test und im Alzheimer’s Disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Bei den primären Endpunkten wurden nach 24 Wochen keine signifikanten Unterschiede festgestellt – 32,6 % in der Donepezil-Gruppe gegenüber 24,3 % in der Placebo-Gruppe zeigten eine minimale oder moderate Verbesserung, und 51,7 % in der Donepezil-Gruppe gegenüber 60,4 % in der Placebo-Gruppe zeigten keine Veränderung. Zu den sekundären Endpunkten gehörten der modifizierte ADAS-cog, das Patient Global Assessment (PGA) und andere neuropsychologische Tests.