Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom
- Beschrieben 1930 von Wolff, Parkinson und White als ein EKG-Muster, das bei jungen, ansonsten gesunden Erwachsenen auftrat, 1932 schlugen Holzmann und Scherf vor, dass das Syndrom auf eine akzessorische Leitungsbahn zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern zurückzuführen sei
- 1967 beschrieb Ferrar das Syndrom als aus Varianten der Präexzitation bestehend, die von der anatomischen Anomalie (Kent-Bündel, Mahaim-Fasern, anomale Bahn des Lown-Ganong-Levine-Syndroms)
- Schätzungsweise wirken 0.15-0.2% der Allgemeinbevölkerung
- Paroxysmale Tachykardien sind die wichtigste klinische Manifestation und wurden bei 13-80 % der Patienten mit dem WPW-Muster (je nach untersuchter Population)
- Die Hochfrequenzkatheterablation ist die Behandlung der Wahl für symptomatische Patienten
Normale Reizleitung versus ventrikuläre Präexzitation (WPW-Muster)
Abbildung 1. Normale Erregungsleitung (Beispiel 1) und Erregungsleitung mit akzessorischer Leitungsbahn (Beispiel 2)
Diese erstaunlichen Bilder wurden von Christopher Watford (@ecgwatford) erstellt, der leitender Redakteur bei ems12lead.com ist. Er hat auch seinen eigenen Blog unter My Variables Only Have 6 Letters.
Schauen Sie sich Abbildung 1 an. Auf der linken Seite (Beispiel 1) sehen wir eine normale Erregungsleitung und auf der rechten Seite (Beispiel 2) sehen wir das „WPW-Muster“ oder eine ventrikuläre Vorerregung der Herzkammern über eine akzessorische Leitungsbahn. Dieses „WPW-Muster“ oder die Deltawelle ist auf dem Ruhe-EKG sichtbar, wenn keine von der Vorerregung abhängige Tachykardie vorliegt.
Beginnen wir mit einem Überblick über die normale Erregungsleitung des Herzens (Beispiel 1).
Der normale Herzimpuls (oder Depolarisationswellenfront) beginnt im Sinusknoten und wird über bevorzugte Bahnen, die als interatrialer Trakt oder „Bachmann’sches Bündel“ bekannt sind, zum linken Vorhof geleitet, der die Vorhöfe depolarisiert und der P-Welle auf dem Oberflächen-EKG entspricht.
Der Impuls durchläuft dann den AV-Knoten, wo er verlangsamt und durch das Faserskelett des Herzens zum AV-Bündel (His-Bündel) geleitet wird, das dem PR-Intervall auf dem Oberflächen-EKG entspricht.
Es ist anzumerken, dass das Faserskelett des Herzens aus Kollagen (dem in der Natur am häufigsten vorkommenden tierischen Struktureiweiß) besteht und für die Zwecke der Erregungsleitung elektrisch inert ist und die Herzkammern von den Vorhöfen isoliert. Die einzige legitime elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern erfolgt über den AV-Knoten.
Es lohnt sich, einen Moment darüber nachzudenken, warum das so ist.
Warum hat das Herz ein faseriges Skelett? In erster Linie verleiht es dem Herzen Struktur und gibt den AV-Klappen Form, Gestalt und Stabilität. Wir wollen ja nicht, dass sie während der Systole kollabieren!
Aber warum sollte sich der Impuls verlangsamen? Warum haben wir ein PR-Intervall? Um Zeit für die Füllung des Ventrikels zu haben! Die Vorhofsystole ist ein enddiastolisches Ereignis (der „Vorhofkick“), und ohne die Verzögerung hätten wir nicht den normalen „lub dub“, der mit einer normalen Herzfunktion verbunden ist.
Zudem kann das menschliche Tier Vorhofflimmern überleben, weil der AV-Knoten als Torwächter für die Herzkammern fungiert. Bei neu einsetzendem Vorhofflimmern liegt die Vorhoffrequenz zwischen 300-600/min, die Kammerfrequenz jedoch meist bei 130/min. Warum? Weil der AV-Knoten keine 1:1-Überleitung zu den Herzkammern zulässt. Wenn dies der Fall wäre, könnte Vorhofflimmern (eine der häufigsten Arrhythmien der Welt) zu Kammerflimmern (Tod) führen.
Lassen Sie uns zur normalen Erregungsleitung zurückkehren.
Wenn der Impuls durch den AV-Knoten zum AV-Bündel wandert, verzweigt (oder teilt) er sich in den linken und rechten Bündelzweig und das Purkinje-System, was eine schnelle und gleichzeitige Depolarisation der Ventrikel verursacht, die dem QRS-Komplex auf dem Oberflächen-EKG entspricht.
Wenn die Reizleitung normal ist, erwarten wir einen schmalen QRS-Komplex mit ziemlich engen und scharfen Q-, R- und S-Wellen.
Betrachten wir nun das „WPW-Muster“ oder die Vorerregung der Ventrikel (Beispiel 2).
Sie werden feststellen, dass zusätzlich zu dem roten Pfeil, der durch den AV-Knoten verläuft (der „Schnörkel“ im Pfeil zeigt an, wo sich der Impuls verlangsamt), ein zusätzlicher Pfeil vorhanden ist, der die Leitung über eine „akzessorische Bahn“ darstellt, die es dem Impuls ermöglicht, den AV-Knoten zu umgehen, was zu einer frühen Aktivierung der Ventrikel führt.
Dieser Pfeil hat keinen „Schnörkel“, weil er nicht die gleichen Eigenschaften wie das spezialisierte Herzgewebe des AV-Knotens hat. Mit anderen Worten, er kann den Impuls im Vergleich zum AV-Knoten nicht verlangsamen.
Diese frühe Aktivierung der Ventrikel verursacht einige Anomalien im Oberflächen-EKG.
- Sie verkürzt das PR-Intervall auf < 120 ms (die frühere Aktivierung der Ventrikel bringt den QRS-Komplex näher an die P-Welle)
- Sie verursacht einen verlangsamten Aufwärts- (oder Abwärts-) Schlag des QRS-Komplexes (das „WPW-Muster“ oder die „Delta-Welle“), bei dem der Impuls den AV-Knoten umgeht
- Dies hat den Effekt, dass der QRS-Komplex in unterschiedlichem Ausmaß verbreitert wird (Nachahmung eines Schenkelblocks oder einer linksventrikulären Hypertrophie)
- Es gibt oft eine sekundäre ST/T-Wellenanomalie (abnormale Depolarisation verursacht abnormale Repolarisation)
- Deltawellen können fälschlicherweise für Q-Wellen gehalten werden und sekundäre ST/T-Wellenanomalien können eine ST-Segment-Hebung verursachen (weshalb WPW einen STEMI imitieren oder einen so genannten „Pseudo-Infarkt“ verursachen kann).
Dieser unzulässige Weg führt auch zu der Möglichkeit von Herzrhythmusstörungen, einschließlich sehr schnellem Vorhofflimmern und reziproken Tachykardien (die in Teil 2 behandelt werden).
Lokalisierung der akzessorischen Leitungsbahn mit Hilfe des 12-Kanal-EKG
Mit dem Aufkommen der Radiofrequenzablation zur Behandlung von Tachyarrhythmien im Zusammenhang mit WPW wurde es wichtig, den Ort der akzessorischen Leitungsbahn genau zu lokalisieren. Es werden verschiedene Algorithmen verwendet, um den Ort der akzessorischen Bahn anhand der QRS-Achse in der Frontalebene und der Delta-Wellen-Achse zu bestimmen.
Es gibt Leute, die die Beschreibung des WPW-Musters als Typ A, B oder C für etwas altmodisch halten. Manche ziehen es vor, ein bestimmtes EKG beispielsweise als „suggestive of a right posterior paraseptal bypass tract“ zu beschreiben.
Ich bin zwar von ihren Fähigkeiten beeindruckt (vor allem, wenn sie keinen Spickzettel verwenden), aber für den durchschnittlichen Kliniker, der nicht im EP-Labor arbeitet, ist das wahrscheinlich keine praktische Fähigkeit. Die meisten von uns können nicht „alles wissen“, wenn es um die Elektrokardiographie geht.
Typ A
Beim WPW-Muster Typ A sind die Deltawellen in allen präkordialen Ableitungen überwiegend aufrecht. Wenn Sie Ihre Vorstellungskraft einsetzen, sieht der QRS-Komplex in Ableitung V2 wie der Buchstabe A aus.
Typ B
Beim WPW-Muster Typ B sind die Deltawellen in den Ableitungen V1-V3 überwiegend negativ und in den Ableitungen V4-V6 überwiegend positiv. Es kann mit einem Linksschenkelblock oder einer linksventrikulären Hypertrophie mit Überlastung verwechselt werden.
Nebenbei bemerkt, verwechselt der computergestützte Interpretationsalgorithmus gelegentlich einen ventrikulären Schrittmacherrhythmus mit dem WPW-Muster Typ B, wie unten abgebildet. Man sollte sich dessen bewusst sein.
Typ C
Beim WPW-Muster Typ C (das selten vorkommt) sind die Deltawellen in den Ableitungen V1-V4 aufrecht, in den Ableitungen V5-V6 jedoch negativ.
In Teil 2 werden wir uns die mit dem Wolff-Parkinson-White-Syndrom verbundenen Tachyarrhythmien ansehen und die entsprechende Behandlung besprechen.
Acierno, Louis J. The History Of Cardiology. London: Parthenon Pub. Group, 1994. Print.
Ferrer, M. I. ‚New Concepts Relating To The Preexcitation Syndrome‘. JAMA: The Journal of the American Medical Association 201.13 (1967): 1038-1039. Web.
Garcia, Tomas B, und Neil E Holtz. 12 Lead ECG. Boston, Ma: Jones and Bartlett, 2001. Print.
Surawicz, Borys, Timothy K Knilans, und Te-Chuan Chou. Chou’s Electrocardiography In Clinical Practice. Philadelphia: Saunders, 2001. Print.
Wolff, Louis, John Parkinson, und Paul D. White. Bundle-Branch Block With Short P-R Interval In Healthy Young People Prone To Paroxysmal Tachycardia‘. American Heart Journal 5.6 (1930): 685-704. Web.