Zentrale vestibuläre Störungen

Anzeichen und Symptome zentraler vestibulärer Störungen

Von Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Mit Beiträgen von Jordan Tucker, PT, DPT

Schwindel kann viele Ursachen haben. Daher besteht eines der Ziele eines Gesundheitsdienstleisters darin, mögliche Ursachen für die Schwindelsymptome eines Patienten auszuschließen. Eine der Unterscheidungen, die getroffen werden müssen, ist, ob der Schwindel, über den der Patient berichtet, vom peripheren vestibulären System (dem Labyrinth des Innenohrs und den Bahnen/Nerven, die mit dem Hirnstamm verbunden sind) oder vom zentralen vestibulären System (dem Gehirn und dem Hirnstamm) ausgeht. Die Bestimmung des betroffenen vestibulären Systems ist entscheidend für die Entscheidung des Arztes über weitere Tests, die Bestimmung der Dringlichkeit der Symptome und die Entwicklung von Behandlungsplänen. Dieser Artikel befasst sich mit den Anzeichen und Symptomen, die mit Schwindel verbunden sind, der vom zentralen vestibulären System ausgeht.

Die vom Patienten angegebenen Symptome können als erster Filter sehr nützlich sein, um die mögliche Ursache des Schwindels einzugrenzen und bei der Interpretation der Ergebnisse von formalen Labor- und klinischen Tests zu helfen. Auch wenn die Symptome des Patienten einen Hinweis auf die Ursache des Schwindels geben können, muss der Arzt den Patienten oft weiter zu seinen Symptomen befragen, um zu verstehen, was der Patient erlebt. Der häufigste Begriff, den Patienten verwenden, ist, dass ihnen schwindlig ist oder sie Schwindelgefühle haben. Der Begriff Schwindel ist ein allgemeiner Begriff, der Unausgeglichenheit, Benommenheit, objektiven Schwindel (Objekte im Raum scheinen sich zu bewegen) und subjektiven Schwindel (das Gefühl des Drehens ist im Kopf des Patienten, Objekte in der Umgebung sind unbeweglich) oder Kombinationen der oben genannten Symptome umfassen kann. Im Jahr 2009 veröffentlichte der Ausschuss für die Internationale Klassifikation von Gleichgewichtsstörungen (ICVD) der Barany-Gesellschaft (einer internationalen Gesellschaft zur Untersuchung klinischer und wissenschaftlicher Aspekte von Schwindel und Gleichgewichtsstörungen) ein Dokument, in dem versucht wurde, die von Patienten mit Schwindel“ geäußerten Symptome zu definieren (siehe Empfohlene Ressourcen). In diesem Dokument wurden die folgenden Hauptdefinitionen aufgestellt:

• Schwindel – Das Gefühl der Eigenbewegung oder der Bewegung der äußeren Umgebung, wenn keine solche Bewegung stattfindet.
• Instabilität – Das Gefühl der Instabilität beim Sitzen, Stehen und Gehen; kann Ataxie und Stürze einschließen (gemeint sind Begriffe wie Ungleichgewicht und Unausgeglichenheit).
• Schwindel – Das Gefühl einer Verzerrung der räumlichen Orientierung, jedoch ohne Wahrnehmung von Eigen- oder Umgebungsbewegungen und nicht von Instabilität. Dazu können Empfindungen wie Schwindel und Desorientierung gehören.

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Bei der Untersuchung der aktuellen und früheren Symptome eines Patienten spielen vier Informationsbereiche eine wichtige Rolle, wenn es darum geht, in einem ersten Schritt zu beurteilen, ob die Symptome höchstwahrscheinlich auf eine periphere oder zentrale vestibuläre Störung zurückzuführen sind.

1. Zeitlicher Verlauf (Timing) der Symptome: Wenn die Symptome paroxysmal sind (plötzliches Auftreten der Symptome, die dann wieder abklingen), wird die typische Dauer in Sekunden, Minuten, Stunden oder Tagen gemessen, und wie groß ist die Spanne von der kürzesten bis zur längsten Dauer? Wenn die Symptome kontinuierlich auftreten, gibt es Verschlimmerungen der Intensität der Symptome und wie lange dauern diese Verschlimmerungen?
2. Umstände rund um das Auftreten der Symptome: Treten die Symptome spontan auf oder werden sie durch Kopf- oder Blickbewegungen, visuelle Komplexität oder visuelle Muster ausgelöst?
3. Die Merkmale der Symptome: Was meint der Patient konkret, wenn er den Begriff „Schwindel“ verwendet? Leidet der Patient unter echtem objektivem äußerem Schwindel, subjektivem (innerem) Schwindel, Schwankschwindel, Schwindelanfällen, unerklärlichen Stürzen oder einer Kombination dieser Symptome? Werden die Symptome von Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Panikgefühlen, Sturzattacken (plötzliche Stürze mit oder ohne Bewusstseinsverlust) oder einem der „Ds“ (Diplopie = Doppeltsehen, Dysphagie = Schluckstörungen, Dysarthrie = Sprachstörungen, Dysmetrie = Koordinationsstörungen) begleitet. Die Bedeutung der „Ds“ besteht darin, dass jedes dieser Symptome, das durchgängig und unerklärlich auftritt, ein Indikator für eine Beteiligung der hinteren Schädelgrube des Gehirns ist (die den Hirnstamm und das Kleinhirn enthält), was die Dringlichkeit und den Verlauf der Behandlung verändern kann. Die anderen begleitenden Symptome können entweder bei peripheren oder zentralen vestibulären Störungen oder Schädigungen auftreten.
4. Status des Hörvermögens des Patienten nach seiner Wahrnehmung: Liegt ein einseitiger (einseitiger) oder beidseitiger (beidseitiger) Hörverlust vor? Schreitet dieser langsam fort und ist ein Ohr schlechter als das andere? Gibt es plötzliche Hörveränderungen oder Schwankungen im Hörvermögen? Treten Tinnitus und/oder Ohrgeräusche auf?

Bevor wir uns näher mit den Symptomen befassen, die für zentralen und peripheren Schwindel typisch sind, ist eine kurze Erörterung der Pathophysiologie des echten Schwindels nützlich.

Schwindel, unabhängig davon, woher er kommt, ist das Ergebnis einer plötzlichen, asymmetrischen neuronalen Aktivität. Die Asymmetrie der neuronalen Aktivität kann von jeder Stelle des vestibulären Systems ausgehen, vom Innenohr bis zum Gehirn. Aus diesem Grund ist es wichtig, die anderen Anzeichen und Symptome des Patienten (wie die oben erwähnten „Ds“) zu untersuchen, um die betroffenen Strukturen zu bestimmen. Selbst wenn der Arzt der Meinung ist, dass die Symptome ihren Ursprung im Gehirn haben, kann er die Lokalisation weiter eingrenzen, da nicht alle Stellen des Gehirns das echte Schwindelgefühl hervorrufen.

Man kann eine grobe Verallgemeinerung hinsichtlich der Symptome vornehmen, die eher peripheren Ursprungs sind, im Vergleich zu denen zentraler vestibulärer Störungen. Tabelle 1 zeigt diese verallgemeinerte Unterscheidung. Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, treten die Beschwerden bei einer peripheren Läsion meist plötzlich auf und können in der Regel erinnert werden, da der Patient in der Lage ist, ein bestimmtes Datum und in einigen Fällen auch eine bestimmte Uhrzeit zu nennen. Das häufigste Anfangssymptom ist echter Schwindel (Sehen von Objekten, die sich im Raum bewegen). Sofern es sich nicht um eine akute vestibuläre Krise handelt (z. B. vestibuläre Neuronitis oder Labyrinthitis), sollte der echte Schwindel weniger als 24 Stunden andauern. Im Gegensatz dazu entwickeln sich Läsionen zentraler vestibulärer Störungen in der Regel langsam, so dass der Patient nicht in der Lage ist, den Zeitpunkt des Auftretens zu bestimmen. Dies kann auch auf Symptome zutreffen, die auf eine nicht-vestibuläre Beteiligung zurückzuführen sind (z. B. periphere Neuropathie). Wenn die Symptome plötzlich auftreten und Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen verursachen, ohne dass der Nervus labyrinthus oder der achte Hirnnerv betroffen sind, liegen in der Regel Begleitsymptome vor, die auf eine Beteiligung der hinteren Schädelgrube („Ds“) hindeuten. Das Hauptsymptom ist wahrscheinlich eher Schwankschwindel und Benommenheit ohne Schwindel.

In Fällen, in denen psychologische Bedingungen wie Angst einen großen Teil der Störung ausmachen, können die Symptome sehr vage sein, wobei der Patient Schwierigkeiten hat, seine Erfahrungen zu artikulieren. Patienten mit Symptomen, die auf einen physiologischen Zustand zurückzuführen sind, zeigen mit größerer Wahrscheinlichkeit ein subjektives (internes) Bewegungsempfinden in Form eines langsamen Drehens im Kopf oder eines Schaukelns, das ständig (mindestens > mehr als 50 % der Zeit) vorhanden ist und sich durch visuelle Bewegungen und/oder komplexe visuelle Muster verschlimmert, wie dies bei persistierendem postural-perzeptivem Schwindel (PPPD – siehe empfohlene Ressourcen) der Fall ist.

Tabelle 1: Generalisierte Symptome peripheren und zentralen Ursprungs.

Unglücklicherweise haben nicht alle Patienten eine klar definierte zentrale oder periphere Ursache für ihre Symptome. Zwar gibt es Patienten, bei denen eine Gruppe von Symptomen dominiert, die eher peripheren oder zentralen Ursachen zuzuordnen sind, aber es gibt auch Patienten, bei denen eine Mischung aus beiden Gruppen vorliegt. Daher können die oben aufgeführten Symptome als Anhaltspunkt dienen, müssen aber nicht unbedingt zu einer endgültigen Diagnose führen. Genau wie bei den Symptomen ergeben die Anzeichen (entweder direkte Untersuchung in der Praxis oder formale vestibuläre und Gleichgewichts-Laborbefunde), die zusammen mit den Symptomen präsentiert werden, bei den meisten Patienten ein klareres Bild vom Ursprung des Schwindels. Tabelle 2 zeigt eine Verallgemeinerung der Anzeichen, die wie bei den Symptomen nach peripherem und zentralem Ursprung unterteilt sind.

Eines der wichtigsten Anzeichen, das der Arzt untersuchen wird, ist der Nystagmus. Nystagmus ist eine Hin- und Herbewegung der Augen, wobei sich die Augen oft langsam in eine Richtung und schneller in die andere Richtung bewegen. Wie in Tabelle 2 dargestellt, kann der Nystagmus bei der Diagnose eines zentralen oder peripheren Ursprungs helfen. Bei einer Läsion peripheren Ursprungs ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass der Nystagmus richtungsfixiert ist (schnelle Bewegung in immer dieselbe Richtung) oder überwiegend horizontal verläuft (die Augen bewegen sich horizontal hin und her). Der Nystagmus kann, insbesondere im subakuten und chronischen Stadium, nur dann auftreten, wenn der Patient nicht in der Lage ist, seinen Blick auf ein Objekt zu fixieren. Im Gegensatz dazu ist es bei einer Läsion zentralen Ursprungs wahrscheinlicher, dass ein reiner Vertikal- oder Torsionsnystagmus auftritt, und wenn er horizontal verläuft, ändert er wahrscheinlich seine Richtung, je nachdem, in welche Richtung der Patient blickt. Weitere kontrastierende Merkmale sind das Fehlen von Anomalien bei der Verfolgung (Verfolgen eines Objekts mit den Augen) und beim Sakkadentest (Hin- und Herschauen zwischen zwei Objekten) bei der peripheren Läsion und die Wahrscheinlichkeit von Anomalien bei diesen Tests bei Patienten mit einer zentralen Läsion.

Kopfschütteltests in horizontaler oder vertikaler Richtung sollten, wenn ein Nystagmus auftritt, bei der peripheren Läsion horizontal aus jeder Schüttelrichtung erfolgen und können bei der zentralen Läsion durchaus vertikal sein. Der Kopfschütteltest wird durchgeführt, indem der Arzt den Kopf des Patienten entweder horizontal oder vertikal hin und her dreht, während die Augen des Patienten geschlossen sind, und den Patienten dann auffordert, die Augen zu öffnen. Der Untersucher achtet dann auf Nystagmus. Obwohl die meisten Personen mit plötzlich auftretendem schwerem peripheren Schwindel mit Nystagmus angeben, dass sie zu Beginn ihrer Symptome nicht gehen konnten, sind sie in der Lage, ihre Beine so zu koordinieren, dass sie gehen können, auch wenn sie aufgrund des starken Schwindels möglicherweise Hilfe benötigen. Zentrale vestibuläre Läsionen können jedoch dazu führen, dass der Patient bei plötzlichem Auftreten der Symptome seine Beine nicht so koordinieren kann, dass er gehen kann, auch nicht mit Hilfe.

Tabelle 2: Generalisierte Zeichen für periphere und zentrale vestibuläre Störungen

Bei der Betrachtung der Anzeichen, die eine mögliche Beteiligung des zentralen Systems darstellen, sind die Anomalien bei der Verfolgung (Verfolgen eines Objekts mit den Augen) und bei den zufälligen Sakkaden (Hin- und Herschauen zwischen zwei Objekten) so, dass sie spezifisch für Defizite des zentralen Systems sind. Es sind keine peripheren Läsionen bekannt, die bei einem dieser beiden Tests Anomalien hervorrufen, mit Ausnahme eines Spontannystagmus, der während des Verfolgungs- oder Sakkadentests auftritt. Weitere Informationen zu diesen beiden Tests finden Sie in den empfohlenen Quellen am Ende des Artikels. Die beiden anderen Hauptindikatoren für eine zentrale Beteiligung sind die Art des Nystagmus (rein vertikal und rein torsional) und der Nystagmus, der durch einen exzentrischen (außermittigen) Blick ausgelöst wird. Da sich ein Nystagmus peripheren Ursprungs anders verhält als ein Nystagmus zentralen Ursprungs, wenn der Patient in der Lage ist, ein Objekt klar anzuschauen, wird der Arzt auch untersuchen, was mit dem Nystagmus des Patienten geschieht, wenn er in der Lage ist, ein Objekt visuell zu fixieren.

Ein Vorbehalt gegenüber der obigen Diskussion über den zentralen Ursprung ist, dass die Anzeichen und einige der Symptome, die wir mit einer Beteiligung des zentralen Nervensystems in Verbindung bringen würden, auch durch Migränekopfschmerzen hervorgerufen werden können. Praktisch alle abnormen Befunde, die wir für zentrale und periphere Läsionen diskutiert haben, sowie abnorme kalorische und Rotationsstuhlbefunde wurden bei Patienten berichtet, bei denen Migränekopfschmerzen die Hauptursache für ihren Schwindel waren. Bei der Diagnose einer Person mit vestibulärer Migräne als Ursache für ihren Schwindel muss zunächst festgestellt werden, dass die Person derzeit an Migräne leidet oder in der Vergangenheit nachweislich an Migräne gelitten hat. Weitere Informationen zur vestibulären Migräne finden Sie in den empfohlenen Quellen am Ende des Artikels.

Dieser Artikel hat einen kurzen Überblick darüber gegeben, worauf Ärzte achten müssen, wenn sie feststellen wollen, ob die Schwindelanfälle eines Patienten eher zentral oder peripher bedingt sind. Wenn Sie mehr zu diesem Thema lesen möchten, lesen Sie bitte die unten empfohlenen Quellen.

Vorgeschlagene Quellen

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Balance disorders: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2. Auflage. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). Die Neurologie der Augenbewegungen (4. Aufl.). New York: Oxford University Press.