Diabetes e insuficiencia cardíaca: Lo que los endocrinólogos deben saber

Mientras que la coexistencia de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es cada vez más común en las personas con diabetes, pero sin directrices de tratamiento específicas para hacer frente a estas condiciones comórbidas, los endocrinólogos se presentan con un desafío clínico desatendido que merece una mayor atención.

Como respuesta, estas condiciones concomitantes fueron el foco de 2 presentaciones en el 14º Congreso Mundial anual sobre Resistencia a la Insulina, Diabetes & Enfermedades Cardiovasculares en Universal City, California.

Vivian Fonseca, MD, abordó el papel del diabetólogo en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica,1 y Nikolaus Marx, MD, profesor de medicina y cardiología en el Hospital Universitario de Aquisgrán, Alemania, habló sobre el potencial de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) para prolongar la vida de las personas con diabetes tipo 2 (T2D),2 citando investigaciones que indican que la disminución de la mortalidad puede ser impulsada por menos eventos relacionados con la insuficiencia cardíaca.

Abordar la diabetes y la insuficiencia cardíaca

En las personas con diabetes, la insuficiencia cardíaca (IC) es la complicación cardiovascular más frecuente, ya que estas dos enfermedades comparten etiologías patológicas similares.3 Dado que un mayor riesgo de IC puede estar asociado con algunas de las terapias para la diabetes comúnmente prescritas, incluyendo la insulina4; y la sulfonilurea, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4),5 y las tiazolidinedonas (TZDs),6 se ha hecho más evidente la urgencia de que los endocrinólogos atiendan más activamente esta área terapéutica.

Los hallazgos del Estudio del Corazón de Framingham,7 sugieren que la IC aparece con una tasa dos veces mayor en los hombres con diabetes y es 5 veces mayor en las mujeres con diabetes que en las que no la padecen. Además, se ha demostrado que el riesgo de IC aumenta con la edad y la duración de la diabetes.6

La diabetes tiene una alta prevalencia en los pacientes que padecen IC tanto con fracción de eyección preservada (EFPEF) como con fracción de eyección reducida (EFPRF), dijo a los asistentes el Dr. Fonseca, profesor de medicina y farmacología, en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tulane, en Nueva Orleans (Luisiana).

Cuando un paciente tiene ambas enfermedades, puede esperar un aumento del 70 al 80% en el riesgo de mortalidad, junto con mayores tasas de hospitalización y mayor duración de la estancia2, dijo el Dr. Fonseca.

Aunque muchos pacientes padecen ambas enfermedades, los efectos de la mayoría de los fármacos hipoglucemiantes sobre la función ventricular y la insuficiencia cardíaca no han sido, quizá sorprendentemente, bien investigados, dijo, dado que la mayoría de los pacientes toman una combinación de medicamentos para controlar múltiples enfermedades.

Lo que sí es cierto, dijo, es que cuanto peor se controla la glucemia, mayor es el riesgo de insuficiencia cardíaca; por cada 1% de aumento de la HbA1c, el riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta en un 15%.2,3

Cómo identificar antes y mejor a estos pacientes

Los endocrinólogos deben tener en cuenta la presencia de insuficiencia cardíaca en sus pacientes con D2M, cuanto antes mejor, dijo el Dr. Fonseca. Planteó la consideración de si los médicos deben o no comprobar la capacidad de caminar, por ejemplo, con la prueba de los 6 minutos de marcha, solicitar una ecografía o remitir a los pacientes a un cardiólogo de forma temprana.

Cuando los médicos vean a sus pacientes con T2D, propone además que evalúen a cada persona en busca de síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca, incluyendo: falta de aire, edema, ortopnea y fatiga.

La insuficiencia cardíaca sistólica (ICrEF) es un problema de »bomba débil», ya que la función de bombeo del corazón disminuye y el líquido retrocede hacia los pulmones. La insuficiencia cardíaca diastólica con fracción de eyección preservada (ICFE) es un problema de «bomba rígida», recordó el Dr. Fonseca. Los músculos del corazón se engrosan y endurecen, lo que provoca un reflujo de líquido hacia los pulmones.

Las extensas directrices de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología7,8 aconsejan cómo y cuándo tratar las distintas afecciones de la insuficiencia cardíaca.

Además de las directrices, los endocrinólogos pueden estar al tanto de las investigaciones en curso centradas en qué fármacos antidiabéticos son los más apropiados para los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca coexistente, dijo el Dr. Fonseca. Entre los estudios que citó:

• Los pacientes tratados con TZD tuvieron una menor incidencia de insuficiencia cardíaca. En 3.956 pacientes, el coeficiente de riesgo de insuficiencia cardíaca fue de 0,69 (IC: 0,060-0,079) para las TZD en comparación con los pacientes no tratados con TZD.6
• Las tasas de acontecimientos cardiovasculares adversos fueron similares en los pacientes tratados con pioglitazona (Actos) y con placebo, según los investigadores del ensayo ACT NOW.9 En él se analizaron 602 pacientes.
• La metformina se relacionó con una reducción de la mortalidad en comparación con un comparador (principalmente SU), según un metaanálisis de 9 estudios y 35.000 pacientes. El cociente de riesgos fue de 0,80 IC: 0,74-0,87).
• El uso de la DPP-4 se ha encontrado con resultados mixtos sobre la insuficiencia cardíaca, dijo el Dr. Fonseca.
• Los estudios sobre la insulina y el riesgo de insuficiencia cardíaca han producido resultados mixtos, dijo. «Personalmente, no creo que la insulina aumente el riesgo de insuficiencia cardíaca», dijo, ya que no lo ha observado en sus pacientes de tipo 1.

Además, los inhibidores de SGLT-2 pueden ayudar a reducir la incidencia o la progresión de la insuficiencia cardíaca al reducir la oxidación de las grasas, mejorar la oxidación de la glucosa y aumentar la eficiencia del trabajo cardíaco, dijo el Dr. Fonseca.

Inhibidores de SGLT2: Prolongan la vida, pero ¿cómo?

En otra presentación en el Congreso,2 el Dr. Nikolaus Marx, profesor de medicina/cardiología del Hospital Universitario de Aquisgrán, se centró en los inhibidores de SGLT2 y en cómo prolongan la vida de las personas con T2D.

Los resultados del ensayo EMPAR-REG Outcome muestran que empagliflozina (Jardiance) reduce la mortalidad general en las personas con T2D y enfermedad cardiovascular,10 dijo. El fármaco redujo tanto la mortalidad cardiovascular como la hospitalización por IC.

«Creo que podemos decir que la reducción del punto final cardiovascular se debe probablemente a la reducción de los acontecimientos relacionados con la insuficiencia cardíaca», dijo el Dr. Marx. «Está bastante claro que la disminución de la glucosa no explica los acontecimientos observados».

Al ofrecer una explicación más probable para los resultados favorables de la ECV, citó como factores «la pérdida de peso, la disminución de la presión arterial y la reducción del sodio corporal total».

Perspectiva clínica

Al evaluar el reto al que se enfrentan los endocrinólogos, otro ponente del panel, Silvio Inzucchi, MD, profesor de medicina/endocrinología y director del Centro de Diabetes de Yale, dijo a EndocrineWeb que para la diabetes y la insuficiencia cardíaca, «simplemente no tenemos buenos datos prospectivos relativos a la eficacia o la seguridad para el manejo de estos pacientes.»

Aquí está lo que el Dr. Inzucchi compartió con EndocrineWeb como una visión general de dónde está la base de la evidencia para el manejo de las personas con diabetes e insuficiencia cardíaca:

• «Sabemos que las TZD aumentan el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, por lo que estos fármacos probablemente deberían evitarse en aquellos con una función ventricular izquierda deteriorada.
• Por otro lado, la metformina parece segura, siempre que la función renal esté razonablemente preservada. Si es posible, evitar los agentes asociados a la hipoglucemia (insulina, sulfonilureas) es probablemente una buena idea, ya que los pacientes con insuficiencia cardíaca están predispuestos a las arritmias».
• «En cuanto a los agentes más nuevos, los agonistas de los receptores del GLP-1 parecen seguros, pero un estudio (FIGHT) realizado en una población con insuficiencia cardíaca mostró una tendencia no significativa hacia peores resultados en los tratados con liraglutida.
• En cuanto a los inhibidores de la DPP-4, sitagliptina pareció segura en el ensayo TECOS. En el ensayo SAVOR-TIMI existen algunas dudas sobre la posibilidad de que saxagliptina provoque un aumento de la HF. Por último, los inhibidores de SGLT2 parecen ser los fármacos ideales en este contexto, ya que tienen un efecto diurético. La empagliflozina redujo recientemente la HF y también la mortalidad CV en el ensayo EMPA-REG OUTCOME, lo que sugiere un papel importante para al menos este fármaco. Sin embargo, sólo el 10% de los más de 7000 pacientes de este ensayo tenían insuficiencia cardíaca de base. No disponemos de datos en un estudio real de insuficiencia cardíaca con ningún inhibidor de SGLT2, y es necesario realizarlos -tanto para evaluar la eficacia como la seguridad».

Los futuros ensayos, coincidieron los ponentes, deberían dirigirse a terapias combinadas dirigidas a tratar tanto la diabetes como los factores de riesgo cardiovascular adversos.

El Dr. Fonseca y el Dr. Inzucchi no indicaron ninguna revelación financiera; el Dr. Marx informó de que era consultor de Amgen y otros.

Fuentes

1. Fonseca VA. El papel de los biabetólogos en el manejo de la ICC en la diabetes. Presentado en: 14º Congreso Mundial de Resistencia a la Insulina, Diabetes &Enfermedades Cardiovasculares, 2 de diciembre de 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. ¿Los inhibidores de SGLT2 prolongan la vida de las personas con T2D, Cómo? Presentado en: 14º Congreso Mundial de Resistencia a la Insulina, Diabetes & Enfermedades Cardiovasculares, 3 de diciembre de 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. La insuficiencia cardíaca en la población diabética – fisiopatología, diagnóstico y gestión. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Insuficiencia cardíaca congestiva en la diabetes tipo 2: prevalencia, incidencia y factores de riesgo. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Tiazolidinedionas e insuficiencia cardíaca congestiva en veteranos con diabetes tipo 2. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. Actualización centrada en 2016 del ACC/AHA/HFSA sobre la nueva terapia farmacológica para la insuficiencia cardíaca: una actualización de la directriz de 2013 del ACCF/AHA para el manejo de la insuficiencia cardíaca: un informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, En nombre del Comité de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante de la Asociación Americana del Corazón del Consejo de Cardiología Clínica; del Consejo de Cirugía Cardiovascular y Anestesia; del Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares; del Consejo de Hipertensión; y del Consejo de Calidad e Investigación de Resultados. Riesgo contributivo y gestión de las comorbilidades de hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia y síndrome metabólico en la insuficiencia cardíaca crónica: Una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazona para la prevención de la diabetes en la tolerancia a la glucosa alterada. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Uso de tiazolidinedionas y riesgo de insuficiencia cardíaca en personas con diabetes tipo 2: un estudio de cohorte retrospectivo. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.