Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Universidad Estatal de Pensilvania
Colegio de Medicina
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Residente Jefe
Cirugía General
Universidad de California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Asistente
Departamento de Patología
Kaiser Permanente Oakland
Centro Médico
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Asistente
Departamento de Cirugía
Kaiser Permanente Oakland
Centro Médico
Oakland, CA
El endometrioma de cicatriz abdominal se presenta como una masa dolorosa y de crecimiento lento en o cerca de una cicatriz quirúrgica. Supone un reto diagnóstico para los médicos y con frecuencia da lugar a la derivación a un cirujano general para la reparación de una hernia incisional. Dado que los endometriomas abdominales cicatrizales no son bien reconocidos por los cirujanos generales, estas lesiones rara vez se diagnostican antes de la operación. Un mayor conocimiento de las características del endometrioma de cicatriz abdominal permitirá a los cirujanos generales incluir esta afección en su diagnóstico diferencial de masas abdominales dolorosas, mejorando así el diagnóstico preoperatorio.
El endometrioma se define como una masa bien circunscrita de endometriosis o tejido endometrial ectópico.1,2 En la literatura médica, la terminología utilizada para describir el endometrioma varía y la presencia de endometrioma en asociación con una cicatriz quirúrgica abdominal se denomina endometrioma de cicatriz quirúrgica, incisional, subcutáneo o de la pared abdominal.
Los endometriomas de cicatriz quirúrgica, especialmente los asociados a incisiones de cesárea e histerectomía, están bien descritos en la literatura ginecológica, pero no son tan reconocidos entre los cirujanos generales. El endometrioma de cicatriz quirúrgica suele presentarse como una masa abdominal dolorosa de crecimiento lento en el lugar de una intervención quirúrgica anterior o en sus alrededores. Sin embargo, existe una variación considerable, ya que algunas masas crecen muy rápidamente y otras no causan dolor. La naturaleza inespecífica del endometrioma supone un reto diagnóstico, y a menudo se considera una hernia incisional, un granuloma de sutura, un absceso, un lipoma o una de las otras afecciones, hasta que la extirpación quirúrgica y los estudios histológicos confirman el diagnóstico.3-5 El diagnóstico preciso del endometrioma es importante para aliviar el dolor y la ansiedad asociados a esta enfermedad, obtener un tratamiento quirúrgico adecuado y evitar más estudios diagnósticos postoperatorios. Presentamos un caso de endometrioma de cicatriz quirúrgica asociado a una incisión de Pfannenstiel realizada durante una cesárea. Inicialmente se pensó que el endometrioma era una hernia incisional.
Informe de caso
Una mujer de 26 años fue remitida a una consulta de cirugía general por su médico de atención primaria por una sospecha de hernia incisional. La paciente había dado a luz a un niño por cesárea 2 años antes y recientemente había desarrollado una masa dolorosa a lo largo del aspecto lateral de su incisión de Pfannenstiel. Observó que el dolor en esta zona empeoraba durante la menstruación.
La paciente tenía antecedentes médicos de herpes oral, hipertensión durante el embarazo y palpitaciones intermitentes asintomáticas. Su única medicación era un anticonceptivo oral diario. Sus antecedentes quirúrgicos incluían una cesárea 2 años antes y un aborto electivo 9 años antes. No tenía antecedentes de endometriosis.
En la exploración física, se localizó una masa abdominal fija y dura en su lado izquierdo, superior a la cicatriz de Pfannenstiel. Aunque había un defecto fascial palpable, la masa, que medía aproximadamente 3 x 4 cm, no era reducible. Dado que la masa no parecía ser una verdadera hernia incisional, la paciente fue sometida a una ecografía, que reveló una masa redonda, hipoecoica, extrafascial y extramuscular en la zona subcutánea izquierda (Figura 1). Este hallazgo llevó al diagnóstico de endometrioma cicatricial abdominal.
Después de discutir el caso con la paciente y su familia y obtener el consentimiento informado, se le practicó la escisión de la masa abdominal. La incisión quirúrgica extirpó una masa de 3 x 3 cm del tejido subcutáneo, justo por encima de la fascia de la pared abdominal anterior (Figura 2). El defecto restante no revelaba una afectación de todo el grosor de la pared abdominal; sin embargo, había cierta atenuación de la fascia superficialmente. La herida se irrigó minuciosamente con suero salino normal caliente antes de cerrarla.
El examen general de la masa abdominal mostró una superficie de corte semifirme con estructuras quísticas de hasta 0,4 cm de diámetro y rellenas de un material marrón oscuro (Figura 3). El diagnóstico de endometrioma se confirmó mediante el examen histológico de la masa extirpada, que mostró tres características de la endometriosis: glándulas endometriales benignas, estroma endometrial y macrófagos cargados de pigmento marrón (Figura 4).
Discusión
El endometrioma es una masa de endometriosis, un trastorno benigno caracterizado por la presencia y proliferación de glándulas o estroma endometrial en localizaciones anormales fuera del útero. Dentro del útero, las glándulas endometriales tienen la función de preparar el revestimiento uterino para la implantación del feto. Fuera del útero, el tejido endometrial ectópico sigue proliferando, segregando mucosidad y produciendo hemorragias cíclicas. Esta proliferación continua de células ectópicas contribuye a la formación de endometriomas, mientras que la hemorragia y las secreciones, y los sometidos a cirugía abdominal.7 La endometriosis extrapélvica, aunque menos común, puede afectar a todos los sistemas de órganos, excepto el corazón y el bazo.
La relación entre la endometriosis intrapélvica y el endometrioma extrapélvico no está clara. Sólo el 26% de las pacientes que presentan un endometrioma extrapélvico tienen también endometriosis intrapélvica.8 Entre las mujeres con un diagnóstico confirmado de endometriosis intrapélvica, sólo el 1,6% tenían un endometrioma extrapélvico que se presentaba como endometrioma incisional o umbilical.5 La pared abdominal es la localización más frecuente de las manifestaciones extrapélvicas de la endometriosis, y el endometrioma suele desarrollarse, aunque no siempre, en la proximidad de una cicatriz quirúrgica.9 El endometrioma de la pared abdominal suele limitarse a los tejidos cutáneos o subcutáneos, aunque ocasionalmente se ve afectado el músculo recto del abdomen.
El endometrioma de cicatriz quirúrgica es relativamente infrecuente y suele estar asociado a cesáreas o histerectomías. Su incidencia después de una cesárea es difícil de determinar, pero las estimaciones oscilan entre el 0,03% y el 0,47%.5 El aborto de mitad de trimestre mediante histerotomía, un procedimiento que se realiza con mucha menos frecuencia que las cesáreas o las histerectomías, se asocia con las tasas más altas de aparición (2%) de endometrioma de cicatriz quirúrgica.2 Aunque el endometrioma de cicatriz quirúrgica puede ocurrir en asociación con una variedad de otras incisiones, generalmente se atribuye a procedimientos ginecológicos u obstétricos y se desarrolla de 1 a 20 años después de la operación.2 No se ha identificado ningún tipo concreto de incisión de cesárea que conlleve un mayor o menor riesgo de desarrollo de endometriomas; sin embargo, en los casos en los que se especificó el tipo de incisión, la incisión de Pfannenstiel se asoció a endometriomas con mayor frecuencia que la incisión de la línea media.10 Se conoce la predisposición lateral izquierda del endometrioma ovárico intrapélvico,11 pero no se ha identificado que el endometrioma extrapélvico tenga una posición preferente. En raras ocasiones, el endometrioma se desarrolla en ausencia de una cicatriz quirúrgica y, en estos casos, se adhiere o se infiltra en los músculos de la pared abdominal. La patogénesis del endometrioma sin cicatriz, que comúnmente se piensa que es el resultado de una menstruación retrógrada o de una metaplasia, difiere del endometrioma de cicatriz quirúrgica, que generalmente es el resultado de un trasplante mecánico durante un procedimiento quirúrgico.3,9
La mayoría de las características de nuestro caso, como los antecedentes médicos y quirúrgicos de la paciente, sus síntomas y los hallazgos de la exploración física, ilustran una presentación muy típica del endometrioma de cicatriz quirúrgica. Por lo que sabemos, no tenía endometriosis intrapélvica concomitante, que esperaríamos que estuviera ausente en la mayoría de las pacientes que presentan un endometrioma extrapélvico. Tampoco tenía ninguno de los factores de riesgo típicos de la endometriosis intrapélvica, que incluyen antecedentes familiares de endometriosis, menarquia a una edad temprana, ciclos menstruales cortos (< 27 días), larga duración del flujo menstrual (> 7 días), nuliparidad, retraso en la maternidad y defectos en el útero o las trompas de Falopio. Aunque la endometriosis intrapélvica es más frecuente en el grupo de edad de nuestra paciente (25-30 años), la endometriosis extrapélvica suele manifestarse en mujeres de entre 35 y 40 años.
La etiología del endometrioma de cicatriz quirúrgica es sencilla e implica el trasplante mecánico de endometrio o células placentarias en la herida durante un procedimiento quirúrgico.4 Para prevenir el endometrioma de la cicatriz quirúrgica, se recomienda la irrigación salina completa de la zona quirúrgica antes del cierre de la herida.12 Se desconoce la patogénesis de la endometriosis intra o extrapélvica en ausencia de cirugía. Se han postulado cuatro teorías para explicar el origen de este trastorno: (1) metaplasia, (2) mulleriosis, (3) diseminación vascular/linfática y (4) regurgitación. La teoría metaplástica postula que la metaplasia de la membrana peritoneal da lugar a células que asumen la apariencia anatómica y la respuesta biológica del tejido endometrial. La teoría de la mulleriosis atribuye la presencia de endometrio en bolsas del peritoneo a deformidades anatómicas del ligamento ancho y del peritoneo posterior o a la formación fallida de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. Según la teoría de la diseminación vascular/linfática, las células endometriales son transportadas a través de canales linfáticos o venosos a lugares distantes, donde se establecen y proliferan. La teoría de la regurgitación sugiere que las capas del endometrio desprendidas en la cavidad endometrial durante un ciclo menstrual no conceptivo salen de la cavidad mediante la menstruación a través del canal cervical y la menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio. Tanto en el endometrioma de cicatriz quirúrgica como en la endometriosis, las células endometriales mal colocadas continúan multiplicándose y secretando bajo la influencia de los estrógenos, convirtiéndose finalmente en sintomáticas.
Se dispone de varios tratamientos médicos para controlar la endometriosis intrapélvica, todos los cuales dependen principalmente de la creación de un entorno hipoestrogénico que prive a la endometriosis de la estimulación hormonal nutritiva. Los anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos se utilizan a menudo para aliviar el dolor de la endometriosis y limitar la extensión del crecimiento celular. Sin embargo, el tratamiento médico para el endometrioma extrapélvico ha resultado generalmente ineficaz.2,13 Este fue el caso de nuestra paciente, que tomaba píldoras anticonceptivas orales pero seguía experimentando crecimiento tumoral y síntomas. Dado que el tratamiento médico es ineficaz, la escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección. La cirugía es curativa para el endometrioma extrapélvico en la gran mayoría de los casos.
El diagnóstico preoperatorio del endometrioma es posible, basándose principalmente en la presentación clínica, la obtención de una historia clínica completa y la exploración física. La tomografía computarizada, la resonancia magnética o la ecografía tienen cierta utilidad para descartar la hernia y otras afecciones (es decir, neoplasia, lipoma, absceso, granuloma de sutura, hemangioma, calcificaciones, quistes sebáceos) y para determinar la ubicación exacta de la masa. Dado que ninguna de las características de las imágenes puede facilitar un diagnóstico definitivo de endometrioma, no es necesario realizar estudios de imagen exhaustivos.
La aspiración con aguja fina se ha utilizado para confirmar el diagnóstico de endometrioma antes de la escisión quirúrgica.14 Existe la preocupación de que este procedimiento tenga el potencial de sembrar el tracto de la aguja con células y causar recurrencia, especialmente en pacientes con endometriosis intrapélvica concomitante,6 aunque esto no se ha reportado. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en el examen histológico postoperatorio, en el que la presencia de al menos dos de los siguientes elementos confirma el diagnóstico de endometrioma: glándulas endometriales, estroma o pigmento de hemosiderina (figura 4).
Conclusión
El endometrioma debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier masa abdominal en mujeres en edad fértil, especialmente si está cerca de una cicatriz quirúrgica. Un mayor conocimiento del endometrioma por parte de los cirujanos generales puede aumentar el diagnóstico preoperatorio, guiar el tratamiento quirúrgico y eliminar potencialmente la necesidad de realizar estudios diagnósticos postoperatorios.
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