Enfermedad degenerativa glenohumeral: Osteoartritis

El problema

La osteoartritis degenerativa (OA) de la articulación glenohumeral puede ser un proceso primario e idiopático. Sin embargo, también puede ser secundaria a una serie de factores incitantes, entre los que se incluyen la capsulorrafia previa postraumática, la condrolisis por bombas de dolor intraarticular, la complicación del hardware, la inestabilidad persistente y los problemas de desarrollo que aceleran el proceso degenerativo.

Aunque tanto la OA como las artropatías inflamatorias, como la artritis reumatoide, conducen a una vía final común de pérdida de cartílago y destrucción articular, deben considerarse entidades distintas con perfiles clínicos y opciones de tratamiento diferentes.

Presentación clínica

Los pacientes se presentan clásicamente con dolor y rigidez. Los antecedentes detallados suelen revelar un dolor que se agrava con el movimiento y/o el levantamiento de peso. Aunque la aparición del dolor puede estar asociada a un incidente traumático, la mayoría informará de un dolor progresivo y que se deteriora sin traumatismo. El dolor puede estar presente por la noche y, en los casos de OA en fase terminal, provocar trastornos del sueño. Los síntomas asociados pueden incluir hinchazón articular, crepitación auditiva y parestesias secundarias a la compresión de los osteofitos. Debido a estos síntomas, los pacientes a menudo informan de limitaciones en la amplitud de movimiento del hombro y en la capacidad para realizar actividades rutinarias de la vida diaria con el brazo afectado.

Evaluación diagnóstica

El examen debe abordar en primer lugar el posible dolor radicular al hombro que realmente se origina en la columna cervical. Por lo tanto, debe completarse y documentarse un examen detallado de la columna cervical, así como un examen neurológico de la extremidad superior afectada.

Los hallazgos de la inspección visual del hombro pueden incluir hinchazón de la articulación y atrofia por desuso. Se puede provocar sensibilidad en la línea articular anterior o posterior. Además, puede observarse sensibilidad en la articulación acromioclavicular y en el surco bicipital, lo que sugiere una patología asociada a estas estructuras.

La amplitud de movimiento pasivo y activo puede estar limitada, especialmente en la rotación externa. El movimiento activo también se asocia a menudo con dolor y crepitación alrededor de la articulación. En posición neutra, las pruebas del manguito de los rotadores deben demostrar una fuerza razonable. Sin embargo, con la enfermedad avanzada, estas maniobras también pueden provocar dolor, lo que dará lugar a que «ceda» y aparezca debilidad.

Las radiografías representan el medio principal para establecer el diagnóstico de la OA glenohumeral. Los hallazgos característicos incluyen el estrechamiento del espacio articular con quistes subcondrales y esclerosis. Las vistas mínimas requeridas para la evaluación de la articulación son las vistas anteroposterior (AP) y axilar. Otras vistas, como la lateral en «Y» o la de Grashey, también pueden ser útiles para caracterizar la articulación. En la OA más avanzada, las radiografías revelarán osteofitos de la cabeza humeral inferior («cabra barbuda») y desgaste glenoideo posterior con subluxación de la cabeza humeral posterior (Figura 1).

Figura 1.

Si las radiografías no proporcionan suficiente información, puede utilizarse la tomografía computarizada (TC). Las TC, especialmente con reconstrucciones en 3D, pueden proporcionar una evaluación precisa de la anatomía ósea. Por lo tanto, las tomografías computarizadas se obtienen generalmente en casos con cambios óseos significativos (por ejemplo, erosión glenoidea) y son utilizadas de forma rutinaria por algunos cirujanos para fines de planificación preoperatoria.

La resonancia magnética (RM) no es necesaria para la evaluación de pacientes con OA glenohumeral. Sin embargo, puede ser muy valiosa en pacientes con sospecha de patologías concomitantes sobre los tejidos blandos, especialmente el manguito de los rotadores. Además, los desgarros degenerativos del labrum y posiblemente del tendón del bíceps también pueden confirmarse para identificar otras fuentes potenciales de dolor en la articulación.

Manejo no quirúrgico

La base del manejo no quirúrgico de la OA glenohumeral es la farmacoterapia con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos para minimizar el dolor asociado a la enfermedad. La fisioterapia puede ser útil para mantener la fuerza y el movimiento sobre la articulación. Sin embargo, deben evitarse los ejercicios terapéuticos excesivos, ya que el movimiento de las superficies incongruentes puede provocar una exacerbación de los síntomas.

En los pacientes con dolor intenso, puede considerarse la aplicación de inyecciones de corticosteroides. Sin embargo, hay informes de daños en el tejido colágeno tras las inyecciones de esteroides. Por lo tanto, estas inyecciones deben utilizarse con criterio para evitar más daños en la articulación, especialmente en los tendones del manguito de los rotadores. Además, los informes también han sugerido que las inyecciones «en el consultorio» sin guía demuestran altas tasas de pérdida de la articulación glenohumeral.

Recientemente, se ha propuesto la viscosuplementación con inyecciones de ácido hialurónico como otra opción de tratamiento no operativo para la OA glenohumeral. Sin embargo, hasta la fecha sólo existen escasos datos sobre la eficacia de dicho tratamiento. Por lo tanto, su uso no ha sido aprobado por la FDA para esta indicación.

Indicaciones para la cirugía

El dolor refractario a los cuidados no operativos es la principal indicación para el tratamiento quirúrgico. Además, la cirugía está indicada cuando la enfermedad tiene un impacto significativo en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida del paciente.

Técnica quirúrgica

Opciones quirúrgicas

Las opciones quirúrgicas incluyen:

• Desbridamiento artroscópico del hombro

• Artrodesis

• Resuperficie del hombro

• Hemiartroplastia con posible «escariado» de la glenoides según sea necesario.

• Artroplastia total de hombro

Para pacientes con cambios degenerativos de leves a moderados, el desbridamiento artroscópico de la articulación glenohumeral puede proporcionar mejoras sintomáticas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que es poco probable que el desbridamiento altere el proceso de la enfermedad y que sólo puede ser una medida temporal.

La artroscopia puede realizarse en las posiciones de silla de playa o decúbito lateral. Los objetivos principales de la artroscopia son reequilibrar la articulación y eliminar los osteofitos. Normalmente, la cápsula anterior está contraída y tiene que ser liberada. Esto debe realizarse protegiendo cuidadosamente el tendón subescapular. Además, debe restablecerse la concavidad de la glenoides. En los pacientes en los que la glenoides no es cóncava, puede ser necesario «remodelarla» para acomodar la cabeza del húmero. Los osteofitos de la cabeza humeral inferior son difíciles de alcanzar con los portales de artroscopia estándar y a menudo requerirán un portal secundario en el cuadrante inferior posterior de la articulación. Debe tenerse en cuenta que el nervio axilar está situado justo debajo de la cápsula articular y debe protegerse cuidadosamente durante esta parte del procedimiento. Antes de completar la artroscopia, debe identificarse y tratarse cualquier otra fuente de dolor. Estas pueden incluir el desbridamiento del labrum degenerado, la reparación del manguito de los rotadores, la tenotomía o tenodesis del tendón del bíceps, la acromioplastia o la escisión de la clavícula distal.

Para los pacientes jóvenes con OA en fase terminal, la artrodesis de la articulación del hombro sigue siendo una opción viable. Aunque la capacidad funcional es limitada, este procedimiento suele dar lugar a un uso del brazo sin dolor. La posición para la fusión se ha recomendado, de forma algo arbitraria, en 30 grados de flexión, 30 grados de rotación interna y 30 grados de abducción. Es importante maximizar el uso potencial del brazo. Por lo tanto, la posición del brazo debe comprobarse intraoperativamente para garantizar que la mano pueda alcanzar fácilmente la boca y la zona perineal anterior para la alimentación y la higiene, respectivamente. Esto puede requerir que el brazo se fusione en una posición ligeramente más rotada internamente, pero menos abducida. También existen varios modelos de construcción de herrajes para optimizar la fusión. Después de contornear la cabeza del húmero para que coincida con la glenoide y la superficie inferior del acromion, el herraje debe proporcionar una fijación rígida al tiempo que comprime las superficies óseas.

Otra opción para los pacientes jóvenes con OA en fase terminal es la resuperficie del hombro (figura 2). Normalmente se realiza mediante un abordaje deltopectoral y la cabeza del húmero se vuelve a recubrir con una tapa metálica. En el lado de la glenoides, si el cartílago restante es viable, puede no ser necesario ningún tratamiento. En el caso de una degeneración avanzada de la glenoides, se ha descrito el recubrimiento biológico con varias opciones de injertos, como el autoinjerto de la cápsula anterior, el aloinjerto del tendón de Aquiles y el aloinjerto del menisco lateral. Las ventajas de este procedimiento incluyen la retención de reservas óseas para posibles cirugías de revisión futuras. Las principales desventajas de este procedimiento son los resultados imprevisibles. Además, la literatura reciente también sugiere que, incluso después de un buen resultado inicial, el resultado puede deteriorarse durante los siguientes 4-5 años.

Figura 2.

Para los pacientes de edad avanzada con artrosis terminal de la articulación glenohumeral, la artroplastia de hombro es el tratamiento de elección (figura 3).

Figura 3.

Las opciones para la artroplastia de hombro incluyen la sustitución de la cabeza humeral sola (hemiartroplastia – HA), la sustitución de la cabeza humeral con escariado glenoideo, o la sustitución de la cabeza humeral con revestimiento protésico glenoideo (artroplastia total de hombro – TSA).

Los objetivos principales de la artroplastia de hombro son recrear la anatomía nativa de la articulación del hombro. Por lo tanto, la retroversión normal de la cabeza humeral, la altura relativa de la cabeza humeral con respecto a la tuberosidad mayor, la versión neutra (con respecto a la escápula) de la superficie glenoidea y el centrado de la cabeza humeral en la superficie glenoidea deben ser restaurados. Además de recrear la anatomía ósea, la articulación del hombro también debe equilibrarse, lo que suele requerir la liberación capsular anterior e inferior y, posiblemente, la imbricación capsular posterior.

En comparación con la HA, múltiples estudios han informado de que los pacientes con TSA muestran un alivio del dolor más predecible con una mejora del movimiento. Por lo tanto, la TSA es generalmente preferible a la HA en la mayoría de los pacientes con OA glenohumeral terminal. En los pacientes cuya glenoides no puede tolerar una prótesis (debido a su pequeño tamaño o a una pérdida ósea excesiva) o en los pacientes con un desgarro irreparable del manguito de los rotadores que no puede tratarse con una artroplastia total de hombro inversa, la HA puede seguir estando indicada. Algunos estudios recientes sugieren que la HA con fresado glenoideo para inducir una superficie concéntrica («ream and run») puede producir resultados similares a la TSA. Sin embargo, estos resultados no se han reproducido ampliamente y las indicaciones de este procedimiento no están bien definidas.

Artroplastia total de hombro – Técnica quirúrgica

Aproximación

Se coloca al paciente en una posición de silla de playa modificada con dos toallas azules dobladas colocadas debajo de la escápula para protraer la escápula y llevar la glenoides hacia delante. El paciente debe acercarse al borde de la mesa del quirófano para asegurarse de que el hombro operado pueda manipularse con facilidad.

Se dibuja la anatomía de la superficie, incluida la apófisis coracoides, con la incisión planificada desde el borde medial de la coracoides hasta un punto dos dedos lateral a la parte superior del pliegue axial.

Se realiza la incisión con el brazo operado en un soporte de mayo acolchado. Se utiliza el abordaje deltopectoral y se lleva a cabo la disección de los tejidos blandos hasta identificar la vena cefálica. La vena cefálica se toma medialmente mientras se cauterizan los brazos identificados en el deltoides.

El intervalo deltopectoral se desarrolla con planos creados profundamente en el pectoral mayor de forma roma y en el deltoides utilizando un elevador cetalot que permite insertar el retractor de Koebel (la hoja de tamaño medio se inserta medialmente y la hoja de tamaño pequeño se inserta lateralmente).

A continuación se inserta un retractor de Hohmann superiormente por encima del ligamento coracoacromial. A continuación se utiliza un bovie para delinear el borde lateral del tendón conjuntivo. El plano por debajo del tendón conjuntivo se desarrolla de forma roma y la hoja de Koebel se vuelve a colocar en la profundidad del tendón conjuntivo.

Se expone la fascia que recubre el tendón subescapular. Se pueden cauterizar los vasos pequeños, incluidas las tres hermanas. El subescapular se tenotomiza desde la tuberosidad menor, dejando un pequeño manguito de tejido adherido para permitir la reparación al final del procedimiento. Asegúrese de abrazar el cuello anatómico de la cabeza del húmero cuando retire la parte inferior del subescapular y rote externamente el húmero para facilitar la exposición. Las suturas de tracción se pasan a través del subescapular tenotomizado para su posterior reparación.

Con la cabeza humeral expuesta, cualquier osteofito identificado puede y debe eliminarse con un rongeur. Se corta la cabeza larga del bíceps y se palpa el nervio axilar inferiormente para identificar su ubicación.

Preparación del húmero

Se saca el brazo operatorio del soporte acolchado de mayo y se disloca la cabeza del húmero con rotación externa, extensión y aducción.

Termine de eliminar los osteofitos y localice el cuello anatómico.

Se coloca un retractor Hohmann entre el manguito rotador y la cabeza humeral. Inspeccione la integridad del manguito de los rotadores y realice una reparación si es necesario.

Compruebe la versión de la cabeza humeral en relación con el antebrazo.

Coloque un retractor Darach medio a lo largo del cuello anatómico inferior para proteger el nervio axilar.

Marque el corte previsto de la cabeza humeral utilizando la plantilla proporcionada con el juego de artroplastia y corte a lo largo del cuello anatómico con una sierra oscilante.

Utilizando un punzón de inicio, obtenga acceso al canal medular.

Recorte hasta que se sienta el rasguño cortical asegurándose de permanecer lateral para evitar la posición en varo.

Recorte hasta el tamaño apropiado – dejando el broche final en su lugar.

Liberación capsular

Utilizando unas tijeras de mayo curvas para diseccionar a lo largo del borde posteroinferior del subescapular creando un plano entre el subescapular anteriormente y la cápsula posteriormente – permitiendo ver la cápsula como una capa separada del subescapular y el tejido graso que contiene el nervio inferiormente. La cápsula puede entonces cortarse hasta que se visualice el tríceps.

Preparación de la glenoides

Con un retractor fukuda en su lugar retrayendo el húmero proximal preparado posteriormente se expone la glenoides.

Marque la glenoides vertical y horizontalmente a lo largo del ecuador. Permite evaluar cualquier desgaste posterior de la glenoides que pueda estar presente. Si es necesario, se puede obtener una cuña de injerto óseo de la cabeza humeral previamente osteotomizada y utilizarla si es necesario.

Utilice la guía glenoidea para perforar un agujero en el centro de la glenoides. A continuación, se fresa la glenoides hasta que se visualice el hueso esponjoso sangrante puntiforme.

Se pueden realizar dos orificios de perforación adicionales alrededor de la sujeción del taladro central para facilitar la creación de la quilla. A continuación, se utiliza el impactador de quilla.

Se irriga y se empaqueta la glenoide preparada con una esponja empapada de epinefrina. Seque la glenoide. Cemente el componente glenoideo y mantenga el implante en la posición adecuada con el impactador glenoideo hasta que el cemento se endurezca.

Inserción del implante humeral

Retire el broche de prueba. Irrigar el canal.

Asentar el implante definitivo.

Insertar las cabezas de prueba – comprobando la estabilidad y la amplitud de movimiento (40 grados de rotación externa con el brazo en posición neutra, 50% de traslación posterior del componente humeral sobre la glenoides, 60 grados de rotación interna con el brazo abducido 90 grados).

Insertar el implante de cabeza definitivo.

Cierre

Utilice un mínimo de 8 suturas para reparar el subescapular – la primera sutura se coloca en la esquina superior y luego se continúa hacia abajo.

Tenga la cabeza larga del tendón del bíceps.

Cierre el intervalo deltopectoral con suturas interrumpidas.

Sutura vicryl 2-0 para la reaproximación del tejido subcutáneo.

Monocryl de 3-0 para la piel.

Perfecciones y escollos de la técnica

Desbridamiento artroscópico

• Antes de la operación, debe discutir con el paciente sobre el alivio imprevisible del dolor y la posibilidad de progresión de la enfermedad que puede requerir futuras cirugías adicionales.

• La aplicación debe limitarse a la enfermedad leve – los estudios sugieren que es poco probable que se beneficie si queda un espacio articular de <2 mm o una enfermedad grave tanto en la cabeza del húmero como en la superficie glenoidea.

• Típicamente se combina con otros procedimientos que abordan los generadores de dolor concomitantes sobre la articulación del hombro.

Artrodesis

• Aunque se han recomendado 30 grados de flexión, rotación interna y abducción, la posición óptima de la fusión debe individualizarse para cada paciente.

• La posición de la fusión debe confirmarse intraoperatoriamente para que el brazo pueda ser funcional para la alimentación y la higiene.

• La posición y la compresión de las superficies óseas (glenoidea a cabeza humeral / acromion a cabeza humeral) son necesarias para una unión satisfactoria.

• La terapia ocupacional postoperatoria para maximizar la función es esencial.

Resuperficie del hombro

• La ventaja principal es el mantenimiento de la reserva ósea para una posible revisión futura.

• En el preoperatorio, debe discutirse con el paciente sobre el alivio imprevisible del dolor y la posibilidad de progresión de la enfermedad que puede requerir futuras cirugías adicionales.

• La exposición de la glenoides puede ser un reto técnico ya que se mantiene la mayor parte de la cabeza humeral.

Artroplastia de hombro

• Para una exposición óptima, el paciente debe colocarse de forma que permita la aducción y extensión completas del hombro.

• La tomografía computarizada preoperatoria puede ser valiosa para evaluar claramente la anatomía y la versión de la glenoides.

• El tendón subescapular puede liberarse mediante tenotomía u osteotomía de la tuberosidad menor. Independientemente de la técnica, el subescapular debe repararse con una fijación sólida.

• La rotura irreparable del manguito de los rotadores es una contraindicación para la TSA.

Complicaciones potenciales

Una complicación poco frecuente, pero grave, que puede producirse durante la cirugía del hombro es el daño nervioso. De hecho, todo el plexo braquial corre el riesgo de lesionarse durante la artroplastia de hombro, ya que el brazo suele estar extendido al máximo y en rotación externa durante períodos prolongados. Se ha documentado que esta posición provoca una neuropraxia de tipo tracción y puede causar síntomas clínicos en el postoperatorio. Otros nervios susceptibles de ser lesionados son el nervio musculocutáneo justo medial al tendón conjuntivo y el nervio axilar justo inferior al subescapular y al margen glenoideo inferior. Normalmente, una mayor conciencia y una disección cuidadosa en estas regiones son suficientes para evitar la lesión de estos nervios. Sin embargo, algunos pueden optar por disecar y visualizar uno o ambos nervios durante la cirugía.

Si se observa una lesión nerviosa postoperatoria, se recomiendan pruebas de electrodiagnóstico para documentar el alcance de la lesión y establecer una línea de base de la misma. A menos que se sospeche una transección directa del nervio, la mayoría son lesiones de tipo neuropraxia que se recuperarán en 3-6 meses. Si la recuperación clínica no es evidente después de este período de observación, debe obtenerse otro examen electrodiagnóstico. Si estos estudios tampoco documentan ninguna evidencia de recuperación, puede ser necesaria la exploración quirúrgica con una posible reparación o injerto del nervio.

Otra complicación grave, especialmente para aquellos con artroplastia de hombro, es la infección profunda. Por lo tanto, siempre debe considerarse la posibilidad de una infección profunda si los pacientes presentan un dolor persistente, debilidad o una complicación del hardware después de su recuperación inicial. En la mayoría de los casos, la infección documentada requerirá un desbridamiento quirúrgico con un posible cambio o retirada de los implantes. Los principios del desbridamiento quirúrgico de la artroplastia infectada son la obtención de cultivos y tejidos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, el desbridamiento completo de los tejidos necróticos, incluido el hueso, la irrigación abundante y la consideración del uso de un espaciador de cemento impregnado de antibióticos según sea necesario. Dada la frecuencia con la que el propionibacterium acnes infecta la articulación del hombro y su lento crecimiento, los cultivos intraoperatorios deben mantenerse durante al menos 2 semanas antes de poder documentar un crecimiento negativo. Una vez aislado el organismo causante, será necesario un tratamiento antibiótico parenteral prolongado. Si no se puede aislar el organismo, puede ser necesario un antibiótico de amplio espectro. La erradicación de la infección puede apoyarse en exámenes de laboratorio seriados con proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos exámenes de laboratorio apoyan, pero no definen, la erradicación de la infección. Sólo después de que la infección se haya erradicado clínicamente, se puede considerar una artroplastia de revisión.

Otras complicaciones generales inherentes a la cirugía de hombro incluyen las relacionadas con el uso de una anestesia general o regional, el posicionamiento del paciente, las complicaciones de la herida, las lesiones vasculares y las fracturas intraoperatorias. Sin embargo, la mayoría de estas complicaciones son raras y pueden minimizarse con una planificación preoperatoria cuidadosa y una técnica quirúrgica meticulosa.

Rehabilitación postoperatoria

La rehabilitación postoperatoria tras el tratamiento de la OA glenohumeral suele seguir la secuencia de 1) protección de la construcción reparada, 2) restablecimiento del movimiento del hombro y 3) acondicionamiento de la musculatura periescapular y del hombro. En el caso de los pacientes tratados con desbridamiento artroscópico, a menudo no hay una estructura reparada que proteger y, por tanto, estos pacientes pueden iniciar estos protocolos inmediatamente sin restricciones. Por otro lado, los pacientes con artroplastia de hombro necesitarán un periodo inicial de protección del subescapular reparado (6 semanas sin rotación interna activa). Por lo tanto, estos pacientes suelen estar inmovilizados en un cabestrillo durante un período de tiempo y sus ejercicios de movimiento iniciales se realizan dentro de los límites permitidos por la fuerza de la reparación del subescapular.

Después de que se permita la curación de la construcción reparada, se deben instituir ejercicios de movimiento agresivos. Aunque los ejercicios de fortalecimiento también pueden iniciarse en una fase anterior de la rehabilitación, es posible que los ejercicios de movimiento deban continuar simultáneamente hasta que se restablezca el movimiento completo. Además, los ejercicios de fortalecimiento deben incluir también la musculatura periescapular para optimizar el resultado.

Resultados/Evidencia en la Literatura

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Millett, PJ, Horan, MP, Pennock, AT, Rios, D. «Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) procedure: clinical results of a joint-preserving arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoulder osteoarthritis». Arthroscopy. vol. 29. 2013. pp. 440-8. (Estudio de nivel IV: La condroplastia glenohumeral artroscópica, la extracción de cuerpos sueltos y osteofitos con tenodesis del bíceps (procedimiento «CAM» para el tratamiento artroscópico integral) se muestra como una opción viable para retrasar la necesidad de artroplastia en pacientes jóvenes de alta demanda con osteoartritis de moderada a grave.)

Richards, RR, Beaton, D, Hudson, AR. «Artrodesis de hombro con fijación de placa: Functional outcome analysis». JSES. vol. 2. 1993. pp. 225-39. (Los resultados de la artrodesis por artrosis son mejores que los de quienes reciben artrodesis por inestabilidad. La complicación más común de la artrodesis para la OA es la pseudoartrosis/no unión, mientras que la complicación más común de la artrodesis para la inestabilidad es la sensación continua de inestabilidad.)

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Resumen

La artrosis glenohumeral es una patología común anunciada por el dolor relacionado con la actividad, la rigidez y la función limitada. Una vez agotadas las opciones de tratamiento conservador se justifica la intervención quirúrgica. Aunque existen varias opciones, la artroplastia total de hombro sigue siendo el método de tratamiento más fiable para el alivio del dolor y la mejora funcional.