Ärtyvän suolen oireyhtymän hoito

Hoito

Yrtyvän suolen oireyhtymän (IBS) ruokavaliohoitoa, farmakologisia hoitoja, käyttäytymishoitoja ja kasviperäisiä hoitomuotoja tukevasta todistusaineistosta on esitetty yhteenveto, ja sen ohessa on ehdotettu hoito- ja hoito-algoritmia (kuva 11). Yleisesti käytettyjen lääkkeiden reseptitiedot on lueteltu taulukossa 3.

RAVINTOLÄÄKETERAPIA

Raportoituja IBS:n laukaisevia tekijöitä ruokavaliossa ovat mm. kofeiini, sitrushedelmät, maissin hedelmät, maitotuotteen sisältämä laktoosi, vehnä ja vehnägluteeni. Erityisesti laktoosi ja kofeiini saattavat liittyä ripulivaltaiseen IBS:ään.1 Ruokapäiväkirjoja suositellaan, koska ne voivat auttaa potilaita tunnistamaan ja välttämään ruokavalion laukaisevia tekijöitä. Vaikka eräässä tutkimuksessa osoitettiin IBS-oireiden vähenevän 48 prosentilla potilaista, jotka noudattivat eliminointidieettiä6 , muut erityisruokavaliot eivät ole olleet tehokkaita, ja tutkimuksia on tehty vain vähän. Hankaloittavana tekijänä on se, että potilaat saattavat kokea oireet yleisenä vaikutuksena minkä tahansa ruoan syömiseen.

Ruokavalion kuidun lisäämistä on jo pitkään suositeltu IBS:n hoidoksi. Ehdotettu vaikutusmekanismi on ulosteen vedenpidätysominaisuuksien parantaminen, geelinmuodostus voitelun aikaansaamiseksi, ulosteen paisuttaminen ja aineiden, kuten sapen, sitominen.7 Järjestelmällisessä katsauksessa8 , jossa tarkasteltiin 13:a satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), ei löydetty vakuuttavia todisteita siitä, että paisuttamisaineet lieventäisivät IBS:n yleisoireita. Toisessa järjestelmällisessä katsauksessa9 havaittiin kuitenkin merkittävää parannusta ulosteen kulun helppouteen ja yleiseen tyytyväisyyteen suolen toimintaa kohtaan.

Turvallisuutensa ja alhaisen hintansa vuoksi kuitukokeilu on järkevää erityisesti potilailla, joiden pääasiallinen oire on ummetus. Kuituja on monenlaisia, eikä kaikkia ole tutkittu. Synteettiset kuidut ovat liukoisempia kuin luonnonkuidut, mutta saattavat aiheuttaa enemmän kaasuoireita. Psylliumsiemenet ja pellavansiemenet ovat luonnonkuituja, jotka sisältävät limakalvoja ja ovat täyteaineita, joilla on voiteluominaisuuksia. Vehnälese-kuitua tulisi välttää potilailla, joilla on gluteeniyliherkkyys.9 Potilaat, joilla on hyvin hidas paksusuolen läpikulku, voivat hyötyä osmoottisten laksatiivien, kuten magnesiumsuolojen, fosfaattisuolojen ja polyetyleeniglykolin, suunnitelmallisesta käytöstä, vaikkakaan näitä aineita ei ole tutkittu kovin hyvin.1

Osittain hydrolysoitua guarkumia on käytetty menestyksekkäästi paksusuolen pehmentämisessä ja ulosteen ulostulon parantamisessa. Eräässä hiljattain tehdyssä sokkouttamattomassa RCT-tutkimuksessa10 todettiin, että IBS:n oireet paranivat yhtä paljon kuitua tai guarkumia sisältävällä ruokavaliolla, mutta useammat potilaat suosivat guarkumia. Tämä koski erityisesti IBS-potilaita, jotka eivät sietäneet kuitua tai raportoivat oireiden pahenemisesta.10

ANTISPAASMODISET AINEET

Antispasmodiset aineet rentouttavat suolen sileää lihasta ja vähentävät supistuksia. Disyklomiini (Bentyl) ja hyoscyamiini (Levsin) vaikuttavat antikolinergisten tai antimuskariinisten ominaisuuksien kautta.8 Eräässä 23 tutkimusta käsittäneessä meta-analyysissä11 todettiin etua lumelääkkeeseen verrattuna kokonaisparannuksen (56 vs. 38 prosenttia), kivun (53 vs. 41 prosenttia) ja vatsan turvotuksen (44 vs. 35 prosenttia) suhteen, mutta ei eroa ummetuksen suhteen. Tutkimukset olivat kuitenkin yleisesti ottaen heikkolaatuisia.11 Kouristuslääkkeiden antikolinergiset vaikutukset rajoittavat niiden käyttöä erityisesti pitkällä aikavälillä.

ANTIDIARREAL AGENTS

Systemaattisessa katsauksessa9 loperamidin (Imodium) käytöstä IBS:n hoidossa todettiin, että se paransi ripulioireita; kahdessa neljästä katsaukseen sisältyneestä tutkimuksesta raportoitiin myös kokonaisoireiden paranemista. Loperamidi hidastaa suolen kulkua, lisää suoliston veden imeytymistä ja lisää sulkijalihaksen leposfinkterin tonusta.12 Koska loperamidi ei läpäise veri-aivoestettä, haittavaikutukset ovat vähäisemmät kuin muilla opioideilla, mutta sitä on käytettävä varoen.

Antidepressantit ja antidepressiolääkkeet

Antidepressanttien on osoitettu lievittävän kipua pienillä annoksilla.13 Pienten annosten onnistunut käyttö tukee tunnetuista psykiatrisista vaikutuksista erillistä vaikutusmekanismia.14 On ajateltu, että trisykliset masennuslääkkeet helpottavat endogeenisen endorfiinin vapautumista ja estävät noradrenaliinin takaisinottoa, mikä johtaa laskevien estoreittien tehostumiseen kipua hermostavan neuromodulaattorin serotoniinin estymiseen.15 Trisykliset masennuslääkkeet voivat hidastaa suolen läpikulkuaikaa ja auttaa ripulin hoidossa. Kahdessa tuoreessa meta-analyysissä9,16 tarkasteltiin matala-annoksisia trisyklisiä masennuslääkkeitä, kuten amitriptyliiniä, klomipramiinia (Anafranil), desipramiinia (Norpramin), doksepiinia (Sinequan) ja trimipramiinia (Surmontil), käyttävien potilaiden RCT-tutkimuksia. Nämä tutkimukset osoittivat, että trisykliset masennuslääkkeet parantavat yleisoireita, vatsakipua ja ripulia. Keskimäärin jokaista kolmea trisyklisellä masennuslääkkeellä hoidettua potilasta kohti yksi kokee merkittävää hyötyä.16 Haittavaikutukset voivat saada potilaat lopettamaan käytön, erityisesti siksi, että trisykliset masennuslääkkeet voivat pahentaa ummetusta.

Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) tutkitaan IBS:n hoidossa. Näyttö on rajallista, mutta eräässä RCT:ssä17 todettiin, että potilaat, jotka käyttivät 10-40 mg paroksetiinia (Paxil) päivässä, paransivat kliinisesti merkitsevästi kokonaisvaltaista hyvinvointiaan todennäköisemmin kuin lumelääkettä käyttäneet potilaat (63 prosenttia vs. 26 prosenttia, hoitoon tarvittava määrä = 2). Tämä hyöty oli olemassa myös siinä alaryhmässä, jolla ei ollut masennusta. Rajallisen näytön vuoksi SSRI-lääkkeitä ei suositella IBS:n rutiini- tai ensilinjan hoidoksi, paitsi potilailla, joilla on myös liitännäissairautena masennus.

Vaikka anksiolyyttisistä lääkkeistä (esim. bentsodiatsepiineistä) voi olla hyötyä potilailla, joilla on liitännäissairautena ahdistuneisuushäiriöitä, niitä ei suositella rutiininomaisesti IBS:n hoitoon haitallisten vaikutusten, riippuvuuspotentiaalin sekä alkoholin ja muiden lääkeaineiden kanssa ilmenevien yhteisvaikutusten vuoksi.18

PSYKOTERAPIA

Erilaiset psykoterapiat, kuten kognitiivinen käyttäytymisterapia, hypnoosi ja stressinhallinta/rentoutumisterapia, vähentävät vatsakipua ja ripulia.18 Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa19 potilaat kokivat todennäköisemmin merkittävää hyötyä kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta kuin koulutuksesta (70 prosenttia verrattuna 37 prosenttiin). Psykoterapioita olisi harkittava motivoituneille potilaille, joilla on vaikeampia tai invalidisoivia oireita.

5-HT3-RESEPTORIANTAGONISTIT

Serotoniinireseptorin alatyypin 5-hydroksitryptamiini-3:n (5-HT3) antagonismi vähentää haitallisten ärsykkeiden havaitsemista, lisää paksusuolen komplianssiominaisuuksia ja vähentää gastrokolonisia refleksejä. Alosetroni (Lotronex), ensimmäinen Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksymä IBS-spesifinen lääke, on erittäin selektiivinen keskushermostoon tunkeutuva 5-HT3-antagonisti. Alosetronilla saavutettiin kliinisesti merkittävä, vaikkakin vaatimaton hyöty lumelääkkeeseen verrattuna (41 prosenttia verrattuna 26 prosenttiin) IBS-oireiden, kuten turvotuksen ja kivun, lievittämisessä.20 Alun perin alosetroni poistettiin markkinoilta sen jälkeen, kun se yhdistettiin iskeemiseen koliittiin ja viiden naisen kuolemaan. Se tuli jälleen saataville vuoden 2002 lopulla, mutta tiukoin lääkemääräyssäännöin. Alosetroni on tarkoitettu vain naisille, joilla on vaikeita ripulista johtuvia oireita ja joiden tavanomainen hoito on epäonnistunut. Sen käytöstä voi seurata ummetusta.

5-HT4-RESEPTORIAGONISTIT

Serotoniinireseptorin alatyypin 5-hydroksitryptamiini-4:n (5-HT4) stimulaatio pidentää paksusuolen läpimenoaikaa ja estää viskeraalista herkkyyttä. Tegaserodi (Zelnorm), osittainen 5-HT4-reseptoriagonisti, on serotoniinin kaltainen aminoguanidiini-indoli. Tegaserodi stimuloi välittäjäaineiden vapautumista ja lisää paksusuolen motiliteettia; se on lumelääkettä tehokkaampi ummetusta hallitsevassa IBS-oireyhtymässä.21 Systemaattinen katsaus22 osoitti kuitenkin, että kokonaishyöty on vähäinen, ja NNT oli 17. Tämän lisäksi Tegaserodin teho on suurempi kuin lumelääkkeen. Tegaserodin käyttö on hyväksytty enintään 12 viikon ajaksi ummetusta hallitsevan IBS:n hoitoon naisilla.23 Tegaserodin pitkäaikaisturvallisuutta ei ole varmistettu, ja markkinoille tulon jälkeiset raportit tegaserodin aiheuttamasta iskeemisestä koliitista ja ripulista, jotka johtivat hypovolemiaan ja pyörtymiseen, johtivat FDA:n neuvontaan huhtikuussa 2004.24 Yhteenvetona todettakoon, että tegaserodilla voidaan parantaa naisten IBS:n yleisiä oireita, mutta hyöty on vähäinen; mahdollisten pitkäaikaisten haittavaikutusten selvittämiseksi tarvitaan jatkotutkimuksia.22

MUUT VAIKUTTAVAT AINEET

On olemassa useita muita aineita, joilla on raportoitu olevan etuja IBS-oireiden hoidossa. Antibiootteja voidaan suositella refraktorisen ripulin hoitoon, jos epäillään bakteeri-infektiota.12 Antibiootteja ei kuitenkaan pitäisi käyttää rutiininomaisesti IBS:n hoidossa. Antibiootteja ei ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön, koska ne voivat lisätä ripulia suolistoflooran muutosten kautta.

Probiootit koostuvat valmisteesta, joka sisältää elävien mikrobien yksi- tai sekakulttuuria, joka vaikuttaa myönteisesti terveyteen muuttamalla ruoansulatuskanavan mikrobiflooraa.6 Probioottien oletetaan palauttavan normaalin suolistoflooran. Probiooteilla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu suuntaus IBS-oireiden paranemiseen, ja ne ovat riittävän lupaavia lisätutkimusten kannalta.25 Cisapridia (Propulsid), joka on promoottorinen aine, on tutkittu IBS:n hoidossa, mutta sen käyttöä ei tuettu hiljattain tehdyssä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa.12 Cisapridi poistettiin markkinoilta, ja se on Yhdysvalloissa saatavilla vain myötätuntokäyttöön. Alfa-adrenoseptoriantagonisti klonidiini (Catapres) on yhdessä pienessä tutkimuksessa26 osoittanut antavansa kokonaisvaltaista helpotusta 0,1 mg:n annoksella kahdesti päivässä verrattuna lumelääkkeeseen (67 prosenttia verrattuna 46 prosenttiin).

LISÄTERAPIAT

Kun parannuskeinoa ei ole löydetty ja lääkkeiden haittavaikutukset ovat haitallisia, IBS:ää sairastavat potilaat turvautuvat usein täydentäviin hoitoihin. Piparminttu omaa kouristuksia lievittäviä ominaisuuksia, ja se on jo pitkään yhdistetty ruoansulatuskanavan toiminnan paranemiseen. Piparmintun lehdet sisältävät öljyjä, joilla on lieviä anestesiaominaisuuksia, jotka lievittävät pahoinvointia ja rentouttavat histamiinin ja kolinergisen stimulaation aiheuttamaa sileän lihaksen spastisuutta.27 Systemaattisessa katsauksessa27 tunnistettiin viisi tutkimusta, jotka osoittivat piparminttuöljyn lievittävän IBS-oireita. Kolme näistä tutkimuksista osoitti piparminttuöljyn tilastollisesti merkitsevän hyödyn lumelääkkeeseen verrattuna (P < .001). Plasebovaste vaihteli 13 prosentista 52 prosenttiin, ja kaikkien viiden tutkimuksen keskiarvo oli 31 prosenttia.27 Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa plasebokontrolloidussa tutkimuksessa28 , johon osallistui 110 potilasta ja jossa käytettiin suolistopäällysteistä piparminttuöljyä, todettiin, että 79 prosentilla potilaista kipu oli vähentynyt, 83 prosentilla ulostamistiheys oli vähentynyt ja 79 prosentilla ilmavaivat olivat vähentyneet. Piparminttu on vasta-aiheinen potilaille, joilla on gastroesofageaalinen refluksitauti.

Myös inkiväärillä voi olla merkitystä IBS:n hoidossa. Yksi ainesosa, inkivääri, toimii serotoniinin 5-HT-antagonistina ja parantaa motiliteettia.29 Aloe veraa on suositeltu ummetusvaltaisen IBS:n hoitoon30 , ja fenkolia on suositeltu IBS:ään liittyvään turvotukseen. Mitään näistä aineista ei ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa, joissa olisi mitattu potilaslähtöisiä tuloksia.