Ärtyvän suolen oireyhtymän hoito

Hoito

Tehokas hoitosuhde

Vahva lääkärin ja potilaan välinen suhde on ensiarvoisen tärkeä IBS:n tehokkaassa hoitostrategiassa. Hyvän lääkärin ja potilaan välisen suhteen on myös osoitettu vähentävän toistuvia vastaanottokäyntejä.16 Potilaalle on ehkä vakuutettava toistuvasti positiivisesta diagnoosista, ja potilaan erityiset huolenaiheet ja pelot on käsiteltävä. Potilaalle on luotettavasti kerrottava, että kyseessä ei ole vakava sairaus eikä IBS:n aiheuttama komplikaatioiden (kuten syövän) riski ole suurentunut. American Family Physician -lehdessä julkaistussa aiemmassa artikkelissa17 hahmotellaan erityisiä kohtia tehokkaan hoitosuhteen kehittämiseksi IBS-potilaiden kanssa.

RAVITSEMUSSUOSITUKSET

Vaikka tutkimuksissa ei ole osoitettu, että erityiset ruokavaliosuositukset olisivat tehokkaita, monet kirjoittajat suosittelevat, että potilaat rajoittaisivat alkoholin, kofeiinin, sorbitolin ja rasvan saantia.6 Laktoosia tulisi jättää pois vain niillä, joilla on todistettu laktaasin puutos. Jos potilas uskoo, että jokin tietty ravintoaine pahentaa oireita, on perusteltua kokeilla kyseisen aineen poistamista. Yleisesti ottaen IBS:n ja ruoka-aineintoleranssin välillä ei kuitenkaan ole yhteyttä.

PAINOPREDOMINANTTI IBS

Jailwala ja kollegat18 julkaisivat hiljattain systemaattisen katsauksen IBS:n lääkehoitoa koskevista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa tunnistettiin 28 laadukasta tutkimusta, joissa raportoitiin tuloksia, jotka koskivat kokonaisvaltaista paranemista tai IBS:n spesifisten oireiden paranemista. Mukaan otettiin tutkimuksia, joissa käytettiin täyteaineita (erilaisia kuitutuotteita), sileän lihaksen relaksantteja (esim. simetropium ), prokineettisiä aineita (esim. sisapridi ), loperamidia (Imodium ) ja psykotrooppisia aineita (esim. amitriptyliini ). Tämän analyysin perusteella kirjoittajat päättelivät, että sileän lihaksen relaksantit ovat hyödyllisiä IBS:n vatsakivun hoidossa. Yksikään korkealaatuisissa tutkimuksissa käytetyistä sileän lihaksen relaksanteista ei kuitenkaan ole Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksymä Yhdysvalloissa.

Vaikka kuitu on pääasiassa hyödyllistä IBS:n ummetuksen hoidossa, se saattaa myös vähentää IBS:n kipua vähentämällä paksusuolensisäistä painetta, vaikkakaan tätä vaikutusta ei ole osoitettu korkealaatuisissa potilaskohtaisissa tutkimuksissa.19 Ravintokuituhoidon tehoa voi olla vaikea arvioida, koska lumelääkevaste IBS-tutkimuksissa on ollut jopa 71 prosenttia.20 Kuituhoito olisi aloitettava vähitellen pieninä annoksina, jotta vältytään turvotukselta.

Jos ravitsemusneuvonta ja kuitulisäys eivät lievitä vatsakipua riittävästi, voidaan kokeilla lyhytaikaista kokeilua kouristuksia lievittävällä lääkeaineella, kuten disyklomiinilla (Bentyl)18 tai hyoscyamiinilla (Levsin).18 Jos se tehoaa, sitä voidaan sen jälkeen käyttää tarpeen mukaan. Tällaisen lääkkeen krooninen käyttö voi vähentää sen tehoa.19 Narkoottisia lääkkeitä tulisi välttää.

Psykotrooppisista lääkkeistä voi olla hyötyä myös IBS-potilaille, joilla on vatsakipuja. Jail-walan systemaattiseen katsaukseen sisältyi seitsemän tutkimusta psykoosilääkkeistä.18 Kaikki seitsemän tutkimusta osoittivat näiden lääkkeiden olevan tehokkaita, mutta vain yhtä näistä tutkimuksista pidettiin korkealaatuisena. Tämä tutkimus, johon osallistui vain 14 potilasta, osoitti, että trisyklinen masennuslääke amitriptyliini paransi kokonaisvaltaisesti IBS-potilaiden kipua.21 Tällaisten trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kivunlievitykseen IBS:ssä voi olla tehokasta, mutta niiden antikolinergiset sivuvaikutukset voivat olla hankalia. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi aineiksi IBS:n hoidossa.15

Tegaserodi (Zelnorm), 5-HT4-agonisti (aminoguanidi-indoli-luokasta), jolla on viskeraalisia antinociceptiivisiä vaikutuksia, on uudempi aine, joka saattaa osoittautua käyttökelpoiseksi kipua hallitsevassa IBS:ssä. FDA on hyväksynyt sen IBS:ää sairastavien naisten lyhytaikaiseen hoitoon.15,22 IBS:n kipua voivat välittää myös opioidireseptorit, kuten mu-, kappa- ja delta-reseptorit. Useita näihin reseptoreihin vaikuttavia lääkkeitä tutkitaan parhaillaan.

Psykologisista hoidoista voi myös olla hyötyä IBS:n hoidossa, erityisesti niillä, joilla on siihen liittyviä psykiatrisia diagnooseja tai selviytymisvaikeuksia.23 Psykologisia hoitoja ovat muun muassa kognitiivinen käyttäytymisterapia (esim. stressinhallinta), dynaaminen psykoterapia ja hypnoosi. IBS:n psykologisia hoitoja koskevassa järjestelmällisessä katsauksessa24 löydettiin kahdeksan tutkimusta, joissa psykologinen hoito oli parempi kuin kontrollihoito. Samassa katsauksessa24 löydettiin kuitenkin myös viisi tutkimusta, joissa ei havaittu eroa. Joissakin IBS:n psykologisista hoidoista tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa24 psykologinen paraneminen tapahtui ilman, että GI-oireet paranivat.24

Tuore tutkimus, jossa verrattiin monikomponenttista käyttäytymisterapiaa pelkkään lääkehoitoon, osoitti, että yhdistelmällä pystyttiin merkittävästi paremmin vähentämään IBS-oireita päivittäisten oirepäiväkirjojen perusteella.25 Yhdistelmäryhmän yleinen hyvinvointi parani myös. Taulukossa 5 esitetään osittainen kuvaus monikomponenttisen käyttäytymisterapiahoidon osatekijöistä.25 Vaikka nämä osatekijät tai menetelmä niiden sisällyttämiseksi niihin eivät välttämättä ole täysin perusterveydenhuollon lääkärin käytettävissä, käytetyt tekniikat voivat auttaa potilasta tämän sairauden hallinnassa.

RIPULI-PREDOMINANTTI IBS

Ripuli-predominoivaan IBS-oireyhtymään voi tehota 2-4 mg loperamidia jopa neljästi vuorokaudessa.18 Loperamidi hidastaa suolen läpikulkuliikkuvuutta, tehostaa veden imeytymistä suolistoon ja lisää peräaukon sulkijalihaksen lepovoimaa. Nämä vaikutukset vähentävät ripulia ja siihen liittyvää kiireen tunnetta ja ulosteen likaantumista. Loperamidia käytetään mieluummin kuin muita opioidilääkkeitä, koska se ei läpäise veri-aivoestettä. Sitä voidaan käyttää tarpeen mukaan tai ennaltaehkäisevästi lisääntyneen stressin aikana, joka voi aiheuttaa oireita (esim. kokeen tekeminen, julkinen puhuminen, osallistuminen sosiaaliseen tilaisuuteen, liikunta).

Joskus potilailla, joilla on vaikea ripuli, sappihapot voivat johtaa veden vähentyneeseen takaisinottoon paksusuolesta.15 Sappihappojen sekvestrantti, kolestyramiini (Questran), voi sellaisenaan olla käyttökelpoinen kakkosvaihtoehto ripulipainotteisen IBS:n hoidossa.26 Potilailla, joilla edeltävän tai pitkittyneen infektion ajatellaan olevan osasyyllinen ripulipainotteisiin oireisiin, empiirinen antibioottikuuri tai sappihappojen estohoito voi olla perusteltua.27 Lyhyt antibioottikuuri voi olla perusteltu potilailla, joilla on refraktorinen ripuli, vaikka edeltävää infektiota ei olisikaan, koska bakteerien liikakasvun hävittäminen voi vähentää ripulia15,28.

Alosetronin (Lotronex), 5-HT3-antagonistin, osoitettiin parantavan kipua ja elämänlaatua naispotilaiden ripulipainotteisessa IBS-oireyhtymässä.29,30 Tämä aine vedettiin markkinoilta marraskuussa 2000 markkinoille tulon jälkeisten vakavien tapahtumien, kuten vakavan ummetuksen, iskeemisen koliitin ja kuolemantapausten vuoksi. FDA hyväksyi hiljattain alos-etronin uudelleen käyttöönoton naispotilaille, joilla on ripulipainotteinen IBS ja joilla tavanomaiset hoidot ovat epäonnistuneet. Sitä käytetään rajoitetuin edellytyksin, joihin kuuluu potilaan ja lääkärin välisen allekirjoitetun sopimuksen täyttäminen ja lääkkeen määrääminen vain Lotronexin lääkemääräysohjelmaan osallistuville lääkäreille. Lisätietoja on FDA:n verkkosivuilla osoitteessa www.fda.gov/cder.

Ondansetroni (Zofran) on toinen 5-HT3-antagonisti, jota käytetään tällä hetkellä pääasiassa vaikean pahoinvoinnin ja oksentelun hoitoon. Sitä on tutkittu käytettäväksi myös IBS:ssä, erityisesti ripulivaltaisessa IBS:ssä. Pienessä plasebokontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa31 IBS-potilailla oli kiinteämmät ulosteet ja peräsuolen kipukynnykset olivat pienentyneet.

KUORMITUS-PREDOMINOIVA IBS

Kuormitukseen suositellaan usein kuitulisää. Annoksina 12-30 g päivässä kuitutuotteiden on osoitettu nopeuttavan paksusuolen läpikulkuaikaa ja lievittävän ummetusta.32 Kuitujen käyminen suolistobakteerien toimesta tuottaa suolistokaasua, joka voi johtaa turvotukseen. Kuitujen käyttö tulisi aloittaa pienellä annoksella ja titrata vähitellen, jotta vältetään IBS:n kipujen tai kramppien paheneminen.

Prokineettisen aineen sisapridin käyttöä ei tuettu hiljattain tehdyssä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa.18 Muita vaihtoehtoja ummetusvaltaisen IBS:n hoitoon ovat osmoottiset laksatiivit, kuten laktuloosa, magnesiummaito tai polyetyleeniglykoliliuos. Uudempia aineita tutkitaan parhaillaan. Loksiglumidi (jota ei vielä markkinoida tuotenimellä), kolekyysi-tokiniini-A-reseptorin antagonisti, jota on tutkittu käytettäväksi akuutissa haimatulehduksessa, saattaa olla hyödyllinen aine ummetukseen, koska se nopeuttaa paksusuolen läpikulkuliikettä.22 Tega-serodi nopeuttaa antinokseptivisten vaikutustensa lisäksi myös suolen läpikulkuliikettä, ja se vaikuttaa lupaavalta ummetusvaltaisen IBS:n hoidossa.15

.