Akuutti kulmasulkukriisi

Akuutti kulmasulkeutumiskriisi ansaitsee oman erityismainintansa, sillä se on yksi harvoista todellisista hätätilanteista glaukoomassa. Kaikista glaukooman muodoista kulmasulkeumalla on paljon suurempi mahdollisuus aiheuttaa pysyvää näön menetystä kuin avokulmaglaukoomalla, ja akuutti kriisi (jota usein kutsutaan akuutiksi kohtaukseksi) aiheuttaa todennäköisesti suuren osan tästä vahingosta. Mekanismia, jolla se tapahtuu, kuvattiin edellisessä jaksossa (Miksi glaukoomaa ei joko ole tai ei ole – mikä tekee sinusta kulmasulkeumaepäillyn?)katso jakso Miksi glaukoomaa ei joko ole tai ei ole?. Se tapahtuu niille, joilla on kulmasulkeuma, tilanteessa, jossa kammionesteen liikkuminen iiriksen takaa eteen on niin estynyt, että paine iiriksen takana työntää sen verkkoa vasten ja pysäyttää kaiken kammionesteen ulosvirtauksen (kuva 7). Silmänpaine voi nousta esimerkiksi 70 elohopeamillimetriin (verrattuna normaaliin 15 millimetriin). Tämä on niin korkea, että näköhermon gangliosolujen pysyvät vauriot tapahtuvat päivissä tai viikoissa sen sijaan, että tyypillisessä glaukoomassa tapahtuisi paljon pidempi ja hitaampi prosessi.

Juuri paineen äkillinen nousu aiheuttaa kohtauksen vakavat oireet. Vatsan ja silmän välinen yhteys aiheuttaa sen, että kohtaus ei ole vain pahinta kipua, jota ihmiset koskaan muistavat kokeneensa, vaan se aiheuttaa myös pahoinvointia ja oksentelua. Joskus vatsaongelma on niin silmiinpistävä, että ihmiset menevät päivystykseen, ja henkilökunta kiinnittää siihen huomiota ja luulee, että kyseessä on umpilisäke, ennen kuin he huomaavat, että syynä on silmä. Akuutit kohtaukset diagnosoidaan myös väärin migreenipäänsäryksi.

Akuutin kriisin silmäoireita ovat kipu, huono näkö mukana olevassa silmässä, valkoisen osan punoitus sekä pupillin suurempi ja epäsäännöllinen muoto. Yli 90 % akuuteista kriiseistä on vain toisessa silmässä, mutta yhdellä kymmenestä henkilöstä se tapahtuu molemmissa silmissä. Jotta näkee, onko silmäongelma jommassakummassa silmässä, on peitettävä toinen silmä ja peitettävä sitten toinen silmä kädellä. Tuskan jännityksessä unohdamme usein tehdä näin yksinkertaisia asioita.

Yksi asia, joka laukaisee kriisin, on se, että pupilli on puoliksi laajentunut. Tämä tapahtuu stressin, jännityksen, pimeässä oleskelun (kuten hämärässä ravintolassa) tai pupillia laajentavien lääkkeiden vaikutuksen alaisena. Näin tapahtuu joskus yleisanestesian aikana, koska anestesialääkärit antavat pupillia laajentavaa lääkettä (atropiinia). Jos sinulla on paha silmäkipu yleisanestesiassa tehdyn leikkauksen jälkeen, mene välittömästi silmälääkärin tutkimukseen. Akuutit kohtaukset voivat johtua myös monista annetuista pillereistä, jotka voivat laajentaa pupillia samalla, kun ne auttavat esimerkiksi inkontinenssissa, poskiontelo-ongelmissa ja ylempien hengitysteiden flunssassa. Food and Drug Administration ei erittele glaukooman eri muotoja varoituksissaan lääkkeistä, jotka koskevat ”glaukoomaa”, joten jos olet kulmasulkeumaa epäilevä henkilö, jolle ei ole tehty iridotomiaa, soita silmälääkärillesi ennen kuin otat mitään näistä lääkkeistä. Useimmiten saat kuulla, että niitä voi ottaa. Kun sinulle on tehty iridotomia, voit ottaa mitä tahansa näistä lääkkeistä turvallisesti. Viimeiset lääketyypit, jotka voivat aiheuttaa akuutin kriisin, ovat lääkkeitä, joita käytetään silmälääkärin vastaanotolla pupillin laajentamiseen silmän sisäpuolen tutkimista varten. Olemme nähneet tämän useaan otteeseen vuosien varrella, ja potilaiden, jotka ovat saaneet laajentavia tippoja ja joilla on kipua tutkimuksen jälkeisenä yönä ja erityisesti seuraavana aamuna, on mentävä välittömästi takaisin tarkastettavaksi. On olemassa ryhmä lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa hyvin epätavallisen akuutin silmäkulman sulkeutumisen muodon ihmisillä, joilla ei muuten ole riskiä siihen (heillä ei ole pieniä silmiä tai muita silmäkulman sulkeutumisen riskitekijöitä). Yksi tällainen lääke on topiramaatti, päänsärkylääke, jota käytetään myös epilepsiassa. Toinen ryhmä lääkkeitä, jotka voivat tehdä näin, ovat jotkin antibiootit ja jotkin ahdistuslääkkeet (ks. kohta Voivatko hoidot olla pahempia kuin sairaus?).

Jos luulet, että sinulla on akuutti kulmasulkeutumiskriisi, mene silmälääkärin (kirurgiaa ja laserleikkauksia tekevä lääkäri) vastaanotolle tai päivystyspoliklinikalle, jossa on varmasti päivystävä silmälääkäri. Useimmilla suurkaupunkialueilla on nimetty silmävammakeskus, jossa on saatavilla välitöntä ja asianmukaista hoitoa. Älä aja itse sinne, vaan hanki kyyti tai ota taksi.

Akuutin kriisin välitön hoito korjaa tilanteen useimmiten ensimmäisen tunnin aikana. Painetta lasketaan joko silmätipoilla tai päästämällä pieni määrä vesivettä ulos silmästä. Tämä kuulostaa karmealta, mutta et tunne sitä ja se lievittää kipua välittömästi. Joskus paineen alentamisen aloittamiseksi käytetään laseria, jolla käsitellään iiriksen ulointa osaa, jotta se siirtyisi pois silmäkuopan verkosta ja kammioneste pääsee nopeammin ulos (laser-iridoplastia). Valtaosa kriiseistä lievittyy heti, kun iirikseen tehdään laserilla reikä (kuva 17). Useimmiten käytettyä laseria kutsutaan neodyymi-YAG-laseriksi. Se voidaan keskittää silmän sisälle iiriksen reiän tekemistä varten tekemättä viiltoa tai reikää silmän seinämään (sarveiskalvoon). Tuntuu hieman siltä, että jotain tapahtuu, mutta yleensä tarvitaan vain silmätippapuudutus. Alle 1 millimetrin halkaisijaltaan olevan reiän tekemiseen saatetaan tarvita useita laserannoksia. Se riittää useimpien kriisien lievittämiseen. Toisinaan hyvin paksuissa iiriksissä käytetään toista lasertyyppiä (niin sanottua jatkuva-aaltolaser- tai diodilaser-laseria), jolla ohennetaan asioita ennen neodyymi-YAG-laserin tunkeutumista. Laadukkaissa keskuksissa on käytettävissä molempia. Aukko on yleensä niin pieni, etteivät muut näe sitä tavallisilta sosiaalisilta etäisyyksiltä. Ne, jotka pääsevät 15 sentin päähän kasvoistasi niin pitkäksi aikaa, että näkevät iirisaukon, ovat ihmisiä, jotka tuntevat sinut niin hyvin, että he keskittyvät muihin asioihin. Joskus aluksi tehdään pieni reikä, ja kuukausi myöhemmin se tehdään isommaksi.

Myös toiseen silmään pitäisi tehdä reikä, vaikka useimmat henkilöt haluavat odottaa päivän tai pari ja yrittää saada näkökyvyn takaisin ensimmäiseen silmään. Sen lykkääminen pitkäksi aikaa on todella huono ajatus.

Jos kriisi on jatkunut pidempään kuin päivän (etkä ehkä ole ollut tietoinen siitä sinä aikana) tai jos aiemmin on ollut edeltäviä pieniä kohtauksia, jotka ovat johtaneet tähän kohtaukseen, pelkkä laser-iridotomia ei paranna kaikkea. Kulmaan voi jäädä arpia, jotka eivät lähde pois, mikä johtaa siihen, että silmänpaine pysyy korkeana. Näköhermon rakenne ja näkökenttätoiminnot voivat olla jo vaurioituneet, joten näkökyky ei ole koskaan enää täysin normaali. Silmän linssin samentuma (kaihi) voi olla jo olemassa tai kehittyä melko nopeasti iridotomian jälkeen aikaisemman korkean paineen vuoksi.

Jotkut ovat ehdottaneet, että linssin poisto (kaihileikkaus) olisi hyvä hoito akuuttiin kriisiin. Koska kriisin syynä on iiriksen ja linssin välisen nesteen liikkeen vakava tukkeutuminen, tämä on oikea väite, mutta linssin poistaminen ja sen korvaaminen keinotekoisella silmänsisäisellä linssillä leikkauksella kesken akuutin kriisin on hyvin vaikeaa. Ainoastaan kokeneimpien kaihikirurgien, jotka työskentelevät keskuksessa, jossa on kattavat laitteet verkkokalvon ja lasiaisen leikkaamiseen silmän sisällä, pitäisi edes yrittää tätä. Toisinaan akuuttia kriisiä ei saada katkaistua laser-iridotomialla eikä lääkityksellä – tällöin tarvitaan glaukoomakirurgian muotoja (ks. kohta Glaukooman leikkaukset).

Ehkäisevää glaukoomaa esiintyy joissakin silmissä, joilla näyttää olevan tyypillinen akuutti kriisi, mutta jotka eivät reagoi tavanomaiseen laser-iridotomiaan, vaan silmänpaine pysyy korkeana. Lääkäri näkee joitakin erityisiä vihjeitä siitä, että tämä tila, jota kutsutaan pahanlaatuiseksi glaukoomaksi, on tapahtunut. Pahanlaatuinen glaukooma on saanut nimensä, koska sitä on vaikea hoitaa; sillä ei ole mitään tekemistä syövän kanssa. Sitä esiintyy joskus jopa henkilöillä, joilla ei ole riskiä tyypilliselle kulmasulkeutumiselle. Mekanismiin kuuluu lasiaiseksi kutsutun geelin, joka täyttää silmäontelon kaksi kolmasosaa takaosasta, romahtaminen silmän sisällä eteenpäin. Tällä hetkellä paras selitys on, että prosessi alkaa tyypillisen kulmasulkeuman tapaan suonikalvon laajenemisesta, ja näillä ihmisillä lasiainen luhistuu eteenpäin sen takana olevan paineen vuoksi. Hoidot aloitetaan laser-iridotomialla, mutta sen jälkeen tarvitaan lisää erityyppisiä silmätippoja, suun kautta ja suonensisäisesti annettavaa lääkitystä ja usein leikkausta, jolla tehdään kanava lasiaisgeelin läpi.