ANCA-assosioitunut pienten verisuonten vaskuliitti

Pienten verisuonten vaskuliitin diagnostiikka

Pienten verisuonten vaskuliitilla on yleisiä piirteitä, joiden pitäisi varoittaa perhelääkäriä harkitsemaan sen esiintymistä. Tässä yhteydessä on esitettävä kolme kysymystä, joita käsitellään tässä artikkelissa: (1) ”Onko kyseessä pienten verisuonten vaskuliitti?”; (2) ”Minkä tyyppistä pienten verisuonten vaskuliittia esiintyy?” ja (3) ”Onko tietyn tyyppisen pienten verisuonten vaskuliitin diagnosointi tärkeää?”.”

OnKO PIENISSUONIVASKULIITTI ESIINTYNYT?

Taulukossa 15-8 esitetään yhteenveto ANCA:han liittyvän pienten verisuonten vaskuliitin mahdollisista kliinisistä ilmenemismuodoista, jotka ovat yleensä yhteisiä useimmille pienten verisuonten vaskuliittityypeille. Pienten verisuonten vaskuliittia on syytä epäillä kaikilla potilailla, joilla ilmenee monijärjestelmäsairaus, joka ei johdu infektiosta tai pahanlaatuisesta prosessista (esim. munuaisten toimintahäiriö, ihottuma, keuhko-oireet tai neurologinen ilmentymä).5-8 Konstitutionaaliset oireet ovat yleisiä. Eri järjestelmien osallisuuden yleisyys ja yhdistelmä vaihtelevat yksittäisten tautikokonaisuuksien välillä.

Yleisin ihomuutos on tunnusteltava purppura – hieman koholla oleva, ei-valkoistuva ihottuma, joka alkaa yleensä alaraajoista.3,5 Toisinaan ihottuma on rakkulamainen tai hieman haavainen. Urtikaria voi olla myös pienten verisuonten verisuonitulehduksen ilmentymä. Toisin kuin ei-vaskuliittinen allerginen urtikaria, vaskuliittinen urtikaria kestää yli vuorokauden ja voi kehittyä purppuramaiseksi. Hypokomplementemian esiintyminen voi viitata siihen, että vaskuliitti on pikemminkin immuunikompleksivälitteinen kuin ANCA:han liittyvä primaarinen vaskuliitti.3

Vaskuliitin munuaisvaurio voi edetä munuaisten vajaatoimintaan. Munuaisbiopsian tulokset paljastavat yleisesti glomerulonefriitin. Fokaalinen nekroosi, sirppimuodostus ja immunoglobuliiniesiintymien puuttuminen tai vähäisyys luonnehtivat glomerulonefriittiä potilailla, joilla on ANCA-assosioitunut vaskuliitti.6

Keuhkojen osallistuminen vaihtelee ohimenevistä fokaalisista infiltraateista tai interstitiaalisesta taudista massiiviseen keuhkoverenkierron verenvuotoon keuhkojen alveolaariseen kapillaariittiin. Jälkimmäinen on pienten verisuonten vaskuliitin hengenvaarallisin piirre.4,5,7,8

On kuitenkin tärkeää erottaa pienten verisuonten vaskuliitti muista sairauksista, jotka johtavat monisysteemisiin ilmentymiin. Sairaudet, joissa embolisaatio leviää laajalle eri elimiin (esim. ateroembolinen sairaus, endokardiitti, fosfolipidivastainen oireyhtymä ja eteislihastulehdus), voivat aiheuttaa samankaltaisia kliinisiä oireita.9 Sepsistä sairastavilla henkilöillä voi myös esiintyä monijärjestelmäoireita. On myös tärkeää ymmärtää, että pienten verisuonten vaskuliitti voi olla toissijainen infektioiden tai pahanlaatuisten sairauksien seurauksena. Joihinkin virus-, bakteeri- ja sieni-infektioihin voi liittyä vaskuliitti, joka on pääasiassa ihovaskuliitti.9 Diagnoosiin päädytään kliinisen anamneesin perusteella. Vaskuliittiin voi liittyä pahanlaatuisia sairauksia, kuten lymfoomia, leukemiaa, myeloproliferaatiota ja myelodysplastisia oireyhtymiä; kiinteät kasvaimet liittyvät kuitenkin harvemmin vaskuliittiin.9 On korostettava, että taustalla olevat infektioperäiset tai pahanlaatuiset syyt on arvioitava perusteellisesti ennen primaarisen vaskuliitin diagnoosin tekemistä – vaikka ANCA-määritystulos olisikin positiivinen.

MITÄ ERITYISTYYPPIÄ PIENIÄ VASKULIITTI ON?

Taulukossa 23,9 on kuvattu joitakin kliinisiä piirteitä, jotka voivat olla avuksi erityyppisen vaskuliitin diagnosoinnissa. Laboratorioarviointiin tulisi kuulua täydellinen verenkuva ja rutiinikemia profiili, virtsa, ulosteen okkludoitunut verikoe ja rintakehän röntgenkuvaus.9 Voi esiintyä normosyyttistä anemiaa, trombosytoosia, kohonnutta erytrosyyttien laskeutumisnopeutta, lisääntynyttä maksan toimintaa tai viitteitä munuaisten osallistumisesta. Myös ANCA-seerumiarvot on mitattava. Muita laboratoriokokeita, jotka olisi suoritettava ANCA:han liittyvän pienten verisuonten vaskuliitin poissulkemiseksi, ovat antinu-clear-vasta-aine, reumatekijä, kryoglobuliinit, komplementti, hepatiitti B:n ja C:n vasta-aineet ja ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) testaaminen.9 Rintakehän ja poskionteloiden tietokonetomografiakuvaus voidaan myös tehdä, jos se on tarpeen. Angiografia voi paljastaa viitteitä keskisuurten tai suurten verisuonten vaskuliitista. Asianomaisen kudoksen (esim. ihon, hermon, keuhkojen tai munuaisten) patologinen tutkimus voi auttaa pienten verisuonten vaskuliitin tyypin dokumentoinnissa. Biopsia on otettava oireilevista ja helppokäyttöisistä kohdista. Oireettomista kohdista otettujen biopsioiden positiivisten tulosten saanto on pieni.1,8,9,9

ANCAan liittyvä pienten verisuonten vaskuliitti on yleisin primaarinen vaskuliittityyppi iäkkäillä aikuisilla, kun taas Henoch-Schönleinin purppura on yleisin lapsilla.3

Wegenerin granulomatoosi

Wegenerin granulomatoosissa on tavallisesti klassinen kolmijako: ylähengitysteiden, keuhkojen ja munuaisten osallistuminen.9,10 Ylähengitysteiden oireita ovat poskiontelotulehdus, nenän haavaumat, välikorvatulehdus tai kuulon heikkeneminen. Ylempien hengitysteiden oireita esiintyy 70 prosentilla potilaista, ja keuhkoinfiltraatteja tai kyhmyjä, jotka voivat kavitoitua, kehittyy 85 prosentilla potilaista.9,10 Seerumin antiproteaasi 3-ANCA (c-ANCA) on positiivinen 75-90 prosentilla, vaikka 20 prosentilla voi olla positiivinen p-ANCA Avoin keuhkobiopsia on lopullisin diagnostinen testi. Sinusbiopsia on diagnostinen vain 30 prosentissa tapauksista, koska tulehduslöydökset ovat usein epäspesifisiä, ja myös munuaisbiopsia on suhteellisen epäspesifinen.9,10 Wegenerin granulomatoosiin voi sairastua kaikenikäisiä potilaita, mutta ilmaantuvuus on suurimmillaan neljännellä elinvuosikymmenellä, ja se on hieman yleisempi miehillä.10

Mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppinen polyangiitti on yleisin ANCA:han liittyvä pienten verisuonten vaskuliitti, ja sille on ominaista ANCA:n esiintyminen ja vähäiset tai olemattomat immuunikerrostumat mukana olevissa verisuonissa.1,3,7,9 Munuaiset ovat yleisimmin sairastuneet elimet 90 prosentilla potilaista, joilla on tämäntyyppinen vaskuliitti.3,9 Potilailla esiintyy vaihtelevia yhdistelmiä munuaismanifestaatioita, palpoitavaa purppuraa, vatsakipua, yskää ja hemoptyysiä.7 Useimmilla potilailla on positiivinen MPO-ANCA (p-ANCA), vaikka 40 prosentilla potilaista voi esiintyä myös PR3-ANCA:ta (c-ANCA).9 Tavallisin taudin puhkeamisikä on 40-60 vuotta, ja se on yleisempi miehillä.9

Churg-Straussin oireyhtymä

Churg-Straussin oireyhtymä on harvinainen sairaus, ja siinä on kolme vaihetta: allerginen nuha ja astma, keuhkokuumetta muistuttava eosinofiilinen infiltroiva tauti ja systeeminen pienten verisuonten vaskuliitti, johon liittyy granulomatoottinen tulehdus.8 Vaskuliittinen vaihe kehittyy tavallisesti kolmen vuoden kuluessa astman puhkeamisesta. Lähes kaikilla potilailla on yli 10 prosenttia eosinofiilejä veressä. Sepelvaltimotulehdus ja sydänlihastulehdus ovat tärkeimmät sairastuvuuden ja kuolleisuuden syyt.8 Esiintymisikä vaihtelee 15 ja 70 vuoden välillä, ja se on yleisempi miehillä.8

Lääkkeiden aiheuttama vaskuliitti

Lääkkeiden aiheuttama vaskuliitti kehittyy tavallisesti seitsemästä 21 päivään lääkkeen aloittamisen jälkeen, ja se voi rajoittua ihoon.3 Ihomuutokset ovat samanlaisia kuin systeemisessä pienen verisuonten vaskuliitissa. Lääkkeet aiheuttavat noin 10 prosenttia vaskuliittisista ihovaurioista. Tällaisia lääkkeitä ovat muun muassa penisilliini, aminopenisilliinit, sulfonamidit, allopurinoli, tiatsidit, kinolonit, hydantoiinit ja propyylitiourasiili.3 Jotkin lääkkeet, kuten aspropyylitiourasiili ja hydralatsiini (apresoliini), näyttävät aiheuttavan vaskuliittia indusoimalla ANCA:ta.3

OnKO ERITYISEN TYYPPISEN PIENVASKULIITIN DIAGNOSOINTI TÄRKEÄÄ?

ANCA:han liittyvän pienten verisuonten vaskuliitin nopea diagnosointi on kriittisen tärkeää, koska henkeä uhkaava elinvaurio kehittyy usein nopeasti, ja sitä lievittää dramaattisesti immunosuppressiivinen hoito. Toisaalta, koska mikroskooppista polyangiittia tai Wegenerin granulomatoosia sairastavien potilaiden hoito on periaatteessa samanlaista, kun kyseessä on merkittävä elinvaurio, on tarpeetonta tehdä lopullista eroa näiden läheisesti toisiinsa liittyvien ANCA:han liittyvien pienten verisuonten verisuonitulehduksen varianttien välillä ennen hoidon aloittamista.1,11

.