Epätyypilliset levyepiteelisolut, joiden merkitys on määrittelemätön: Bethesda-luokitus ja yhteys ihmisen papilloomavirukseen

Abstract

Introduction. Analysoida potilaita, joilla on epätyypillisiä levyepiteelisoluja, joiden merkitys on määrittelemätön (ASCUS), sytologisen tarkastelun ja mikrobiologisten tekijöiden esiintymisen avulla, ottaen huomioon kolposkopia ja puolivuosittainen seuranta. Menetelmät. 103 naista, joilla oli ASCUS, tarkasteltiin ja luokiteltiin uudelleen: normaali/tulehduksellinen, ASCUS, matala-asteinen levyepiteelin sisäinen vaurio (LSIL) tai korkea-asteinen levyepiteelin sisäinen vaurio (HSIL). Jos ASCUS varmistui, se luokiteltiin reaktiiviseksi tai neoplastiseksi ASCUS:ksi, ASC-US:ksi tai ASC-H:ksi; ja Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Potilaille tehtiin kolposkooppitutkimus ja testit Candida sp:n, bakteerivaginoosin, Trichomonas vaginaliksen ja ihmisen papilloomaviruksen (HPV) varalta. Tulokset. ASCUS-diagnoosi oli 70/103:lla (67,9 %), joista 38:lla (54,2 %) oli reaktiivinen ASCUS ja 32:lla (45,71 %) neoplastinen ASCUS; 62:lla (88,5 %) ASC-US ja 8:lla (11,41 %) ASC-H. ASCUS (Regione-pöytäkirja), vastaavasti 1-5: 15 (21,4 %), 19 (27,1 %), 3 (27,1 %), 16 (22,8 %) ja 1 (1,4 %). ASC-H-potilaiden biopsioissa oli enemmän kohdunkaulan epiteelin sisäisen neoplasian (CIN) II/III tapauksia kuin ASC-US-potilaiden biopsioissa (). Korkean riskin HPV-testi ja CIN II/III esiintyminen ovat yleisempiä ASC-H:ssa kuin ASC-US:ssa (). Päätelmät. ASC-H liittyy kliinisesti merkittävään tautiin. Korkean riskin HPV-positiivinen status ASC-US-potilaiden kolposkopiaan ohjautumisessa liittyy lisääntyneeseen CIN:n määrään.

1. Johdanto

Sen jälkeen, kun Papanicolaou esitteli Papa-koepalan (1943), on käytetty erilaisia termejä kuvaamaan liitännäisiä sytologisia diagnooseja . Vuonna 1988 ehdotettu Bethesda-luokitus (tarkistettu vuonna 1991) kuvastaa kohdunkaulan levyepiteelin sisäisten vaurioiden (SILS) biologista käyttäytymistä . Tässä luokitusjärjestelmässä epänormaalit levyepiteelisolut jaetaan neljään ryhmään: (1) epätyypilliset levyepiteelisolut, joiden merkitys on vähäinen (ASCUS); (2) matala-asteiset levyepiteelin sisäiset leesiot (LSILS), joihin kuuluvat kevyt dysplasia/kohdunkaulan sisäinen epiteelin sisäinen neoplasia (CIN) I sekä ihmisen papilloomavirukseen (HPV) liittyvät solumuutokset; (3) korkea-asteiset levyepiteelin sisäiset leesiot (HSIL), joihin kuuluvat keskivaikea dysplasia/CIN II, vaikea dysplasia ja carcinoma in situ/CIN III; (4) levyepiteelikarsinooma.

ASCUS-diagnoosi on aiheuttanut hämmennystä ja kiistaa sen merkityksestä ja asianmukaisesta käytöstä . Yli 2 miljoonaa naista Yhdysvalloissa saa vuosittain ASCUS-diagnoosin kohdunkaulan ja emättimen sytologiassa . Näiden naisten ihanteellinen kliininen seuranta on ollut hyvin kiistanalaista, ja edelleen on epäselvyyttä siitä, mitkä valvonta- ja hoitostrategiat ovat parhaita .

Laboratorioiden väliset vertailut ovat osoittaneet, että ASCUS:n diagnoositiheys vaihtelee 1,6 prosentista 9 prosenttiin . Gerber ym. havaitsivat ASCUS:n 5 %:lla (1 387) tutkimuksensa 29 827 potilaasta . Lee et al. raportoivat 1 035 ASCUS-diagnoosia 49 882:sta suoritetusta onkologisesta sytologiasta, mikä vastaa 2 prosentin esiintymistiheyttä. Joidenkin kirjoittajien mukaan ASCUS:n esiintymistiheys ei saisi ylittää 2-3 kertaa LSIL:n esiintymistiheyttä .

Guerrini ym. ovat yrittäneet määritellä ASCUS-diagnoosin paremmin käyttämällä Regione Emilia Romagnan seulontaprotokollassa (1997) suositeltuja morfologisia kriteerejä . Tämä alajaottelu paransi hoitojaksoja, koska ASCUS-tapaukset tasoilla 1-3 vastasivat merkittävämpiä kolposkooppisia löydöksiä, jotka liittyvät CIN:n esiintymiseen biopsioissa .

Vuonna 2001 julkaistuun uuteen Bethesdan uudelleenluokitukseen sisältyi merkittävä muutos ASCUS:n osalta. Luokka jaettiin kahteen luokkaan: ASC-US (epätyypillisiä levyepiteelisoluja, joiden merkitys on määrittelemätön), mikä kuvastaa vaikeuksia erottaa reaktiiviset muutokset LSIL:stä, ja ASC-H (epätyypillisiä levyepiteelisoluja, ei voi sulkea pois korkea-asteista leesiota), mikä kuvastaa erotusdiagnoosia kypsymättömän reaktiivisen metaplasian ja HSIL:n välillä . Morin et al. osoittivat CIN:n esiintyvän 22,2 prosentissa 360 naisen ASCUS-biopsioista, joista 16,1 prosentilla oli CIN I ja 5,3 prosentilla CIN II/III .

HPV-tutkimus on alkanut muotoutua osaksi niiden potilaiden arviointia, joilla on ASCUS ja muita sytologisia muutoksia . HPV:n biomolekulaarisen testin lisääminen lisää CIN:n havaitsemisherkkyyttä naisilla, joilla on ASCUS, verrattuna toistuvaan sytologiaan . Toisaalta negatiivinen HPV-testi naisilla, joilla on ASCUS, voi vähentää kolposkopiakertojen määrää ja tarpeettomia koepaloja . HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study, HPV-testaus rutiinitestauksen lisäksi -tutkimus), HPV-testaus heijastustuloksineen, todettiin erittäin herkäksi alapuolisen CIN:n diagnosoinnissa 30-60-vuotiailla naisilla verrattuna toistettuun sytologiaan .

ASCUS-morfologisten muutosten voimakkuuden oikeaa tulkintaa suhteessa potilaan ennusteeseen, löydösten merkitystä ja asianmukaista kliinistä hoitoa ei ole vielä selvitetty. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen tavoitteina oli (1) arvioida ASCUS-diagnoosin vaihtelua rutiininomaisissa Papanicolaou-tutkimuksissa ja muissa ASCUS:n morfologisissa luokituksissa, (2) analysoida tulehdusta aiheuttavia mikrobiologisia tekijöitä ja (3) arvioida HPV-testauksen käyttöä ASCUS-potilaiden kolposkopiaan perustuvassa triagessa.

2. Materiaalit ja menetelmät

2.1. Aineisto ja menetelmät. Tutkimusasetelma

Prospektiivinen tutkimus suoritettiin Triângulo Mineiron liittovaltion yliopiston naistentautien ja synnytysten osaston walk-in-klinikalla tammikuun 2003 ja joulukuun 2007 välisenä aikana. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa naiset, joilla oli ASCUS-diagnoosi, arvioitiin kohdunkaulan ja emättimen sytologialla rutiinitutkimuksessa, jonka suoritti neljä lääketieteen sytopatologia. Sytologisia löydöksiä käytettiin triagessa, ja potilaiden tulojärjestys noudatti laitoksen sytopatologian yksikön Pap-kokeen rekisteröintien sarjajärjestystä.

Potilaille, joilla oli ASCUS-diagnoosi ja jotka vietiin kolposkopiapalveluun, kerrottiin tutkimuksesta ja sen tarkoituksesta. Ne, jotka suostuivat osallistumaan, allekirjoittivat Triângulo Mineiron liittovaltion yliopiston eettisen komitean hyväksymät tietoon perustuvan suostumuksen ehdot. Naiset tulivat mukaan tutkimukseen, kun he täyttivät sisäänottokriteerit: ASCUS-diagnoosi sytologian perusteella; he eivät olleet raskaana; heillä ei ollut verenvuotoa tutkimuksen aikana; he eivät käyttäneet suun kautta otettavia antibiootteja, sienitautien torjunta-aineita tai emätinvoidetta viimeisten 30 päivän aikana; he olivat olleet seksuaalisesti pidättäytyviä vähintään kahden päivän ajan; heillä ei ollut aiemmin ollut SIL:ää tai kohdunkaulan toimenpiteitä

2.2. Tutkimuksen tulokset. Menetelmät

2.2.1. Kliiniset menetelmät

Aluksi kerättiin tiedot iästä, tottumuksista ja elämäntavoista (pariteetti, kumppaneiden lukumäärä, sukupuolistumisikä, ensimmäisen raskauden ikä ja tupakointitilanne), käytetyistä ehkäisymenetelmistä ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien esiintymisestä.

2.2.2.2. Mikrobiologiset ja biokemialliset menetelmät

Edellä mainittujen tietojen antamisen jälkeen potilaille tehtiin gynekologinen tutkimus, kolposkopia ja otettiin kohdunkaulan ja emättimen välistä materiaalia mikrobiologisten tekijöiden ja HPV:n tutkimista varten hybridikaappausmenetelmällä. Näytteiden keräämisessä käytettiin erilaisia menettelyjä, jotka kuvataan jäljempänä. Trichomonas vaginalis -bakteerin etsimistä varten kerättiin materiaalia emättimen fornixin tyvestä pyyhkäisyn avulla, ja erite asetettiin lasilevylle. Kun näytteeseen oli lisätty pisaroita keittosuolaliuosta ja asetettu suojalevy, näytteestä etsittiin liikkuvia ja lippaallisia mikro-organismeja optisella mikroskoopilla (tuoretutkimus). Candida sp. -bakteerin etsimiseksi emätinmateriaali kerättiin pyyhkäisypuikolla ja kylvettiin Sabouraud-agar-viljelyalustaa sisältävään Petrimaljaan, jossa sienen kasvu varmistettiin. Bakteerivaginoosin etsimiseksi käytettiin alun perin Amselin ja muiden alun perin ehdottamia laajalti hyväksyttyjä kliinisiä kriteerejä: 1) emättimen seinämiin tarttuva homogeeninen emättimen eritys, 2) emättimen pH-arvo yli 4,5, 3) luonteenomainen haju sen jälkeen, kun 10-prosenttista kaliumhydroksidiliuosta oli lisätty emättimen eritteeseen, ja 4) ”johtosolujen” esiintyminen gram-värillisessä preparaatissa. Edellä mainituista neljästä kriteeristä kolmen esiintyminen katsottiin riittäväksi diagnoosin asettamiseksi. pH mitattiin keräämällä emätinmateriaali pyyhkäisypuikolla ja viemällä se sitten steriiliin koeputkeen, joka sisälsi 1 ml tislattua, deionisoitua vettä. Materiaali vietiin laboratorioon konsultaation päätteeksi, ja emättimen pH mitattiin Sentron-merkkisellä digitaalisella pH-mittarilla, jossa käytetään pH-asteikkoa 0-14 . Tätä määritystä varten käytettiin koeputken sisältöä. Noin 10 sekunnin ajan pyörteessä tapahtuneen homogenisoinnin jälkeen pyyhkäisypuikko otettiin pois ja asetettiin pH-mittalaitteen pulloon, jonka päässä oli elektrodi. pH:n kvantifiointi tehtiin digitaalisesti paikan päällä. Tämä toimenpide suoritettiin viimeistään 1 tunnin kuluttua kunkin näytteen ottamisesta. Ihmisen HPV:n etsimistä varten endokervikaalinen ja ektokervikaalinen materiaali kerättiin aluksi erityisellä harjalla, joka on osa Digene hybrid capture kit -pakettia, ja se asetettiin omaan putkeensa, joka sisälsi materiaalia sen säilyttämiseksi, minkä jälkeen se säilytettiin jäädytettynä -20 °C:n lämpötilassa. Keräysajan päätyttyä, kun näytteitä oli saatu riittävä määrä, putket sulatettiin ja analysoitiin hybridikaappausmenetelmien mukaisesti.

Hybridikaappaus
Kemiluminesenssia varten käytettiin DML 2000 -merkkistä Hybrid Capture II System -mikrolevyjärjestelmäkonetta, jossa on signaalin vahvistus. Jäljempänä kuvatut tiedot ja menetelmät ovat peräisin tuotteen toimittajan (Digene of Brazil) toimittamasta käyttöohjeesta, ja ne ovat yhdenmukaisia aiemmin kuvattujen tekniikoiden kanssa.
HPV:n havaitsemiseen käytetyssä kitissä oli 18 virustyyppiä, jotka oli ryhmitelty kahteen koettimien pooliin. Matalan riskin virusten koettimet sisälsivät tyypit 6, 11, 42, 43 ja 44, jotka edustivat noin 70 prosenttia tästä virusryhmästä. Korkean riskin virusten osalta järjestelmässä oli koettimet tyyppejä 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ja 68 varten, jotka edustavat noin 99 prosenttia tästä virusryhmästä. Myyjän mukaan HPV:n mikrolisäysherkkyys on 1 pg/ml, mikä vastaa 0,1 viruskopiota.

Kolposkooppinen tutkimus
Materiaalien keräämisen jälkeen potilaille tehtiin videokolposkooppinen tutkimus, jossa oli kuvankaappaus. Löydösten kuvaamiseen käytettiin Barcelonan luokitusjärjestelmää , joka ehdotettiin vuonna 2002. Lyhyesti sanottuna näytteet jaettiin kahteen luokkaan: normaalit kolposkooppilöydökset (alkuperäinen levyepiteeli, pylväsmäinen epiteeli ja normaali muutosvyöhyke) ja epänormaalit kolposkooppilöydökset (asetovalkoinen epiteeli, täplikäs, mosaiikkimainen, leukoplasia, jodinegatiivinen vyöhyke ja epätyypilliset verisuonet), joista jälkimmäinen luokka jaettiin havaittujen muutosten voimakkuuden mukaan vähäisiin tai suuriin muutoksiin. Kolposkopian suorittamiseen käytettiin seuraavia reagensseja: 3-prosenttisen jääetikkahapon vesiliuos, lugolin liuos ja natriumbisulfiitti. Kun muutoksia havaittiin, potilaille tehtiin tämän jälkeen ohjattu biopsia Gaylor-Medina-pinseteillä.

Sytologinen arviointi ja histopatologia
Toisessa vaiheessa potilaiden, joiden sytopatologit olivat alustavasti diagnosoineet ASCUS:n rutiinitutkimuksen aikana, preparaatit tarkasteltiin uudelleen, ja samat sytopatologit luokittelivat ne yhteistyössä tämän tutkimuksen tekijän kanssa normaaliksi/tulehdukselliseksi sytologiaksi, ASCUS:ksi, LSIL:ksi tai HSIL:ksi. Kun ASCUS-diagnoosi varmistui tarkistuksessa, tapaus luokiteltiin joko todennäköisesti reaktiiviseksi tai todennäköisesti neoplastiseksi (Bethesda 1988-1991) ja myös Bethesda 2001 -normien mukaisesti ASC-US:ksi tai ASC-H:ksi. ASCUS-tapaukset luokiteltiin uudelleen morfologisten muutosten perusteella Regione Emilia Romagnan seulontaprotokollan suositusten mukaisesti seuraaviin ryhmiin: epätyypilliset levyepiteelisolut, joiden sytoplasma on kypsiä ja välivaiheen tyyppiä (ASCUS 1), metaplastiset epätyypilliset levyepiteelisolut (ASCUS 2), epätyypilliset levyepiteelisolut, joissa on parakeratoosia (ASCUS 3), reaktiiviset epätyypilliset levyepiteelisolut (ASCUS 4) ja epätyypilliset levyepiteelisolut, joissa on atrofia (ASCUS 5).
Sytologinen preparaatti värjättiin Papanicolaou-tekniikalla ja arvioitiin morfologisten kriteerien mukaan, joita olivat amfofilia, perinukleaarinen halo, dyskeratoosi, ydinkriteerit (binukleaatio, moninukleaatio), ytimen ja sytoplasman välisen suhteen lisääntyminen, anisokaryoosi, hyperkromaasia, ydinkeräiset epätyypillisyydet ja karyorhexis. Sama patologi tarkasteli ja luokitteli koepaloja uudelleen yhdessä tämän tutkimuksen tekijän kanssa. Potilaille tehtiin uudet sytologiset ja kolposkooppiset arvioinnit 6 kuukauden kuluttua. Tuloksia analysoitiin vertailemalla sytologisia ja kolposkooppisia kriteerejä, infektioita aiheuttavien mikrobiologisten tekijöiden ja HPV:n esiintymistä potilailla, joilla oli luultavasti reaktiivista ASCUS-luonnetta ja luultavasti dysplastista ASCUS-luonnetta, ASC-US-luonnetta, ASC-US-luonnetta ja ASC-H-luonnetta.

2.2.3. Tilastollinen analyysi

Tilastolliseen analyysiin käytettiin GraphPad InStat -ohjelmaa, versio 3.0. Tuloksia verrattiin käyttäen Fisherin tarkkaa testiä, kun merkitsevyystaso oli alle 5 % ().

3. Tulokset

Tammikuun 1. päivän 2003 ja joulukuun 31. päivän 2007 välisenä aikana naistentautien ja synnytysten osaston sytopatologian yksikkö suoritti 46 362 papa-koepalaa. Näistä 41 349:llä (89,18 %) oli negatiivinen sytologia onkologisten muutosten suhteen, 2 309:llä (4,98 %) ASCUS-diagnoosi, 265:llä (0,57 %) AGUS-diagnoosi (epätyypilliset rauhasmuutokset, joiden merkitys on heikentynyt), 1 760:llä (3,79 %) LSIL-diagnoosi, 551:llä (1,18 %) CIN II/III-diagnoosi ja 128:lla (0,27 %) invasiivinen kohdunkaulan karsinooma. Seulonta on opportunistista, ja se kattaa joitakin Uberaban (Minas Gerais, Brasilia) alueita ja joitakin naapurikaupunkeja. Väestön sosioekonominen asema on alhainen.

Satunnaisotannalla valittiin ja arvioitiin yhteensä 103 naista, joilla oli alkuperäinen ASCUS-diagnoosi. Heidän keski-ikänsä oli 35,76 (vaihteluväli 18-50 vuotta). 103 osallistujasta 32 (31 %) oli tupakoitsijoita. Ehkäisymenetelmien käytön osalta 40 (38,83 %) oli leikannut munanjohtimen, 30 (29,12 %) käytti hormonaalisia menetelmiä, 3 (2,91 %) käytti vain kondomia, 1 (0,97 %) käytti kohdunsisäistä ehkäisyvälinettä ja 29 (28,15 %) ei käyttänyt mitään ehkäisyvälinettä. Naisilla oli keskimäärin 2,15 seksikumppania (vaihteluväli 1-10). Ensimmäisen seksisuhteen keski-ikä oli 17,62 vuotta (vaihteluväli 12-27 vuotta) ja ensimmäisen raskauden keski-ikä 19,67 vuotta (vaihteluväli 12-31 vuotta). Kuusitoista naista (15,53 %) oli nulliparisia, 60:llä (58,25 %) oli yhdestä kolmeen lasta ja 27:llä (26,21 %) yli kolme lasta.

Kaikkien näiden 103 ASCUS-alkutapauksen dioja tarkasteli sama tutkija yhdessä tämän tutkimuksen tekijän kanssa ja arvioi erilaisia muutoksia protokollan mukaisesti. Näistä 103 tapauksesta 70 (67,96 %) varmistui ASCUS:ksi toisessa käsittelyssä; 30 (29,12 %) luokiteltiin uudelleen normaaleiksi/tulehduksellisiksi preparaateiksi, 2 (1,94 %) LSIL:ksi ja 1 (0,97 %) HSIL:ksi. 70 ASCUS-tapauksesta 38 (54,28 %) luokiteltiin uudelleen todennäköisesti reaktiiviseksi ASCUS:ksi ja 32 (45,71 %) todennäköisesti neoplastiseksi ASCUS:ksi (Bethesda, 1991); 62 (88,57 %) luokiteltiin uudelleen ASC-US:ksi ja 8 (11,41 %) ASC-H:ksi (Bethesda, 2001). Potilaat, joilla oli tarkistuksen yhteydessä SIL-diagnoosi, jätettiin tulosten raportoinnin ulkopuolelle.

Taulukossa 1 esitetään 100:n tässä tutkimuksessa uudelleenarvioidun potilaan mikrobiologisten tutkimusten tulokset Candida sp.:n, bakteerivaginoosin. ja T. vaginaliksen varalta. Infektioiden (bakteerivaginoosi, Candida sp. ja T. vaginalis) esiintymisen vertailussa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmässä, jossa oli todennäköinen reaktiivinen ASCUS ja todennäköinen neoplastinen ASCUS. ASCU-US- ja ASC-H-ryhmien välillä havaittiin kuitenkin tilastollisesti merkitsevä ero infektioiden esiintymisen suhteen.

Taulukossa 2 on esitetty kolposkooppiset tulokset. Kolposkopiaa pidettiin epätyydyttävänä, kun squamocolumnar-liitosta ei voitu nähdä. Verrattaessa epänormaalien kolposkooppilöydösten esiintymistä todennäköisesti reaktiivisessa ja todennäköisesti neoplastisessa ryhmässä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero, sillä neoplastisessa ryhmässä havaittiin enemmän epänormaaleja löydöksiä. Kun samoja ryhmiä verrattiin keskenään, mutta arvioitiin vain suuria kolposkooppilöydöksiä, ero pysyi merkitsevänä ja oli suurempi ryhmässä, jossa muutokset olivat todennäköisesti neoplastisia. Niiden potilaiden kolposkooppisten löydösten analyysi, joiden sytologia oli tarkistettu Bethesda 2001 -luokituksen mukaisesti, osoitti, että ASC-H-ryhmässä oli huomattavasti enemmän epänormaaleja kolposkooppisia löydöksiä kuin ASC-US-ryhmässä. Samanlainen vertailu suurten kolposkooppisten löydösten osalta osoitti myös, että ASC-H-ryhmässä oli huomattavasti enemmän tapauksia kuin ASC-US-ryhmässä.

Neistä 70 potilaasta, joilla oli ASCUS sytologisen tarkistuksen jälkeen, 30:lle (42,8 %) tehtiin biopsia. Näistä viidellä (16,6 %) oli HPV-infektio, 9:llä (30 %) oli CIN (3 CIN I, 3 CIN II ja 3 CIN III), ja 16:lla (53,3 %) oli normaali biopsia. HPV-infektiota esiintyi neljällä potilaalla, joilla oli todennäköinen neoplastinen ASCUS, ja yhdellä potilaalla, jolla oli todennäköinen reaktiivinen ASCUS; Bethesda 2001 -luokituksessa 5 HPV-tapausta koski kaikkia potilaita, joilla oli ASC-US ja joista otettiin biopsiat. Kolme CIN I -tapausta esiintyi sellaisten potilaiden biopsioissa, joilla oli todennäköinen reaktiivinen ASCUS (Bethesda 1991) ja ASC-US (Bethesda 2001). CIN II esiintyi yhdellä potilaalla, jolla oli reaktiivinen ASCUS, ja kahdella potilaalla, joilla oli todennäköinen neoplastinen ASCUS; ja vuoden 2001 luokituksessa kaikki CIN II -tapaukset esiintyivät ASC-H-potilaiden biopsioissa. Kaikki kolme CIN III -diagnoosia tehtiin potilaille, jotka kuuluivat neoplastiseen ASCUS- ja ASC-H-ryhmiin. Niistä 30 potilaasta, joiden sytologia oli normaali/tulehduksellinen, 8:lle tehtiin biopsia, jossa paljastui CIN I yhdessä tapauksessa ja HPV-infektio yhdessä tapauksessa.

Taulukossa 3 esitetään niiden biopsioiden anatomopatologiset tulokset, jotka tehtiin potilaille, joilla oli kolposkooppitutkimuksessa havaittuja muutoksia. Tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu, kun muutosten esiintymistä verrattiin normaalin/tulehduksellisen, todennäköisesti reaktiivisen ASCUS- ja todennäköisesti neoplastisen ASCUS-ryhmän välillä. Uudelleen vahvistetut ASCUS-tapaukset () luokiteltiin sitten Regione Emilia Romagnan seulontaprotokollan suositusten mukaisesti seuraavasti: ASCUS 1 -tapauksia oli 15 (21,4 %), ASCUS 2 -tapauksia 19 (27,1 %), ASCUS 3 -tapauksia 19 (27,1 %), ASCUS 4 -tapauksia 16 (22,8 %) ja ASCUS 5 -tapauksia 1 (1,42 %). Biopsioiden tulokset osoittivat, että ASCUS 1 -potilaiden joukossa oli 3 CIN II/III -tapausta, ASCUS 2 -potilaiden joukossa 2 tapausta ja ASCUS 4 -potilaiden joukossa 1 tapaus. Potilailla, joilla oli ASCUS 3 ja 5, ei ollut yhtään CIN II/III -tapausta. Kun analysoitiin Emilia Romagnan alueen mukaan luokiteltujen kolposkooppisten löydösten tuloksia, ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja.

Kun biopsioiden tuloksia arvioitiin uudelleen suhteessa Bethesda 2001:n mukaisiin sytologioihin (taulukko 4), havaitsimme, että CIN II/III:n esiintyvyys oli suurempi niiden potilaiden ryhmässä, joilla oli ASC-H, verrattuna ryhmään, jolla oli normaali/tulehduksellinen sytologia. ASC-H-potilaiden biopsioissa oli enemmän CIN II/III -tapauksia kuin ASC-US-potilaiden ryhmässä. Kun CIN II/III -löydöksiä verrattiin morfologisten ASCUS-ryhmien välillä, havaitsimme, että niiden esiintyvyys oli huomattavasti suurempi ASC-H-potilailla kuin ASCUS 1 -potilailla ja niillä, joilla oli todennäköinen neoplastinen ASCUS. Biopsiassa todettujen CIN II/III -tapausten (puuttuu/esiintyy – , %) jakautuminen suhteessa sytologisiin diagnooseihin todennäköisesti neoplastinen ASCUS, ASC-H ja ASCUS 1 (Regione Emilia Romagna -luokitus) osoitti, että 27/5 (84,3 %/15,6), 12/5 (80/20) ja 3/5 (37.5/62,5), vastaavasti Bethesda 1991, todennäköisesti neoplastinen ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 ja Bethesda 2001, ASC-H, ollen ja , vastaavasti Bethesda 2001, ASC-H vs. ASCUS 1 ja todennäköisesti neoplastinen ASCUS (Fisherin tarkka testi).

Mitä tulee hybridikaappauskokeeseen niissä 100 tapauksessa, joilla oli alkuperäinen ASCUS-diagnoosi, korkean riskin HPV-DNA:ta havaittiin 19:llä (27,1 %) naisella, joilla oli uudelleen vahvistettu ASCUS, ja 8:lla (26,6 %) naisella, joilla oli uudelleentarkastelussa normaali sytologia. Korkean riskin HPV-infektiota esiintyi useammin ASC-H-ryhmässä kuin ASC-US-ryhmässä. DNA/korkean riskin HPV-kokeen (negatiivinen/korkean riskin HPV – , %) tulokset hybridikaappaustekniikalla potilailla, joilla oli alun perin ASCUS-diagnoosi ja joiden sytologia oli tarkistuksen jälkeen luokiteltu uudelleen normaaliksi/tulehdukselliseksi, ASC-US:ksi ja ASC-H:ksi, osoittivat, että 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5) vastaavasti normaaleja, ASC-US- ja ASC-H-sytologioita, jotka olivat , ASC-H vs. ASC-US korkean riskin HPV:n osalta (Fisherin tarkka testi). Kuudesta korkean asteen CIN-tapauksesta, jotka oli otettu kolposkopian avulla tehdyssä biopsiassa (100:sta tutkimuksessa arvioidusta tapauksesta), viisi (83,3 %) oli positiivisia korkean riskin HPV:n suhteen hybridikaappaustekniikalla. Taulukossa 5 esitetään ASC-US-, ASC-H- ja normaalien/tulehduksellisten biopsioiden sekä korkean riskin HPV:n esiintymisen ja korkean asteen leesioiden biopsian väliset korrelaatiot. Korkean riskin HPV:n suhteen positiivisen tuloksen antaneiden potilaiden biopsioissa havaittiin suurempi osuus CIN II/III -tartuntoja ASC-H-ryhmässä kuin ASC-US-ryhmässä.

Yhteensä 70:stä ASCUS-diagnoosin saaneesta potilaasta 6 siirrettiin tarkistuksen jälkeen onkologiseen yksikköön hoidettavaksi, koska biopsioissa oli CIN II tai III. Jäljelle jääneistä 64 tapauksesta 7 ei tullut seurantaan. ASCUS-diagnoosin saaneista 57 potilaasta 43:lla oli normaali/tulehduksellinen sytologia ja normaali kolposkopia puolivuosittaisessa seurannassa, 7:llä ASC-US ja normaali kolposkopia ja 7:llä LSIL (4:llä CIN I ja 3:lla HPV; kaikki CIN I -tapaukset osoitettiin suunnatulla biopsialla). Näistä kaikki CIN I- ja II-tapaukset diagnosoitiin ensimmäisessä biopsiassa. Neljästä CIN I -tapauksesta kolme kuului alkuperäiseen ryhmään, jossa oli todennäköisesti neoplastinen ASCUS, ja yksi kuului ryhmään, jossa oli todennäköisesti reaktiivinen ASCUS. Vuoden 2001 luokituksen perusteella kaikki CIN I -tapaukset kuuluivat ASC-US-ryhmään. Kolmesta HPV-potilaasta yksi tuli alkuperäisestä todennäköisesti neoplastisen ASCUS:n ryhmästä ja kaksi todennäköisen reaktiivisen ASCUS:n ryhmästä; kaikki kolme kuuluivat ASC-US-ryhmään.

Niistä 30:stä potilaasta, joiden ASCUS-diagnoosia ei vahvistettu sytologisen uudelleenluokittelun yhteydessä, ei tehty seurantaa. Puolivuosittaisissa seurantatutkimuksissa 25:llä (83,3 %) oli normaali kolposkopiatutkimus ja normaali/inflammatorinen sytologia ja 3:lla ASC-US. Puolivuosittaisessa seurannassa ei ollut yhtään CIN-tapausta potilailla, joilla oli normaali/tulehduksellinen sytologinen diagnoosi uudelleenluokittelun yhteydessä.

4. Pohdinta

ASCUS-diagnoosi ei riipu ainoastaan tarkoin määritellyistä sytologisista kuvioista, vaan myös monista subjektiivisista kriteereistä . ASCUS:n tulkinnan toistettavuus on alle 50 % . Havaitsimme, että ASCUS-sytologisten diagnoosien määrä palvelussamme vastasi 1,3-kertaista LSIS-taajuutta eli 4,98 % kaikista tehdyistä sytologioista. ASCUS-taajuus vaihtelee kirjallisuudessa 2-7 %:n välillä. Tämänhetkiset tulokset palvelustamme osoittavat, että ASCUS-taajuus vastaa Bethesdan odotuksia.

Naisista, joilla oli vahvistettu ASCUS-diagnoosi, 20 %:lla todettiin muuttuneita biopsioita, joista 11,4 %:lla oli HPV/CIN I ja 8,6 %:lla CIN II/III. Joissakin tutkimuksissa on raportoitu CIN II/III:n samanaikaista esiintymistä 5-10 %:lla potilaista, joilla on ASCUS , ja tulokset ovat samankaltaisia kuin meidän tutkimuksessamme. Roche ja Spicer, jotka seurasivat ASCUS-potilaita kahden vuoden ajan, raportoivat, että 18 prosentilla tapauksista oli HPV/CIN I ja 15 prosentilla CIN II/III . Eltabbakh ja muut havaitsivat, että ASCUS-potilailla 15,9 prosentilla oli kasvaimia. Ryhmämme aiemmassa tutkimuksessa, jossa arvioitiin 1244 naista, joilla oli ASCUS, todettiin CIN I 60,3 %:lla, CIN II/III 17,46 %:lla ja invasiivinen neoplasia 6,3 %:lla tapauksista . Näin ollen pääteltiin, että ASCUS-tautia sairastavilla naisilla voi esiintyä CIN- tai invasiivisia leesioita, minkä vuoksi näiden potilaiden kohdalla olisi harkittava uutta sytologiaa tai kolposkopiaa ja tiukkaa seurantaa.

Kaikki tutkimuksemme potilaat, joilla oli ASCUS-diagnoosi, luokiteltiin tarkistuksen jälkeen uudelleen leesioiksi, joilla oli todennäköisesti neoplastisia leesioita (45.7 %) tai todennäköisesti reaktiivisiksi (54,2 %), mikä on melko samanlainen tulos kuin ryhmämme aiemmassa työssä (45,4 % todennäköisesti neoplastinen ASCUS ja 54,5 % todennäköisesti reaktiivinen ASCUS ASCUS-sytologian tarkistamisen jälkeen) . Myös muissa kirjallisuuden tutkimuksissa on tehty tämä jaottelu. Guerrini ym. luokittelivat uudelleen 107 potilasta, joilla oli ASCUS-diagnoosi, ja totesivat, että 78,5 % heistä oli todennäköisesti reaktiivisia ja 21,5 % todennäköisesti neoplastisia . Hyvin määriteltyjen kriteerien puuttuminen sekä diagnoosin subjektiivisuus voivat selittää tämän vaihtelun. Regione Emilia Romagnan mukaisen uudelleenluokittelun jälkeen tuloksemme osoittivat CIN II/III:n esiintyvän 20 prosentissa ASCUS 1 -tapauksista, 10,5 prosentissa ASCUS 2 -tapauksista, 1 prosentissa ASCUS 4 -tapauksista ja yhdessäkään ASCUS 3 ja 5 -tapauksessa. Havaitsimme, että CIN II/III:n esiintyvyys oli suurempi niiden potilaiden biopsioissa, joilla oli ASCUS 1, mikä on samanlainen havainto kuin Guerrini et al. .

Naisilla, joilla on sytologinen ASC-H-diagnoosi, on osoitettu olevan suurempi yhteys CIN II/III:n esiintyvyyteen kuin naisilla, joilla on ASC-US . Barreth ym. tutkivat 517 naista, joiden sytologinen diagnoosi oli ASC-H, ja havaitsivat, että 2,9 %:lla oli kohdunkaulan syöpä, 1,7 %:lla in situ -adenokarsinooma ja 65,6 %:lla CIN II/III . Toisessa tutkimuksessa 85 naiselle, joilla oli ASC-H, tehtiin kolposkopia ja histologinen analyysi muutosalueiden biopsioista. 52:ssa (61,2 %) tapauksista todettiin CIN II ja III ja 7:ssä (8,2 %) tapauksista invasiivinen syöpä. Samanlaisia tuloksia saatiin tutkimuksessamme, jossa ASC-H-luokituksen saaneista potilaista 62,6 %:lla todettiin CIN II/III. ASC-H-diagnoosi Papanicolaou-tutkimuksessa liittyy kliinisesti merkittävän taudin riskiin, ja kolposkopiaan ohjattua biopsiaa olisi pidettävä asianmukaisena toimintatapana näissä tapauksissa.

Teimme Bethesda 1991-, Bethesda 2001- ja Regione Emilia Romagna -luokitusten vertailun CIN II/III:n paremman diagnosoinnin varmistamiseksi. Emme löytäneet kirjallisuudesta aiempia tutkimuksia, joissa olisi vertailtu näitä kolmea luokitusjärjestelmää. Analyysiä tehdessämme havaitsimme, että CIN II/III:n esiintyvyys oli suurempi ASC-H-tapauksissa kuin todennäköisen neoplastisen ASCUS- ja ASCUS 1 -tapauksissa. Tutkimuksemme rajoituksena on kuitenkin CIN II/III -tapausten pieni määrä.

Korkean riskin HPV-DNA:n osoittamisen uskotaan olevan hyödyllistä epänormaalin sytologisen tuloksen täydentämisessä, ja että naisilla, joilla on ASCUS, HPV-positiivisen ryhmän esiintyminen voi lisätä huomattavasti mahdollisuuksia löytää CIN II/III ja kohdunkaulan syöpä, vaikka suurimmalla osalla näistä naisista ei löydy merkittäviä leesioita . Tämän vuoksi jotkut kirjoittajat suosittelevat, että HPV-DNA:n testaus tehdään naisille, joilla on ASCUS , kun taas kolposkopian ohjaamaa biopsiaa suositellaan vain, jos esiintyy korkean riskin HPV:tä, kun taas muita naisia hoidetaan konservatiivisemmin .

Monissa tutkimuksissa on havaittu eroa HPV-DNA:n esiintymisessä, kun verrataan ASC-US:n ja ASC-H:n mukanaan tuomia sytologioita. Srodon ym. tutkivat potilaita, joilla oli Bethesda 2001 -järjestelmän mukaan luokiteltu ASCUS, ja havaitsivat HPV:n esiintyvän 67 %:lla naisista, joilla oli ASC-H, ja 45 %:lla naisista, joilla oli ASC-US . Arvioidessaan korkean riskin HPV:n esiintymistä hybridikaappauksen avulla Kurman ja Solomon havaitsivat sitä 14,2 prosentilla ASC-US-tapauksista ja 66,6 prosentilla ASC-H-tapauksista . Tutkimuksessamme korkean riskin HPV:tä todettiin 22,5 prosentilla ASC-US-potilaista ja 62,5 prosentilla ASC-H-potilaista. Kun ASC-US:n ja ASC-H:n sytologioita verrattiin, korkean riskin HPV-dna:n esiintyminen oli tilastollisesti suurempaa jälkimmäisessä, mikä korostaa tämän jaon merkitystä kliinisesti merkittävän taudin havaitsemisessa.

Srodon ym. arvioivat HPV:n ja korkea-asteisen CIN:n esiintymistä potilailla, joilla oli ASC-US ja ASC-H, ja havaitsivat CIN II/III:n 10,2 %:lla HPV-positiivisilla potilailla, joilla oli ASC-US, ja 5,9 %:lla HPV-negatiivisilla potilailla, joilla oli ASC-US . Havaitsimme, että 7,14 prosentissa tapauksista korkea-asteinen CIN II/III oli HPV-positiivisilla naisilla, joilla oli ASC-US. Lisäksi havaitsimme, että HPV-positiivisilla potilailla, joilla oli ASC-US, oli enemmän CIN II/III -tapauksia kuin HPV-negatiivisessa ASC-US-ryhmässä (ei tapauksia, joissa oli korkea-asteista CIN:ää). CIN II/III:n esiintyminen 7,14 prosentilla HPV-positiivisista naisista, joilla oli ASC-US, viittaa siihen, että HPV-testiä voitaisiin käyttää ASC-US-potilaiden erottelussa kolposkopiaa varten ja että HPV-positiivisuuteen voi liittyä lisääntynyt CIN:n todennäköisyys. ASC-H-diagnoosiin näyttää liittyvän kliinisesti merkittävien leesioiden lisääntynyt riski, erityisesti silloin, kun siihen liittyy onkogeeninen HPV. Vaurion poistaminen voi olla aiheellista, koska histologisen CIN II -löydöksen riski oli suuri naisilla, joilla oli HPV-positiivinen testi, HSIL-sytologia ja korkea-asteinen vaikutelma kolposkopiassa . Muut menetelmät, kuten nestepohjainen kohdunkaulan sytologia, eivät ole tehokkaampia HSIL-diagnostiikassa kuin papa-koe . Itse asiassa kohdunkaulan syövän ennaltaehkäisyn eturintamassa on pysyvien HPV-infektioiden ehkäiseminen rokotusten tai HPV-testien avulla hyödyntäen opportunistista tai organisoitua seulontaa .

Me uskomme, että tässä tutkimuksessa saadut tiedot antavat tärkeän vahvistuksen sekä Bethesda 2001 -protokollan mukaisen ASCUS-aluerajauksen että hybridikaappauskokeen hyödyllisyydelle. Ehdotamme, että ASC-US:n alustava sytologia tarkistetaan diagnostisen vahvistuksen saamiseksi ja että jos se pitää paikkansa, olisi noudatettava kahta strategiaa: (1) HPV-testi olisi tehtävä, ja (2) jos on positiivinen korkean riskin HPV-löydös, olisi tehtävä kolposkopia tai puolivuosittainen seuranta sytologian avulla. ASC-US-diagnoosin tarkistuksen jälkeen normaaleiksi luokitelluissa tapauksissa ehdotamme, että uusi sytologia tehdään 6 kuukauden kuluttua. Tämä havainto on yhdenmukainen Chenin ja muiden tutkimustulosten kanssa, joiden tuloksista voidaan myös päätellä, että ASC-US-sytologia, erityisesti ilman aiempaa papa-koepalaa, kehittyy melko todennäköisesti kohdunkaulan syöväksi ja vieläpä kaikkein aggressiivisimmaksi. Toinen ASC-H-tutkimus osoitti, että HPV-DNA-testauksella on erittäin korkea negatiivinen ennustearvo histologisen CIN II/III:n suhteen, jopa 100 prosenttia 40-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla. Vuoden 2006 konsensusohjeiden perusteella korkean riskin HPV-tyyppien DNA-testiohjelma, kohdunkaulan sytologinen uusintatutkimus tai kolposkopia ovat kaikki hyväksyttäviä menetelmiä hoidettaessa yli 20-vuotiaita naisia, joilla on ASC-US .

Tämän tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että tarkkailijoiden välinen yksimielisyys ASCUS-diagnoosin diagnosoinnissa tarkistuksen yhteydessä oli 67,96 %. Infektioiden esiintymistiheys oli suurempi ASC-US-potilailla kuin ASC-H-ryhmän potilailla, ja epänormaalien kolposkooppisten löydösten esiintymistiheys oli suurempi neoplastisessa ASCUS- ja ASC-H-ryhmässä kuin reaktiivisessa ASCUS- ja ASC-US-ryhmässä. Positiivinen HPV-testi, jota käytetään ASC-US-potilaiden luokittelussa kolposkopiaa varten, näyttää liittyvän lisääntyneeseen mahdollisuuteen havaita CIN.

Kiitokset

Kiitokset tieteellisen ja teknologisen kehityksen kansalliselle neuvostolle (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) ja Minas Geraisin osavaltion tutkimustukisäätiölle (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) tämän tutkimuksen kehittämiseen myönnetystä rahoituksesta, ja kiitokset Uberaban lääketieteen ja kirurgian yhdistykselle (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) avusta tässä tutkimuksessa käytetyn videokolposkoopin hankinnassa.