Epiduraaliset steroidipistokset: Ovatko riskit hyötyjen arvoisia?

Uutta tietoa tästä opioidivaihtoehtoisesta hoidosta ei ehkä ole tarpeeksi tehokasta näyttöä sen käytöstä

Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, ja Alfred Mauro, MD

Epiduraalisten injektioiden tarkastelu

Epiduraaliset injektiot ovat yleistymässä, kun opioidien vastainen painostus lisääntyy, sanoo Jeffrey Fudin, PharmD, kliinisen farmasian asiantuntija kivunhoidossa Stratton VA Medical Centerissä Albanyssa, New Yorkissa ja Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Vaikka useimmat laillistetut kipulääkärit tarjoavat niitä, näiden injektioiden riskit ovat olleet tiedossa jo pitkään. New York Timesin tuoreen artikkelin1 mukaan Pfizer, joka on yhden tällaisen lääkkeen, Depo-Medrolin, valmistaja, pyysi FDA:ta kieltämään hoidon viisi vuotta sitten. Pfizer oli saanut satoja valituksia injektioihin liittyvistä vammoista ja komplikaatioista.

FDA:n tietojen tarkastelu osoitti, että vuodesta 2004 maaliskuuhun 2018 tehdyistä Depo-Medrol-injektioista raportoitiin 2 442 vakavaa ongelmaa, mukaan lukien 154 kuolemaa. Useimmat vammat tapahtuivat, kun neula ohitti epiduraalitilan ja vahingoitti suoraan hermoja tai riisti selkäytimestä verta, kun se asetettiin selkäydinnesteeseen tai valtimoihin.

”Epiduraalisten injektioiden käyttö on hyvin tekniikka-herkkää, ja niitä tulisi hyödyntää vain merkittävän koulutuksen saaneiden lääkäreiden toimesta”, sanoi Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, kliinisen koulutuksen kehittämisen apulaisvarajohtaja AT Still Universityssä Mezassa, AZ:ssa ja Alfred Mauro, MD, anestesian ja kipulääketieteen emeritusjohtaja Jersey City Medical Centerissä Jersey Cityssä, NJ:ssä. ”Yleisin negatiivinen lopputulos on mahdollinen lumbaalipunktion jälkeinen päänsärky.”

Tohtori James Patrick Murphy, anestesiologi ja riippuvuusasiantuntija Kentuckyssa, sanoi Timesin artikkelissa, että hänen mielestään injektiot ovat kallis toimenpide, varsinkin kun parannuskeinoa ei ole luvassa. Hän uskoo, että viimeaikaiset tutkimukset, jotka osoittavat, että injektiot eivät toimi monille potilaille fysioterapiaa paremmin, ovat riittävä syy olla käyttämättä niitä.

FDA varoitti vuonna 2014, että kortikosteroidien injektiot selkärangan epiduraalitilaan voivat aiheuttaa harvinaisia mutta vakavia haittavaikutuksia, kuten näön menetystä, aivohalvausta, halvaantumista ja kuolemantapauksia.

Epiduraalisia steroidi-injektioita antaneiden Medicare-palveluntarjoajien määrä oli kasvanut 13 prosenttia vuodesta 2012 vuoteen 2016. Näitä injektioita saaneiden Medicare-edunsaajien määrä oli kasvanut 7,5 prosenttia. Depo-Medrolin ja sen geneeristen versioiden kokonaismyynti oli kasvanut 35 % vuodesta 2015 vuoteen 2017.1

Toimintaan liittyvät riskit

Kortikosteroidit, kuten metyyliprednisoloni, hydrokortisoni, triamsinoloni, betametasoni ja deksametasoni, ovat FDA:n hyväksymiä injektioita lihaksiin ja niveliin. Niitä ruiskutetaan kuitenkin yleisesti yhdessä anestesian kanssa selkärangan kaula- ja lannerangan alueelle. Huolimatta siitä, että tätä sovellusta pidetään off-label-käyttönä, edustajainhuone hyväksyi kesäkuussa toimenpiteen Medicare-korvauksen korottamisen osana opioidikriisiin puuttumista koskevaa lainsäädäntöä.1

”Epiduraalisten steroidi-injektioiden riskit ovat olleet tiedossa jo pitkään, mutta palveluntarjoajat pelkäävät opioidien määräämistä, ja muilla lääkkeillä, kuten gabapentiinilla, pregabaliinilla, SNRI-lääkkeillä ja masennuslääkkeillä, on useita farmakologisia mekanismeja, joita voidaan maksimoida yksittäisen potilaan kohdalla”, tohtori Fudin kertoi Practical Pain Managementille. ”Farmakoterapiaa voitaisiin optimoida klinikassa hyödyntämällä strategioita ja välineitä, kuten farmakogeneettistä testausta ja hyvin koulutetun farmaseutin asiantuntemusta.”

Opioideja ja epiduraalisia kortikosteroidi-injektioita tulisi tohtoreiden Goldsteinin ja Mauron mukaan käyttää vasta sen jälkeen, kun turvallisempia ja konservatiivisempia vaihtoehtoja on kokeiltu. He suosittelevat seuraavaa lähestymistapaa käytettäväksi monialaisessa kivunhoitokeskuksessa:

• Historia ja täydellinen lääkärintarkastus
• Tarkoituksenmukainen kuvantaminen, mukaan lukien magneettikuvaus (MRI), jos se on aiheellista
• Konservatiivinen hoito, kuten fysioterapia, osteopaattinen manipulaatio ja akupunktio, vähintään kahden viikon ajan ennen epiduraalisten steroidi-injektioiden tai opioidien käyttöä
• Epiduraalisten steroidi-injektioiden käyttö vasta sen jälkeen, kun taustalla oleva patologinen tila on varmistettu ja hengenvaaralliset tilat, kuten pyogeeninen spondylodisiitti, on suljettu pois.

Tarpeettoman hoidon poistaminen

Tohtorit Goldstein ja Mauro varoittavat kuitenkin, että vaikka epiduraaliset injektiot aiheuttavat välitöntä kivunlievitystä, ne ovat hyvin herkkiä tekniikalle, ja niiden tuomat hyödyt ovat usein pieniä. ”Vaikka sekä radikulaarisella että ei-radikulaarisella kivulla voi olla välilevyyn liittyvä etiologia, ei-radikulaarinen selkäkipu ei vaaranna hermojuurta, joka poistuu foramenin kautta. Radikulopatiassa meidän on selvitettävä syy sekä tarkka taso ja päätettävä, johtaako epiduraalinen kortikosteroidi-injektio riittävään välilevyn kutistumiseen, joka lievittää hermojuurelle aiheutuvaa painetta tai haittaa sen ulostuloa foramenista”, he sanoivat. Jotkut kipuklinikat kieltäytyvät määräämästä opioideja, elleivät potilaat suostu saamaan selkäydininjektioita.1 Tohtorit Goldstein ja Mauro pitävät tätä juonena, jolla potilaat saadaan hyväksymään paljon kalliimpi hoito.

Matalan selkäkivun osalta esimerkiksi American College of Physiciansin äskettäin julkaisemien ohjeiden mukaan kivun ja toimintakyvyn paranemisessa ei ole juurikaan tai lainkaan eroja kontrolliryhmiin verrattuna riippumatta siitä, saavatko potilaat farmakologista vai ei-farmakologista hoitoa.3 Suuntaviivoissa suositellaan myös kosteaa lämpöä, selkärangan manipulaatiota, hierontaa ja akupunktiota, ja jos farmakologista hoitoa halutaan, tulehduskipulääkkeitä ja luurankolihasten relaksantteja. Kroonisen LBP:n hoidossa liikunnalla, monialaisella kuntoutuksella, akupunktiolla ja mindfulness-pohjaisella stressin vähentämisellä katsotaan olevan paras näyttöpohja.3

Tohtori Fudinin mukaan kaikkiin toimenpiteisiin ja lääkkeisiin liittyy riskejä, joita vaihteleva kivunlievityshyöty saattaa korvata. Koska epiduraalitilaan ruiskutettavat steroidit eivät ole FDA:n hyväksymä käyttöaihe, tällaisia toimenpiteitä suosittelevien tai toteuttavien lääkäreiden on hahmotettava huolellisesti riskit vähättelemättä niitä, erityisesti haavoittuvassa asemassa olevan potilaan kohdalla, joka saattaa muutoin olla piittaamatta tällaisista riskeistä hellittämättömän ja sietämättömän kivun vallitessa.

Mitä mieltä sinä olet? Lähetä meille sähköpostia osoitteeseen [email protected]

1. Kaplan S. Kun lääkärit vähentävät opioidejaan, potilaat turvautuvat selkäkivun riskihoitoon. The New York Times: 31. heinäkuuta 2018.

2. FDA. Lehdistötiedote: FDA:n lääketurvallisuustiedote: FDA vaatii etikettimuutoksia varoittaakseen harvinaisista mutta vakavista neurologisista ongelmista kipuun annettujen epiduraalisten kortikosteroidi-injektioiden jälkeen. 23. huhtikuuta 2014. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accessed September 4, 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.