Fluid Therapy in Critical Care

Intravenoosinen (IV) nesteen anto on luultavasti yleisimmin käytetty hoito eläinsairaaloissa. Aggressiivista suonensisäistä nesteen elvytystä kiireellisillä potilailla ja jatkuvaa suonensisäistä nesteen antoa sairaalahoidossa oleville potilaille on jo pitkään pidetty perustavanlaatuisena kriittisesti sairaiden eläinten hoidossa. Tutkimus siitä, voivatko infusoitujen nesteiden tyyppi ja määrä vaikuttaa liitännäissairauksiin ja vähentää suotuisan lopputuloksen mahdollisuuksia, jatkuu kuitenkin edelleen. Tässä artikkelissa tarkastellaan nestehoidon uusia suuntauksia ihmisten ja eläinten tehohoitolääketieteessä ja annetaan joitakin kliinisiä ohjeita nesteen antamisesta näiden suuntausten perusteella (KUVIO 1).

TRENDIT KRIITTISEN HOIDON LÄÄKETIETEESSÄ

Synteettisten kolloidiliuosten välttäminen

Kolloidinesteisiin kuuluvat luonnolliset kolloidit (esim, plasmatuotteet, puhdistetut albumiiniliuokset) ja synteettiset kolloidit (esim. hydroksietyylitärkkelys, dekstraanit, gelatiinit). Kolloidiliuokset sisältävät suuria molekyylejä (molekyylipaino <10 000), jotka eivät helposti suodatu verisuonikalvon läpi, mikä lisää verisuonensisäisen tilan kolloidiosmoottista painetta (COP) ja johtaa nesteen kertymiseen verisuonistoon. Yleisimmin käytetyt synteettiset kolloidivalmisteet koostuvat HES-molekyyleistä, jotka on suspendoitu isotoniseen kristalloidiliuokseen.

Kolloidien käyttö on ollut erittäin suosittua tehohoidossa, koska nämä nesteet säilyvät pidempään verisuonistossa ja vaativat vähemmän tilavuutta kuin kristalloidit hemodynaamisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Niiden COP-vaikutuksen perusteella uskottiin myös, että synteettiset kolloidit voisivat vetää ödeemanestettä interstitiumista ja ekstravaskulaarisista tiloista intravaskulaariseen tilaan potilailla, joilla on hypoalbuminemiasta tai endoteelin toimintahäiriöstä johtuvasta vaskulaarisesta vuodosta johtuvaa sekundaarista turvotusta.

Kolloidien käytön lupaaviksi koetuista hyödyistä huolimatta Starlingin voimien ja endoteelin glykokalyksin vaikutuksen tarkistaminen verisuonten läpäisevyyteen on osoittanut, että luonnollisten ja synteettisten kolloidien hyödyt eivät päde kriittisesti sairaisiin ihmispotilaisiin, joilla on perfuusiohäiriöitä kapillaaritasolla.1 Useat ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että kolloidit eivät ole parempia kuin kristalloidit verisuonensisäisessä nesteiden korvaamisessa kriittisessä sairaudessa.2-4 Synteettisten kolloidiliuosten käyttöön liittyy vakavaa sepsistä sairastavilla ihmisillä korkeampi kuolleisuus ja akuutin munuaisvaurion (AKI),5 lisääntynyt munuaiskorvaushoidon tarve,3 ja hyytymishäiriöt. Viime vuosikymmenen aikana synteettisten kristalloidiliuosten käyttöä kriittisesti sairaille, erityisesti sepsistä sairastaville, vastustava kirjallisuus on lisääntynyt huomattavasti. Surviving Sepsis Campaign 2016 on julkaissut vahvan suosituksen, jossa vastustetaan HES-liuosten käyttöä verisuonensisäiseen tilavuuden korvaamiseen.6 Vaikka kolloidien vaikutuksia kriittisesti sairailla eläimillä arvioivia tutkimuksia ei ole tehty, äskettäin tehdyssä kansainvälisessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin synteettisten kolloidien käyttöä eläinlääkärien vastaanotoilla, kävi ilmi, että 70 prosenttia kyselyyn vastanneista on rajoittanut näiden tuotteiden käyttöä turvallisuushuolien vuoksi.7

Kloridia hillitsevän nestehoidon käyttö

Koska ihmislääketieteessä nykyisin vallitsee kiista ja kirjallisuutta, joka vastustaa kolloidien käyttöä kriittisesti sairailla, kristalloidit on valittu pääasialliseksi nestetyypiksi verisuonensisäiseen tilavuuden korvaamiseen ja alkuvaiheen elvytykseen ihmisillä. Eläinlääkärin seuraava kysymys on, minkä tyyppisistä kristalloidinesteistä on eniten hyötyä kriittisessä sairaudessa. Normaali (0,9-prosenttinen) keittosuolaliuos, laktatoitu Ringerin liuos (LRS), Normosol-R (pfizer.com) ja Plasma-Lyte A (baxter.com) ovat yleisimpiä nesteiden korvaamiseen käytettäviä isotonisia nesteitä. Näiden nesteiden kemiallinen koostumus on kuvattu toisaalla,8 mutta isotonisten kristalloidiliuosten kloridipitoisuus on ollut kriittisen sairauden tutkimuksen pääpaino.

Rottamallissa verrattiin sepsiksen 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta ja tasapainoisempaa kristalloidia Plasma-Lyte A:ta nestehoitoa varten, havaittiin huonompi munuaisten toiminta keittosuolaliuosryhmässä (83 % verrattuna 28 %:iin).9 0,9-prosenttisen keittosuolaliuoksen kloridikonsentraatio (154 mEq/L) on korkeampi kuin plasman kloridikonsentraatio terveillä eläimillä (keskimäärin 110 mEq/L , 120 mEq/L ) ja muilla tasapainoisemmilla kristalloidiliuoksilla (esim, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). Ihmisillä ja eläimillä tehdyissä tutkimuksissa munuaistubuluksiin annetut suprafysiologiset kloridipitoisuudet aiheuttavat munuaisten afferenttia vasokonstriktiota, jonka seurauksena munuaisten verenkierto ja glomerulussuodatusnopeus (GFR) laskevat.10,11 Tällaiset pitoisuudet lisäävät myös AKI:n riskiä kriittisesti sairailla.12

Sepsistä ja septistä sokkia sairastavien kuolleisuuden on osoitettu olevan alhaisemmat, kun kloridia rajoittavaa elvytystä käytetään.13,14,14,14. Tutkimus, jossa arvioitiin tasapainotettujen kristalloidien käyttöä verrattuna 0,9-prosenttiseen suolaliuokseen traumapotilailla, osoitti, että elvytys Plasma-Lyte A:lla johti systeemisen asidoosin nopeampaan korjautumiseen, emäsvajeen pysyvään poistumiseen ja suurempaan virtsaneritykseen kuin suolaliuoksella.15 0,9-prosenttisen suolaliuoksen happamuutta lisäävät vaikutukset olisi sen vuoksi otettava huomioon valittaessa elvytysnesteen tyyppiä kriittisesti sairaille potilaille. Korvaavista kristalloidinesteistä 0,9-prosenttisella suolaliuoksella ei ole puskurikapasiteettia ja sillä on eniten happamoittavia vaikutuksia.

Kloridipitoisten liuosten, kuten 0.9-prosenttisen suolaliuoksen käyttö eläinlääketieteessä on hypokloreemisen metabolisen alkaloosin korjaaminen potilailla, joilla on ylemmän ruoansulatuskanavan (GI) obstruktio, kalsiureesin edistäminen potilailla, joilla on hyperkalsemia, ja lievän hypernatremian korjaaminen silloin, kun nopealla korjaamisella voi olla neurologisia seurauksia.

Valmisteen elvytyksen, optimoinnin ja de-eskalaation käyttö

Kunnes infuusioelimistön nesteytyksellä voidaan tarkoituksenmukaisella tavalla käytettynä parantaa kriittisimmän tilan sairaiden eläinten hoitotasoa. Liian innokkaalla tai epäasianmukaisella iv-nestehoidolla voi kuitenkin olla haitallisia vaikutuksia. Ihmislääketieteen ohjeiden perusteella nestehoitoa hätätilapotilaassa olisi pidettävä lääkehoitona, jolla on annos-vastesuhde ja haittavaikutuksia.16

Promptinen elvytys iv-nestehoidolla elintärkeiden elinten hypoperfuusion korjaamiseksi on aiheellista eläimille, joilla on akuutisti alkanut sairaus ja systeemisiä sokin merkkejä (hypovolemia, distributiivinen tai septinen sokki) ja joilla ei ole sydänsairautta. Makrovaskulaaristen parametrien, kuten sykkeen, systeemisen verenpaineen, kapillaarien täyttymisajan ja mentaatiomuutosten tai muiden kliinisten merkkiaineiden, kuten laktaatin, optimointia käytetään tekniikoissa, kuten tavoitteellisessa terapiassa, ohjaamaan suonensisäisten nesteiden antoa henkeä uhkaavien tilojen hoidossa. Kudosperfuusiota voidaan tällöin optimoida ja ylläpitää käyttämällä nesteen titrausta, käyttämällä konservatiivisesti nesteboluksia tarpeen mukaan sairaalahoidon ensimmäisten tuntien aikana ja käyttämällä varhaisessa vaiheessa vasopressoreita kardiovaskulaariseen kollapsiin johtavan etiologian perusteella. Tätä seuraa suonensisäisten nesteiden de-eskalointi sairaalahoidon ensimmäisten tuntien jälkeen ja sen jälkeen, kun potilaan tila on vakiintunut (KUVA 2).16

Veteraanilääkäreiden tulisi pyrkiä pitämään potilaidensa nestetasapaino nollatasapainossa. Päivittäinen nestetasapaino voidaan mitata laskemalla kaikkien saantojen (infuusionesteet, vakionopeuksiset infuusiot infuusiona, enteraalinen/parenteraalinen ravitsemus) ja kaikkien ulostulojen (virtsaneritys, ruoansulatuskanavan häviöt) välinen erotus, lukuun ottamatta tuntemattomia häviöitä. Vaikeaa keuhkosairautta sairastavilla ihmispotilailla negatiivisen nestetasapainon tai restriktiivisen nestehoidon käyttö on yhdistetty kuolleisuuden vähenemiseen ja keuhkojen toiminnan paranemiseen.17,18

Nesteen ylikuormituksen välttäminen

Nesteen ylikuormitus määritellään >10 %:n nousuksi kehon peruspainossa sairaalahoidon aikana. Useissa kriittisesti sairaita ihmisiä koskevissa tutkimuksissa positiivinen nestetasapaino on yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuuteen, pidempään sairaalahoitojaksoon ja munuaisten korvaushoitojen tarpeeseen.19,20 Myös kriittisesti sairailla koirilla on todettu olevan suurempi riski nesteen ylikuormittumiseen ja sitä seuraavaan lisääntyneeseen kuolleisuuden riskiin. Eräässä tutkimuksessa koirien, joille kehittyi nesteen ylikuormitus, kuolleisuusaste oli 50 prosenttia.21

Yksi eläinlääketieteen suurimmista sudenkuopista on se, että kriittisimmin sairaiden potilaiden ruumiinpainoa ei seurata tarkasti. Kirjoittajan kokemuksen mukaan monissa oligo-anurisen AKI:n tapauksissa, jotka ohjataan hemodialyysiin, nestetasapaino on positiivinen, mikä johtuu yli-innokkaasta nestehoidosta ja siitä, että ruumiinpainon nousua tai muita turvotuksen kliinisiä merkkejä ei ole seurattu tarkasti (KUVA 3). Aggressiivisen nestehoidon fysiologiset seuraukset vaihtelevat jopa potilailla, joilla on munuaisten toimintahäiriö, tärkeiden soluprosessien häiriöistä vakaviin useiden elinten toimintahäiriöihin (LAATIKKO 1).22

Vaikaisen enteraalisen ravitsemuksen käyttö

Vaikaisen enteraalisen ravitsemuksen systeemiset hyödyt kriittisesti sairailla eläimillä ovat mittaamattomat. Ei voi tarpeeksi korostaa, että varhaisella ravitsemuksella on keskeinen merkitys akuutisti sairaiden eläinten hoidossa. Enteraalisen ravitsemuksen lykkäämistä suositellaan vain kriittisesti sairaille, joilla on korjaamaton sokki, jatkuva hypoksia ja asidoosi, jatkuva ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, ruoansulatuskanavan obstruktio, vakava mahalaukun nesteen kertyminen tai vatsaontelo-oireyhtymä.23

Nenämahaletkujen/naso-esofageaaliletkujen käyttö pienillä eläimillä on yleistynyt kliinisessä käytännössään, ja se on parantamassa kriittisimmin sairastuneiden eläinten hoitoa. Näiden letkujen asettaminen ei vaadi yleisanestesiaa tai voimakasta sedaatiota, eivätkä ne useimmiten aiheuta eläimelle suurta epämukavuutta. Nestetasapainoa laskettaessa enteraalinen ravitsemus olisi sisällytettävä kaikkien saantimäärien summaan. Potilailla, joilla ei ole nestehukkaa ja joiden nestetase on nolla tai positiivinen, enteraalinen ravitsemus voi korvata suonensisäisen nestelisäyksen ja tarjota fysiologisemman päivittäisen vedentarpeen toimituksen.

NESTEEN ANNOSTELU ERITYISISSÄ SAIRAUSTILANTEISSA

LAATIKOSSA 2 on lueteltu joitain yleisimpiä suonensisäisen nesteen elvytyksen syitä eläinlääketieteessä. Huolimatta nestehoidon tunnustetuista hyödyistä näissä tilanteissa näyttöön perustuvaa lääketiedettä sovelletaan harvoin, ja nesteen valinta ja annosteltu määrä ovat usein epäasianmukaisia. Monissa tapauksissa epäasianmukaiset nestehoidot eivät johda ilmeisiin haitallisiin vaikutuksiin, koska munuaiset ja sydän- ja verenkiertoelimistö kompensoivat liiallisen tilavuuden tai annettujen elektrolyyttien ylifysiologisen kuormituksen, mutta joissakin tapauksissa riittämätön nestehoito johtaa sydän- ja verenkiertoelimistön, hengityselimistön ja munuaisten toimintahäiriöiden pahenemiseen kriittisesti sairaissa potilaissa.

Suurimpana erehdyksenä eläinlääketieteellisessä hoidossa on nestevajeen korvaaminen väärin antamalla nesteen antaminen potilaalle ylläpitävän nopeuden eikä laskennallisena volyyminmääränä aikatavoitteeseen nähden. Esimerkiksi jos eläimelle annetaan kaksi kertaa ylläpitävää nestemäärää 6 prosentin tilavuusvajeen korvaamiseksi, se voi kestää yli 24 tuntia. Sen sijaan korvattava haluttu tilavuus olisi jaettava lyhyessä ajassa (6-12 tuntia) ylläpitävän nestemäärän ja laskennallisen jatkuvan hävikin lisäksi.

Ympäröivä näyttö ihmis- ja eläinlääketieteellisessä kirjallisuudessa osoittaa, että tietyt tautitilat edellyttävät asianmukaista reseptinmukaista nestehoitoa ja nestehoidon mahdollisten haittavaikutusten ymmärtämistä. Seuraavassa on joitakin tietoja suonensisäisen nestehoidon lähestymistavasta kriittisesti sairailla pieneläinpotilailla havaituissa yleisissä tautitiloissa.

Anemia

Vaskulaarisen tilavuusvajeen korjaaminen on olennaista aneemisten eläinten vakauttamisessa. Normaalisti hapen saanti soluihin ylittää hapenkulutuksen 3 tai 4-kertaisesti lepo-olosuhteissa. Jos alhaisemmat hemoglobiinipitoisuudet johtavat heikentyneeseen hapensaantiin, hapenkulutus voi pysyä vakiona, koska solut pystyvät lisäämään kustakin hemoglobiinimolekyylistä uutetun hapen määrää.

Aneemisissa eläimissä, joilla on nestevaje, hapen saantia heikentävät kuitenkin paitsi alhaiset hemoglobiinipitoisuudet myös punasolujen heikentynyt kyky saavuttaa hypovolemisia kudoksia. Vaikka monet eläinlääkärit pitävät verenkierrossa olevan solumassan laimenemista indikaationa nestehoidon lykkäämiselle aneemisissa eläimissä, tilavuusvaje on korjattava, jotta jäljellä olevat punasolut voivat toimittaa happea. Nestehoitoa on käytettävä edellä kuvatulla tavalla, ja elvytyspyrkimykset on kohdistettava tavoitteellisesti ja nestehoitoa on vähennettävä nopeasti, kunnes verivalmisteita on saatavilla.

Haemorragisesta sokista johtuvaa anemiaa sairastavien potilaiden nestehoitoa koskevassa lähestymistavassa (TAULUKKO 1) otetaan huomioon verenvuodon syy sekä verenhukan syy ja ajankohta. Esimerkiksi eläimillä, joilla on akuutti verenvuoto ja verenvuodon riski trauman, intrakavitaarisen kasvaimen (esim. pernan hemangiosarkooma) repeämisen tai hyytymishäiriön vuoksi, suositellaan sallivaa hypotensiota ja tilavuudeltaan rajoitettuja elvytysstrategioita, jotta estetään verihyytymän irtoaminen ja hypovolemisen sokin paheneminen.13 Nämä strategiat otetaan käyttöön sen jälkeen, kun verenvuodon lähteen pysäyttämiseksi on laadittu kirurginen suunnitelma tai verivalmisteita on saatavilla menetettyjen komponenttien korvaamiseksi.

Eläimillä, joilla on meneillään olevia anemian syitä (esimerkiksi immuunivälitteinen hemolyysi, krooninen tulehdus, krooninen munuaissairaus, ruoansulatuskanavan sisäinen ja ulkoinen loislääkitys), alkuvaiheen nestehoito olisi ohjattava korjaamaan nestevaje tai prosentuaalinen dehydraatio nopeasti useiden tuntien aikana. Jos potilas tarvitsee verensiirron, suositellaan erillisten infuusiolinjojen (2 infuusiokatetria) käyttöä, jotta voidaan nopeasti korjata sekä anemia että verenkierron sisäinen tilavuusvaje, optimoida nopeasti makrovaskulaariset parametrit ja korjata kudosten heikentynyt hapensaanti. Jos potilas on hypotensiivinen tai hänellä on vakavia hypovolemisen sokin merkkejä, jotka johtuvat anemian ja pienentyneen intravaskulaarisen nestetilavuuden yhdistelmästä, voidaan antaa bolusannos kristalloidia (LRS:ää, Plasma-Lyte 148:aa tai Normosol-R:ää 10-20 ml/kg laskimoon 10 minuutin aikana) hypovolemian kliinisten merkkien korjaamiseksi nopeammin.

Kardiomyopatia

Vaikka potilaat, joilla on taustalla kardiomyopatia, saattavat tarvita nestehoitoa, koska jokin muu systeeminen prosessi aiheuttaa tilavuushäviötä, nestehoidon käyttö eläimillä, joilla on kardiomyopatiaa ja joilla on viitteitä keuhkoödeemasta tai jotka ovat huolissaan sydämen vajaatoiminnasta, on ehdottomasti vasta-aiheista.

Potilailla, joita hoidetaan kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi, erityisesti geriatrisilla eläimillä, on taipumus saada munuaisarvojen nousua sairaalahoidon aikana, mikä johtuu todennäköisesti paljastumattomasta kroonisesta munuaistaudista ja meneillään olevasta kardiorenaalisesta oireyhtymästä. On ehdottoman tärkeää tunnustaa, että munuaisten toiminnallisten merkkiaineiden, kuten kreatiniinin, nousu ei ole osoitus nestehoidosta IV-nestehoidossa eläimillä, joita parhaillaan hoidetaan kongestiivisen sydänsairauden vuoksi. Näissä tilanteissa keuhkojen toiminnan heikkeneminen johtaa heikentyneeseen hapensaantiin kudoksiin, erityisesti munuaisiin ja sydämeen.

Sepsis ja septinen sokki

Ei ole olemassa erityisiä ohjeita nestehoidosta IV-nestehoitoa varten eläimille, joilla on merkkejä systeemisestä tulehdusreaktio-oireyhtymästä tai sepsiksestä; sen vuoksi nestehoitoa koskevat suositukset (TAULUKKO 1) on ekstrapoloitu kansainvälisistä ohjeista, jotka koskevat ihmisten verenmyrkytyksen (sepsis) ja septisen shokin hoitoa.6 Osa Surviving Sepsis Campaignin suosituksista perustuu sepsistä koskeviin eläinkokeisiin.6

Akuutti munuaisvamma ja munuaisten toimintahäiriö

Hypovolemiapotilaiden, joilla on akuutti munuaisvamma, nestehoito pyritään optimoimaan sydämen esikuormitusta ja aivohalvaustilavuutta, jotta saadaan palautettua systeeminen verenpaine, sydämen ulostulovirtaama ja sen seurauksena munuaisperfuusion paine (TAULUKKO 1). Valitettavasti liian innokas nestehoito ilman ruumiinpainon ja päivittäisen nesteen saannin tarkkaa seurantaa on yleistä, ja sillä on haitallisia vaikutuksia GFR:ään11,22 ja muihin elinjärjestelmiin. Nesteen valinnalla näyttää myös olevan ratkaiseva merkitys munuaistoiminnan ja kuolleisuuden kannalta, erityisesti kriittisesti sairailla ja septisillä ihmispotilailla, joilla kloridien rajoittaminen ja synteettisten kolloidien välttäminen voivat parantaa lopputulosta ja vähentää kehonulkoisen verenpuhdistuksen tarvetta.2,3,5,9,12-15

Muuten yksi suuri sudenkuoppa eläinten hoidossa, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta (AKI) tai joissa on virtsanjohdin/virtsanjohdin/sisäerityskanavan tukkeuma, on, että diureesin yhteydessä esiintyviä polyuria- ja polyurisoitumisvaiheita (suuritehoisia vaihetoimintoja) ei pystytä tunnistamaan. AKI:n toipumisvaiheessa eläimet voivat nopeasti siirtyä oligo-anurisesta virtsaneritystilasta polyuriseen vaiheeseen, johon liittyy joskus liiallinen nestehukka. Polyurinen vaihe voi helposti jäädä huomaamatta, jos virtsaneritystä ja ruumiinpainoa ei seurata sairaalassa tai jos eläimet lähetetään kotiin sen jälkeen, kun munuaisten toiminnalliset merkkiaineet, kuten kreatiniini ja urea, alkavat kohentua.

Vastaavasti kissoille kehittyy tavallisesti postobstruktiivinen diureesi virtsaputken tukkeutumisen lievittämisen jälkeen.24 Virtsaputken tukkeutumistapauksissa erityisesti akuutissa elvytysvaiheessa nesteen valinnan olisi oltava sellainen, joka korjaa nopeasti elektrolyytti- ja happo-emästasapainon. Kaksi tutkimusta on osoittanut, että tasapainotettujen kristalloidien (esim. LRS, Plasma-Lyte) käyttö 0,9-prosenttisen keittosuolaliuoksen sijasta johtaa nopeampaan elektrolyytti- ja pH-epänormaalien korjautumiseen obstruktiossa olevilla kissoilla.25,26

KEUHKOSAIRAUKSIEN HOITO

Eläinlääketieteessä ei ole olemassa erityisiä suuntaviivoja, jotka auttaisivat ohjaamaan nesteytyksen hoitoa eläimillä, joilla on keuhkosairaus, joten nestehoito on oltava harkinnanvaraista ja räätälöitävä kullekin potilaalle. Keuhkosairaudet, kuten infektio- tai aspiraatiopneumonia ja ei-kardiogeeninen keuhkoödeema, voivat pahentua ilman harkittua nestehoitoa. Näissä tapauksissa nestehoito on titrattava yksilöllisesti.

Nestehoito voi pahentaa keuhkojen toimintahäiriöitä lisäämällä hydrostaattista painetta ja endoteelin toimintahäiriöitä, jotka johtuvat tulehduksesta keuhkokapillaarien tasolla, mikä johtaa lopulta nesteen ekstravasaatioon ja heikentyneeseen kaasujen vaihtoon.22 Ihmisillä tehtyjen tutkimusten perusteella, jotka ovat osoittaneet parempia tuloksia ja vähentäneet mekaanisen ventilaation tarvetta, nestehoitoa eläimellä, jolla epäillään tai on diagnosoitu keuhkosairaus, olisi rajoitettava, ja tavoitteena olisi oltava nollatasapaino tai negatiivinen nestetasapaino.27 Jos keuhkoödeeman kardiogeenistä syytä epäillään, nestehoitoa ei pitäisi aloittaa, ennen kuin sydänperäiset perussairaudet on poissuljettu.

Hypoalbuminemia

Albumiini vastaa jopa 80 %:sta vaskulaarisen alueen sisäisestä verkkopullon vetovoimasta. Kystalloidien käyttö vaikeasti hypoalbuminemisilla eläimillä voi johtaa veden ekstravasoitumiseen edelleen interstitiaaliseen tilaan ja turvotuksen pahenemiseen elintärkeissä elimissä. Kuten edellä mainittiin, kolloidien käyttö onkoottisen tuen lisäämiseksi ja turvotuksen kumoamiseksi on nyt kyseenalaistettu. Kystalloidihoitoa tulisi harkita elvytysstrategiana hypoalbuminemisessa eläimessä, jolla on vakava kardiovaskulaarinen kollapsi, vain silloin, kun plasmatuotteita tai albumiinia ei ole saatavilla.

Käytettäessä infuusiona annettavien kristalloidinesteiden vaikutukset ovat lyhytaikaisia, sillä 80 % infusoidista nestemäärästä poistuu verisuonensisäisestä tilasta 20-30 minuutin kuluessa antamisesta. Hypoalbuminemiapotilaiden nestehoidon pitkän aikavälin lähestymistapaan tulisi kuulua varhainen enteraalinen ravitsemus, jolla voidaan paitsi optimoida vesitasapaino myös parantaa onkoottista tukea lisäämällä ravinteiden toimittamista GI-kanavaan.

Gastrointestinaaliset sairaudet

GI-hätätapaukset ovat yleisimpiä syitä nestehoidon määräämiseen pieneläimille. Avohoidossa annettava suonensisäinen tai ihonalainen kristalloidilisäys oksentelun, ripulin ja suun kautta tapahtuvan veden saannin puutteen aiheuttaman nestevajeen korjaamiseksi on yleinen käytäntö eläinlääketieteessä. GI-sairauksista kärsivien eläinten asianmukaiseen nestehoitoon tulisi sisältyä kokonaisnestevajeen laskeminen lääkärintarkastuslöydösten perusteella sekä jatkuvien menetysten mittaaminen ja homeostaasin ylläpitämiseksi tarvittavan päivittäisen saannin laskeminen.