Fotokeratiitti

kirjoittanut Christina Moon, M.D. 5. marraskuuta 2020.

Fotokeratiitti eli ultraviolettikeratiitti on kivulias silmäsairaus, joka voi kehittyä suojaamattoman altistumisen jälkeen ultraviolettisäteilylle (UV). Ultraviolettisäteet, jotka tulevat useista eri lähteistä, kuten hitsauskaarista (kaarisilmä, hitsaajan silmä) , lumesta heijastuvista heijastuksista (lumisokeus) ja itiöllisistä UV-lampuista, voivat vaurioittaa sarveiskalvon epiteelisoluja ja aiheuttaa niiden irtoamisen useiden tuntien kuluttua. Tämä muistuttaa silmän ”auringonpolttamaa”. Tällöin sarveiskalvon alla olevat hermot jäävät alttiiksi ja vaurioituvat, mikä aiheuttaa voimakkaan kivun, valonarkuuden ja vierasesineen tuntemuksen aiheuttamia oireita.

ICD 10 Koodit

• H16.131 oikea silmä
• H16.132 vasen silmä
• H16.133 molemminpuolinen
• H16.139 määrittelemätön silmä

Patofysiologia

Sarveiskalvo on läpinäkyvä ja läpäisee valoa näkyvässä spektrissä (400 nm – 700 nm), mutta imee valoa ultraviolettispektrissä (10 nm – 400 nm). Lukuisat eläinkokeet ovat osoittaneet, että sarveiskalvon epiteeli absorboi lähes 100 % alle 290 nm:n UV-valosta (UV-C-alue). Tämä epiteelin UV-absorptio toimii mahdollisesti suojaavana tekijänä sarveiskalvon alla olevalle stroomalle ja endoteelille, mutta aiheuttaa prosessin aikana vaurioita ja apoptoosia, mikä johtaa epiteelin viivästyneeseen irtoamiseen.

Merkittävän pidemmän spektrin UV-altistuksen on osoitettu aiheuttavan strooma- ja endoteelivaurioita eläinmalleissa .

Syy siihen, että fotokeratiitti on kivulias, on se, että epiteeli vaurioituu ensisijaisesti ja irtoaa, jolloin sen alla oleva subepiteelinen hermopleksus jää alttiiksi.

Etiologia ja riskitekijät

Kaarihitsaus ja valonheijastukset lumesta (erityisesti suurilla korkeuksilla) ovat edelleen klassisimmat esimerkit valokeratiitin altisteista, mutta monia muita lähteitä on olemassa ja niistä on raportoitu. Alla on luettelo fotokeratiitin mahdollisista UV-altistuksen lähteistä

• Kaarihitsaus
• Lumen heijastukset
• Muu vapaa-ajan auringonvalolle altistuminen
• Auringonvalolamput
• Solariumit
• Keimojen tai laboratorioiden UV-valot
• Vaurioituneet metallihalogeenilamput (voi löytyä liikuntasaleista) .
• Halogeenilampun puhkeaminen

Altistuminen UV-säteilylle korkeilla paikoilla, kuten vuorikiipeilyssä lumipeitteisessä maastossa, voi olla erityisen voimakasta ja johtaa fotokeratiittiin, joka tunnetaan yleisesti lumisokeutena. Tämä johtuu useiden tekijöiden yhdistelmästä. Korkeammalla ilmakehä on ohuempi ja UV-säteiden sironta on vähäisempää. Lumimaaston albedo eli säteilyn heijastuminen on myös lisääntynyt. Tuoreen pudonneen lumen heijastavuus tai albedo voi olla jopa 0,9 eli 90 %:n heijastavuus.

Tuntomerkit ja oireet

Viivästynyt altistuminen on ehdottoman tyypillistä fotokeratiitille. Jossain 30 minuutista 12 tuntiin altistumisen jälkeen potilailla esiintyy yleensä molemminpuolista silmäkipua, valonarkuutta, näön heikkenemistä, kyynelehtimistä ja usein myös UV-altistukseen liittyvää kasvojen tai silmäluomien eryteemaa.

Kuntotutkimus

Kuntotutkimuksessa tulisi havaita molemminpuolinen silmäsairaus. Jos se on yksipuolinen, voidaan epäillä sarveiskalvon tai tervan vierasesineitä tai muita syitä yksipuoliseen silmien ärsytykseen ja punoitukseen.

Tyypillisesti tutkimuksessa paljastuu bulbaarinen sidekalvon injektio ja kemoosi, ja palpebraalinen sidekalvo jää suhteellisen vähälle huomiolle, koska UV-altistumisen näille alueille pitäisi olla estetty silmäluomilla. Myös epifora (kyynelehtiminen), silmäluomien kemoosi ja pinnalliset kasvojen palovammat voivat olla ilmeisiä. Näöntarkkuus voi olla normaali tai lievästi heikentynyt, ja näöntarkkuuden arviointi voi olla vaikeaa ilman paikallispuudutetta.

Punktionaalinen keratopatia nähdään fluorosceiinivärjäyksessä. Tämä uptake-kuvio voidaan nähdä fotokeratiitissa. Photo courtesy of Kwon et al, 2016, lisensoitu Creative Commons -lisenssillä . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Fluorosceiiniväriaineen injektio paljastaa sarveiskalvon pistemäisen epiteelivärjäytymisen, joka vakavissa altistuksissa voi olla yhteenkasvavaa. Nämä värjäytymisalueet edustavat sarveiskalvon epiteeliä, joka on vaurioitunut ja irronnut.

Differentiaalidiagnoosi

On tärkeää ottaa huomioon muut sairaudet, jotka voivat aiheuttaa molemminpuolista silmän punoitusta, ärsytystä ja valonarkuutta:

• Virusperäinen sidekalvotulehdus – voi olla molemminpuolinen ja aiheuttaa samankaltaisia löydöksiä, mutta tyypillisesti toinen silmä sairastuu ensimmäisenä, ja sidekalvon injektio ja kemoosi näkyisivät näkyvästi myös palpebraalisessa sidekalvossa. Valokokeratiitissa on odotettavissa samanaikainen molemminpuolinen puhkeaminen ja palpebraalisen sidekalvon suhteellinen säästäminen.

• Piilolinssien ylipukeutuminen – odottaisi piilolinssihistoriaa
• Kuivasilmäisyys – näkisi pienentyneen kyyneljärven, lyhentyneen kyyneleen hajoamisajan, UV-altistuksen puuttumisen historiaa
• Paikallinen lääketoksisuus – harkitse herkkyyttä tai myrkyllisyyttä tipoille, kuten brimonidiinille, neomysiinille, tobramysiinille, minkä tahansa säilöntäaineita sisältävän paikallisen lääkityksen osalta
• Kemiallinen altistuminen – puhdistusaineiden suihkut, uuninpuhdistusaineet, muut kemikaalit voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita ja löydöksiä kuin fotokeratiitti
• Yläluomen vierasesine – yleensä yksipuolinen, vertikaaliset lineaariset hiertymät klassisesti

Hoito

Fotokeratiitin hoito on tukevaa ja samankaltaista kuin sarveiskalvon hiertymän hoito. Sarveiskalvon epiteelin pitäisi parantua 24-72 tunnin kuluessa, ja tukitoimia, kuten voidetta, keinokyyneleitä ja suun kautta otettavia kipulääkkeitä, voidaan käyttää oireiden hoitoon, kunnes sarveiskalvo on uudelleenepitelisoitunut.

Topikaaliset antibioottivoiteet, kuten erytromysiinivoide, voivat parantaa käyttömukavuutta, ja ne voivat myös ehkäistä bakteerien aiheuttaman superinfektion. Suosittelemme erytromysiinivoiteen annostelua 4 kertaa päivässä 2-3 päivän ajan.

Paikallisten NSAID-tippojen, kuten ketorolaakin tai diklofenaakin, käyttö kivunlievitykseen on edelleen kiistanalaista. Vuonna 2017 tehdyssä järjestelmällisessä Cochrane-katsauksessa ei pystytty osoittamaan selvää hyötyä paikallisen NSAID-valmisteen käytöstä traumaattisissa sarveiskalvon hiertymissä, eivätkä nämä tipat ole yhtä kustannustehokkaita kuin suun kautta otettavat kipulääkkeet . Näin ollen emme suosittele paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden rutiininomaista käyttöä useimmissa valokeratiittitapauksissa.

Silmän paikkaamisen ei ole osoitettu olevan tehokasta sarveiskalvon hiertymien hoidossa ja se voi viivästyttää sarveiskalvon paranemista, joten sitä ei suositella

Sykloplegisten/mydriaattisten lääkkeiden, kuten syklopentolaatin tai homatropiinin, käytön ei ole osoitettu olevan tehokasta sarveiskalvon hiertymissä, eikä sitä yleensä suositella .

On suositeltavaa, että jos potilas käyttää piilolinssejä, hän ei käytä piilolinssejä, kunnes sarveiskalvo on parantunut.

Seuranta

Seuranta olisi järjestettävä silmälääkärin kanssa yhden tai kahden päivän kuluessa alkuperäisestä diagnoosista, jotta voidaan varmistaa merkkien ja oireiden häviäminen. Kaikki uudet tai pahenevat kivut on arvioitava viipymättä uudelleen.

Fotokeratiitista ei ole tehty pitkäaikaisia seurantatutkimuksia, mutta tiedetään, että pitkäaikainen tai lisääntynyt elinikäinen UV-altistus voi johtaa muihin patologioihin, kuten pterygiumiin, eryteemaan, pahanlaatuiseen melanoomaan ja ei-melanoottisiin ihosyöpiin.

Ennaltaehkäisy

Fotokeratiitti on ehkäistävissä oleva sairaus asianmukaisella UV-suojauksella.

Potilaiden, jotka altistuvat UV-säteilylle vapaa-ajalla, tulisi käyttää oikein istuvia aurinkolaseja, jotka täyttävät American National Standards Institute (ANSI) -aurinkolasivaatimukset ja joilla on asianmukaiset UV-suojausominaisuudet .

Potilaiden, jotka altistuvat UV-säteilylle työperäisesti, kuten hitsaajien, tulisi noudattaa ANSI:n silmien- ja kasvonsuojaimia sekä ammatteja ja koulutusta koskevia henkilökohtaisia silmien- ja kasvonsuojalaitteita koskevissa ANSI-standardeissa esitettyjä vakiosuojauksia. Erityisesti hitsaajien riittävä suojaus edellyttää täydellistä kasvosuojusta, jossa on säädettävät sävytasot.

Karibun sarvista valmistetut inuiittien lumilasit. Luotto Wikipediaan ja lisensoitu Creative Commonsin kautta https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Artin alueen inuiitit ovat klassisesti muotoilleet karibun sarvikuonon tai ajopuun kaltaisista materiaaleista lumilaseja, joissa on ohuet raot, vähentääkseen UV-altistuksen määrää ja estääkseen lumisokeutta.

1. Podskochy, A. (2004). Sarveiskalvon epiteelin suojaava rooli ultraviolettisäteilyn vaurioita vastaan. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Sarveiskalvovaurio fotokeratiitissa–miksi se on niin kivulias?. Optometry and vision science: Official publication of the American Academy of Optometry, 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Metallihalidilampuihin liittyvä fotokeratiitti kahdessa liikuntasalissa-Philadelphia, Pennsylvania, 2011 ja 2013. MMWR. Sairastavuuden ja kuolleisuuden viikkoraportti, 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogeenilampun puhkaisema fotokeratiitti: joukkotapaus. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Biologisesti tehokkaan ultraviolettisäteilyn lisääntyminen korkeuden myötä. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., … & Lang, E. (2017). Paikalliset ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet analgesiaan traumaattisissa sarveiskalvon hiertymissä. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? Meta-analyysi. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, ym. 5 %:n homatropiini vähentää tehokkaasti sarveiskalvon hankaukseen liittyvää kipua lumelääkkeeseen verrattuna? Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Kohti näyttöön perustuvaa ensihoitolääketiedettä: parhaat BET:t Manchesterin kuninkaallisesta sairaalasta. Mydriaatit sarveiskalvon hankauksessa. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Työperäinen altistuminen ultraviolettisäteilylle: terveysriskien arviointi. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI.Ophthalmics – Nonprescription Sunglass And Fashion Eyewear Requirements. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Accessed December 2nd, 2019