Frontiers in Neurology

Introduction

Chiarin epämuodostuma käsittää ryhmän patologisia entiteettejä, joille on ominaista pikkuaivojen ja aivorungon anatomiset epämuodostumat. Tyypillisiä oireita ovat takaraivopäänsärky, jota yskä pahentaa, motoriset ja/tai sensoriset häiriöt erityisesti yläraajoissa sekä kömpelyys (1, 2).

Nykyhoitoon kuuluu takaraivon alapuolisen alueen dekompressio foramen magnumin halkaisijan suurentamiseksi ja C1:n takakaaren resektio. Kriittistä keskustelua on kuitenkin käyty paljon siitä, pitäisikö myös avata araknoidea ja poistaa pikkuaivojen tonsillat (3). Tämän toimenpiteen postoperatiiviset riskit näyttävät olevan suuremmat, mukaan lukien pseudomeningokeleen ja hygroman muodostuminen, aivokalvontulehdus ja päänsärky (2). Toisaalta aivorungon riittävä dekompressio on todennäköisempää, kun araknoideaa ja nielurisoja manipuloidaan (1, 4) (yksityiskohdat lisäaineiston tietosivulla S1). Tiedot kirurgisen hoidon jälkeisistä kliinisistä tuloksista vaihtelevat eri leikkausmenetelmien, potilaskohorttien ja oireiden vuoksi. Kliinistä paranemista ja arkielämän paranemista on kuvattu eri tutkimuksissa 50-75 prosentilla potilaista (2, 3). Silmämotoriikan toimintahäiriöt paranivat 75-100 %:lla potilaista (5-7).

Kokemukset pikkuaivovaurioista eli iskeemisistä infarkteista opettavat, että nielurisojen vauriot voivat johtaa merkittäviin silmämotoriikan häiriöihin, jotka aiheuttavat invalidisoivaa huimausta (8). Yksipuolisen nielurisojen poiston vaikutusta silmämotoriikkaan ja pikkuaivojen toimintaan ei kuitenkaan ole vielä tutkittu järjestelmällisesti. Tutkimuksemme päätavoitteena oli arvioida, johtaako kirurginen toimenpide, subokcipitaalinen dekompressio, johon sisältyy yhden pikkuaivomantelin pienennys, silmämotorisiin, vestibulaarisiin tai pikkuaivojen toimintahäiriöihin potilailla, joilla on Chiari-tyypin I epämuodostuma.

Materiaalit ja menetelmät

Potilaiden kliininen tutkimus

Münchenin yliopistollisen sairaalan neurologian ja neurokirurgian osastoilla seulottiin tähän tutkimukseen neljätoista peräkkäistä potilasta, joilla oli radiologisia viitteitä Chiari-malformaatiosta tyypin 1. Kolmella potilaalla oli lieviä kliinisiä oireita, ja heitä hoidettiin konservatiivisesti. Yhdelletoista potilaalle tehtiin kirurginen toimenpide, johon kuului yhden pikkuaivomantelin resektio tai pienennys, ja heidät otettiin mukaan tutkimukseen. Yksi potilas hävisi seurannasta.

Potilaat tutkittiin ennen kirurgista toimenpidettä ja kahtena ajankohtana kirurgisen toimenpiteen jälkeen: yksi välittömästi sen jälkeen ja yksi seurannassa noin kolme kuukautta leikkauksen jälkeen. Potilaat saivat standardoidun kyselylomakkeen tyypillisistä vaivoista. Potilailta kysyttiin päänsärystä tai niskakivusta (tyyppi ja provosoivat tekijät), kävelyn epävakaudesta, huimauksesta tai pyörrytyksestä (tyyppi ja provosoivat tekijät), näköongelmista, audiologisista ongelmista, motorisista oireista, aistivajeista ja alempien aivohermojen vajeista.

Tutkimus koostui standardoidusta neurologisesta, neuro-oftalmologisesta ja neuro-otologisesta tutkimuksesta. Siihen sisältyi pään työntökoe, spontaanin nystagmuksen arviointi Frenzelin silmälasien avulla primaariasennossa ja katseen poikkeamisen aikana, sileä pyrähdys, sakkadit, optokineettinen nystagmus, vestibulo-okulaarisen refleksin (VOR) visuaalisen fiksaation tukahduttaminen, pään ravistelunystagmus ja subjektiivisen visuaalisen vertikaalin (SVV) määrittäminen. Yli 2,5°:n poikkeamat määriteltiin patologisiksi (9). Pikkuaivojen toimintaa arvioitiin ataksia-arviointiasteikoilla, joita olivat asteikko ataksian arvioimiseksi ja arvioimiseksi (Scale for the Assessment and Rating of Ataxia, SARA) (10) ja spinocerebellar Ataxia Functional Index (SCAFI) (11). Kolmen kuukauden seurannan aikana vestibulaaritoimintaa tutkittiin neurofysiologisesti bithermaalisella kaloritestillä EyeSeeCam System® -järjestelmällä (patologinen sivuero Jongkeen kaavan mukaan yli 25 prosenttia) ja ilmalla johdetuilla kaularangan ja luun kautta johdetuilla silmän vestibulaarisesti herätetyillä myogeenisillä potentiaaleilla (c/oVEMP) Interacoustics Eclipse System® -järjestelmällä (12). Epäsymmetrisyyssuhteen , tulisi olla alle 35 % (13). Posturografiset mittaukset suoritettiin pystyasennossa käyttäen standardiprotokollaa, jossa oli 10 eri olosuhdetta, joiden vaikeusaste nousi (14). Subjektiivinen paraneminen mitattiin haastattelulla. Potilailta kysyttiin kaikista valituksista yhdessä, olivatko heidän oireensa parantuneet 3 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Huimaukseen ja huimaukseen liittyvää subjektiivista haittaa mitattiin Dizziness Handicap Inventory (DHI) -mittarilla (15, 16). DHI on itsearviointimittari, jonka vähimmäispistemäärä on 0 ja enimmäispistemäärä 100 (huimauksen suurin mahdollinen vaikutus jokapäiväiseen elämään). Alkuperäisessä teoksessa kliinisesti merkityksellinen muutospistemäärä ennen ja jälkeen hoidon on 18 (16). Kaikille potilaille tehtiin rutiininomainen postoperatiivinen magneettikuvaus 3 kuukauden kuluttua. Olemassa olevan syrinxin koko (pituus ja halkaisija millimetreinä) mitattiin ja sitä verrattiin preoperatiivisiin MRI-kuvauksiin.

Eettiset standardiprotokollan hyväksynnät, rekisteröinti ja potilaan suostumus

Tämä tutkimus toteutettiin Münchenin Ludwig-Maximilian-yliopiston eettisen toimikunnan Institutional Review Boardin suositusten mukaisesti, ja siihen saatiin kirjallinen tietoinen suostumus kaikilta tutkittavilta. Kaikki koehenkilöt antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen Helsingin julistuksen mukaisesti. Münchenin Ludwig-Maximilian-yliopiston eettisen toimikunnan laitosarviointilautakunta hyväksyi tutkimussuunnitelman. Indikaatio kirurgiseen toimenpiteeseen annettiin riippumatta osallistumisesta tähän tutkimukseen.

NEUROKIRURGINEN TOIMINTA

Potilaille tehtiin intraoperatiivinen alempien kallohermojen elektrofysiologinen monitorointi, motorisesti herätetyt potentiaalit ja somatosensorisesti herätetyt potentiaalit, jotta vältettäisiin aivorunkoon kohdistuva lisävaikutus, joka aiheutuisi liiallisesta pään kallistuksesta. Potilaan pää kiinnitettiin makuuasennossa Mayfieldin puristimeen. Kirurgiseen toimenpiteeseen kuului kaulalihaksen suboccipitaalinen mediaalinen leikkaus, joka paljasti C1:n kaaren ja takaraivon foramen magnumin ympärillä. Ensin foramen magnum suurennettiin osteoklastisella kraniektomialla, jonka koko oli noin 3 cm × 4 cm ja jonka leveys mukautettiin foramen magnumin kokoon. Tämän jälkeen tehtiin C1:n kaaren laminaektomia selkäydinkanavan leveyden verran. Intraoperatiivinen ultraäänitutkimus mahdollisti nielurisojen kärkien visualisoinnin, jotta dekompressio voitiin tehdä niin pitkälle alas kuin oli tarpeen. Joskus C2-kaaren yläreunan laminotomia oli tarpeen. C2-laminektomiaa ei koskaan tehty kohdunkaulan epävakauden välttämiseksi. Tämän jälkeen kovakalvo avattiin Y-muodossa ja ommeltiin kiinni takaraivon luukalvoon. Huolellisen araknoidaalipoimun jälkeen tunnistettiin pidempi ja suurempi pikkuaivomanteli sekä alempi aivorunko ja selkäydin. Tunnistettu nielurisale kutistettiin ensin koaguloimalla sen ulkoinen ja mediaalinen pinta vaikuttamatta kallonsisäisiin verisuoniin. Koaguloidun nielurisaleen pia viillettiin ja nielurisakudos poistettiin varovasti imemällä ja bipolaarisella koagulaatiolla. Lopuksi pienennetty nielurisale asetettiin foramen magnumin tasolle. Poistetun nielurisaksen keskimääräinen tilavuus oli 0,6-2,7 cm3 (keskiarvo 1,4 cm3, SD 0,6 cm3). Lopuksi obexin alue tarkastettiin, jotta selkäytimen keskuskanavaan saataisiin vapaa ulosvirtaus aina, kun se oli turvallisesti mahdollista. Kraniokervikaalisen tilan laajentamiseksi entisestään istutettiin duraalinen korvike (Lyoplant®, B. Braun), joka ommeltiin vesitiiviisti. Lopuksi haava suljettiin huolellisesti useista kerroksista, esim. lihaksista, faskiasta, ihonalaisesta ihosta ja cutiksesta, jotta vältettäisiin aivoselkäydinvuodot.

Tilastollinen analyysi

Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS Statistics 20 -ohjelmalla (IBM, Armonk, NY, USA). Koska tiedot eivät olleet normaalisti jakautuneita, ei-parametrinen parittainen testaus suoritettiin käyttämällä Wilcoxonin sovitettujen parien testiä kahden toisiinsa liittyvän näytteen vertailemiseksi ja Mann-Whitneyn U-testiä ryhmien välisissä vertailuissa. Erot katsottiin merkittäviksi, jos p < 0,05. Tämä tutkimusasetelma oli eksploratiivinen.

Tulokset

Potilaiden ominaisuudet ja oireet

Tutkimukseen otettiin mukaan kymmenen potilasta, joilla oli magneettikuvauksella vahvistettu Chiari-malformaatio tyyppi 1 (6 naista, keski-ikä 37 vuotta, vaihteluväli 18-57). Seuraavat arvot ovat keskiarvoja ± keskihajonta. Osallistujat tutkittiin preoperatiivisesti (27 ± 48 päivää ennen leikkausta; vaihteluväli 1-päivä-5 kuukautta, n = 10) ja kahtena ajankohtana kirurgisen toimenpiteen jälkeen . Lisätietoja kliinisistä tiedoista on taulukossa 1. Kohortissamme oireiden keskimääräinen kesto oli 4 ± 3 vuotta (vaihteluväli 3 kuukautta-11 vuotta). Oireiden alkamisen ja oikean diagnoosin välinen aika oli 3 ± 3 vuotta (vaihteluväli 3 kuukautta-10 vuotta). Magneettikuvauksessa syringomyeliaa esiintyi 70 prosentilla potilaista. Nielurisojen laskeuma vaihteli 0,7-2,2 cm:n välillä (keskiarvo 1,4 cm, SD 0,6 cm). Syringomyelian pituus vaihteli yhdestä yli 10:een selkärangan segmenttiin, ja sen maksimihalkaisija oli 1,5-0,3 mm. Kuvassa 1 on potilas numero neljä, jolla oli merkittävä Chiari-tyypin I epämuodostumasta johtuva syringomyelia pre- ja postoperatiivisesti.

TAULUKKO 1. Kliininen esitys ja kulku kirurgisen toimenpiteen jälkeen.

Kuva 1. Chiari-tyypin I epämuodostumasta johtuva syringomyelia ennen (A) ja 3 kuukautta (B) kirurgisen dekompression jälkeen. (A) Tämä 19-vuotias nainen valitti takaraivopäänsärkyä, yläraajojen hypestesiaa sekä huimauskohtauksia. Leikkausta edeltävissä sagittaalisissa T2-painotteisissa magneettikuvissa näkyy nielurisojen laskeutuminen C2-kaaren alareunaan asti ja merkittävä monikomponenttinen syringomyelia kaularangan selkäytimessä. (B) Postoperatiiviset magneettikuvaukset tuovat selvästi esiin jo olemassa olevan syrinxin merkittävän pienenemisen sekä pienentyneen nielurisojen pituuden foramen magnumin kohdalla. Potilas raportoi oireiden huomattavasta paranemisesta kirurgisen dekompression jälkeen.

Tärkeimmät oireet olivat toistuvat huimaus- tai pyörrytyskohtaukset (60 %), päänsärky ja niskakipu, joka paheni yskiessä ja tietyissä pään liikkeissä (50 %), sekä dys-/hypestesia yläraajoissa (50 %).

Kliinisneurologisten ominaisuuksien osalta tärkeimmät löydökset olivat yläraajojen ataksia (sormien takaa-ajon dysmetria, intentionaalinen vapina, dysdiadokokinesia) (6/10 potilasta) ja dys- ja hypaestesia (5/10 potilasta). Lisätietoja kliinisestä tutkimuksesta on taulukossa 2 (A).

TAULUKKO 2. Silmän motoriset (A) ja neurologiset löydökset (B) ennen kirurgista toimenpidettä ja sen jälkeen.

Neurooftalmologisessa tutkimuksessa viidellä potilaalla oli poikkeavia silmämotoriikkalöydöksiä, mukaan lukien head-shaking-nystagmus (n = 3), gaze-evoked-nystagmus, VOR:n häiriintynyt fiksaatiosuppressio, patologinen pään impulssitesti (kumpikin n = 2), SVV:n poikkeama, pään kallistus, hypermetriset sakkadit, rebound-nystagmus, sakkadinen smooth pursuit ja downbeat-nystagmus (DBN) (kumpikin n = 1). Katso lisätietoja taulukosta 2 (B).

Potilailla oli lieviä pikkuaivovajeita tutkituissa pisteissä. Keskimääräinen SARA-kokonaispistemäärä oli 0,6 ± 0,9 (pistemäärä vaihtelee välillä 0 = ei ataksiaa – 40 = vaikea ataksia). Keskimääräinen 8MW oli 5,1 ± 0,5 s. 9-Hole peg -testi (9HPT) dominoivassa kädessä oli 20,1 ± 2,2 s ja ei-dominoivassa kädessä 21,3 ± 2,6 s. Keskimääräinen PATA-nopeus oli 27,9 ± 3,9. Lisätietoja on taulukossa 3.

Taulukko 3. Pikkuaivojen toiminta arvioituna Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) ja Spinocerebellar Ataxia Functional Index (SCAFI) -mittareilla ennen kirurgista toimenpidettä ja sen jälkeen.

Yhdeksälle kymmenestä potilaasta tehtiin kaloritestaus ennen kirurgista toimenpidettä, kahdeksalle potilaalle oli tehty o/cVEMP. Kuudella potilaalla oli näissä testeissä epänormaali vestibulaaritoiminta: kolmella potilaalla (nro 2, 3 ja 7) oli patologinen sivuero kalorisessa testauksessa, mikä viittaa horisontaalisen kanavan toiminnan vajeeseen; kolmella muulla potilaalla oli patologinen o/cVEMP-testi, mikä viittaa otoliitin toiminnan vajeeseen (nro 1, 9 ja 10).

Kokonaiskeskiarvoksi muodostui DHI-arvo, joka oli 17 (vaihteluväli 0-70), mikä viittaa lievään haittaan. Katso lisätietoja taulukosta 4.

Taulukko 4

. Vestibulaarinen testaus horisontaalisen kanavan (kalorinen testaus), saccular , ja utricular toiminnalle sekä subjektiivinen haitta, mitattuna Dizziness Handicap Inventory (DHI) -mittarilla, ennen ja 3 kuukautta kirurgisen toimenpiteen jälkeen.

Potilailla oli taipumus huonompaan suoriutumiseen posturografiassa verrattuna terveeseen kontrolliryhmään, joka julkaistiin keskuksessamme tehdyissä muissa tutkimuksissa (17). Kiinteällä alustalla seistessä yhdeksän potilasta kymmenestä osoitti keinumismallia, joka oli samankaltainen kuin keinotekoisessa verkossa esiintyvä fobinen asentohuimaus (14). Katso lisätietoja taulukosta 5.

Taulukko 5. Ote posturografiatiedoista, joissa on kokonais- ja suuntaa-antava huojunta, keskimääräinen neliöjuuri (RMS) sekä nopea Fourier-muunnos (FFT) ennen ja jälkeen kirurgisen toimenpiteen neljässä valitussa tutkimuksessa.

Oireet, kliiniset oireet ja löydökset 1 viikko leikkauksen jälkeen

Neurooftalmologisessa tutkimuksessa havaittiin SVV:n poikkeama oikealle vasemman nielurisaleen resektion jälkeen (potilas nro 5 5,2° ja potilas nro 10 4,5°) ja uusia sileän tavoittelun puutteita (nro 1). Katso lisätietoja taulukosta 2.

Oireet, kliiniset oireet ja löydökset 3 kuukautta leikkauksen jälkeen

Riittävä suboccipitaalinen dekompressio johti oireiden paranemiseen (mitattuna haastattelulla, joka koski kaikkia ennen toimenpidettä esiintyneitä oireita) yhdeksällä kymmenesosalla seurannassa olleista potilaista ilman, että resekoidun nielurisaleen puoli vaikutti. Kaksi potilasta oli vaivaton neurokirurgisen toimenpiteen jälkeen (nro 1, 2). Oireet paranivat seitsemällä potilaalla (nro 3-8, nro 10). Yhdellä potilaalla oli vakavia komplikaatioita, jotka johtuivat aivoselkäydinvuodosta ja sitä seuranneesta aivokalvontulehduksesta. Hän tarvitsi kirurgisen revisioleikkauksen duraalivuodon vuoksi, ja oireet paranivat hitaasti useiden viikkojen aikana (nro 9). Seurannassa hänellä oli jäljellä lievä oikeanpuoleinen hemipareesi. Muilla potilailla ei ollut muita komplikaatioita. Syringomyelian koko ja pituus pienenivät kaikilla potilailla. Katso lisätietoja taulukoista 1 ja 2 (B).

Neuroophthalmologisesti pään tärisevä nystagmus, VOR, silmän kallistusreaktio ja DBN paranivat kaikilla asianomaisilla potilailla. Osittaista paranemista voitiin havaita katseen aiheuttamassa nystagmuksessa ja VOR:n fiksaatiosuppressiossa.

Uudet silmämotoriikan häiriöt leikkauksen jälkeen olivat sileän tavoittelun häiriöt (nro 1, 7, 9, 10), DBN (nro 4) sekä katseen aiheuttama nystagmus ja rebound-nystagmus (nro 9). Kaikki nämä potilaat olivat oireettomia. Potilaalla nro 9, jolla oli merkittäviä postoperatiivisia komplikaatioita, oli uusia uusia vestibulocerebellarisia toimintahäiriöitä, mukaan lukien katse-evokoitunut nystagmus, rebound-nystagmus, vertikaalinen smooth pursuit -vaje ja vestibulaarinen vaje kalorikokeessa, ja hän raportoi enemmän heikentymistä DHI:ssä. Lisätietoja on taulukossa 2 (A) ja taulukossa 4.

Kaksi potilasta, joilla oli patologinen cVEMP, paranivat, samoin kuin yksi kolmesta potilaasta, joilla oli epänormaali kalorinen testaus. Keskimääräinen DHI parani 17:stä 6:een kirurgisen toimenpiteen jälkeen (p = 0,273), erityisesti kahden potilaan (nro 2, 6) perusteella, joiden huimauksesta ja huimauksesta johtuva haitta parani merkittävästi. Lisätietoja tuloksista on taulukossa 4.

Posturografisissa mittauksissa leikkauksen jälkeen kokonaisheilahtelu (ja RMS-arvot) eivät muuttuneet merkittävästi. Tyypillistä pikkuaivojen 3 Hz:n huojuntaa ei esiintynyt. Lisätietoja, ks. taulukko 5.

Keskustelu

Tämän prospektiivisen tutkimuksen tärkeimmät tulokset ovat seuraavat.

Ensiksi, preoperatiivinen neuro-opthalmologinen tutkimus paljasti poikkeavia löydöksiä 50 %:lla potilaista, mukaan lukien pään tärisevä nystagmus, katseen aiheuttama nystagmus, VOR:n häiriintynyt fiksaatiosuppressio, SVV:n deviaatio, pään kallistus, hypermetriset sakkadit, rebound-nystagmus, sakkadien sileä ajojahti (saccadic smooth pursuit) ja DBN. 70 %:lla potilaista oli poikkeava vestibulaarinen toiminta: kahdella potilaalla oli patologinen pääimpulssitesti, joka osoitti VOR:n korkeataajuista vajetta, kolmella potilaalla oli patologinen kaloritesti, jolla testattiin VOR:n matalataajuista toimintaa, ja kolmella potilaalla oli epänormaali otoliittitoiminta, jota testattiin vestibulaarista indusoituneilla myogeenisillä potentiaaleilla.

Potilailla oli vain lieviä tai keskivaikeita pikkuaivo-oireita (erityisesti sormien takaa-ajohäiriö dysmetria). Chiari-potilaidemme kliiniset oireet olivat samankaltaisia kuin muissa tutkimuksissa (1, 2, 18) lukuun ottamatta suurempia vestibulaarisia oireita, mikä tukee aiempia tuloksia, joiden mukaan havaitseminen on suurempaa neuro-otologiaan erikoistuneilla osastoilla (6). Erikoistuneella osastolla usean vuoden ajan tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 77 Chiari-potilasta, 55 %:lla potilaista havaittiin preoperatiivisia poikkeavuuksia silmän motorisen järjestelmän tutkimuksissa, mukaan lukien horisontaalinen spontaani nystagmus (27 %), sakadien tasainen seuraaminen (29 %), asentoon perustuva nystagmus (21 %), sakadien dysmetria (10 %) ja DBN (7 %) (18). Suuri määrä potilaita, joilla oli spontaani horisontaalinen nystagmus, ei pystynyt toistumaan aineistossamme, vaikka kolmella potilaalla (39 %) oli horisontaalinen päätä ravisteleva nystagmus, mikä viittaa siihen, että nopeuden varastointi oli vaikuttanut.

Toiseksi, kirurginen toimenpide, mukaan lukien nielurisojen poisto, johti oireiden subjektiiviseen ja objektiiviseen paranemiseen 9/10:llä potilaista. Hienomotoriset taidot ja SCAFI:lla mitattu kävely paranivat merkittävästi. Vestibulaarisen (horisontaalisen kanavan, sakulaarisen ja utrikulaarisen) toiminnan heikkeneminen parani viidellä seitsemästä potilaasta, joiden toiminta oli heikentynyt ennen leikkausta, erityisesti korkeataajuisen VOR-toiminnan ja sakulaarisen otoliitin toiminnan osalta. Silmämotoriikan häiriöt paranivat kaikilla potilailla, joilla häiriö ilmeni pään tärisevän nystagmuksen, VOR:n, silmän kallistusreaktion ja DBN:n osalta. Joillakin potilailla voitiin havaita lisäparannusta katseen herättämän nystagmuksen ja VOR:n fiksaatiosuppression osalta.

Sarjassamme tapahtunut subjektiivinen paraneminen ylittää tapaussarjoissa ja katsauksissa havaitun paranemisen, jossa parannus on yleensä noin 75 % (3). Nielurisojen resektio kuvattiin kuitenkin vain 27 %:lla potilaista, joille oli tehty suboccipitaalinen dekompressio vuosien 1965-2013 kirurgisia sarjoja koskevan katsauksen mukaan (3). Eräässä toisessa sarjassa, johon kuului 177 potilasta, joille tehtiin posterior fossa -leikkaus, ne 137 potilasta, joille tehtiin nielurisojen resektio ja jotka saivat sen jälkeen suurempia subaraknoideaalisäiliöitä, pienensivät syringomyelian kokoa selvemmin ja paransivat sen jälkeen oireitaan enemmän (1). Toisessa havainnointitutkimuksessa, johon osallistui 77 potilasta, nielurisojen resektio johti hyviin tuloksiin 100 prosentilla potilaista verrattuna 64,8 prosenttiin potilaista, joille oli tehty pelkkä foramen magnum -dekompressio (4). Suuressa 371 potilaan sarjassa, jossa käytettiin takaraivolohkon dekompressiota ilman tonsillaariresektiota, kuvattiin preoperatiivisten oireiden paranemista vain 73,6 %:lla potilaista (19).

Kolmanneksi, neuro-oftalmologisessa tutkimuksessa suboccipitaalisen dekompression, mukaan lukien tonsillaariresektio, jälkeen havaittiin viidellä potilaalla uusia, mutta enimmäkseen oireettomia silmän motorisia häiriöitä, mukaan lukien sileän tavoittelun (smooth pursuit) häiriöt, vaakasuoran katseen indusoima nystagmus, rebound-nystagmus ja DBN. Kontralateraalinen (nielurisaleikkauksen puolelle) SVV:n poikkeama oli tilapäinen 20 prosentilla potilaista, ja se korjaantui seurannassa. Aiemmissa retrospektiivisissä tutkimuksissa, jotka koskivat vestibulo-okulaarisia ilmenemismuotoja Chiarin epämuodostuman tai syringomyelian yhteydessä, todettiin, että silmän motoriikan häiriöt korjaantuivat 75-100 %:sti dekompression jälkeen ilman tonsillektomiaa (5-7). Näissä sarjoissa kirurginen toimenpide koostui foramen magnumin dekompressiosta ja C1-laminektomiasta, johon sisältyi duroplastia ilman tonsillaresektiota. Toisaalta silmän motoriikan tutkimus, jota eivät suorittaneet erikoistuneet neuro-opthalmologit, ei ollut yhtä yksityiskohtainen ja standardoitu kuin meidän sarjassamme.

Toistaiseksi ei ole ollut julkaisuja silmän motoriikan, pikkuaivojen ja vestibulaarisen puolen sivuvaikutuksista, jotka johtuvat suboccipitaalisesta dekompressiosta, johon liittyy pikkuaivojen tonsillien yksipuolinen pienennys, jota neuroanatomisissa tutkimuksissa pidetään tärkeänä osana vestibulocerebellumia. Eläinkokeissa flocculuksen ja paraflocculuksen kirurgiset vauriot johtivat häiriöihin sileässä liikkeessä (smooth pursuit), horisontaalisen katseen aiheuttamassa nystagmuksessa, rebound-nystagmuksessa ja DBN:ssä (20).

Tutkimuksessamme kuvasimme uusia silmämotoriikan puutteita suboccipitaalisen dekompression jälkeen, johon liittyi yhden pikkuaivomantelin pienennys, mukaan lukien sileän tavoittelun puutteet, horisontaalinen katse-evokoitu nystagmus, rebound-nystagmus ja DBN sekä kontralateraalinen SVV:n poikkeama. Kuten kuvattu, nämä havainnot ovat yhdenmukaisia eläinkokeiden kanssa. Tapausraportissa, jossa kuvattiin potilasta, jolla oli akuutti eristetty yksipuolinen pikkuaivojen tonsilliin kohdistunut infarkti, havaittiin häiriöitä sileässä liikkeessä, ipsilateraalinen nystagmus, katseen aiheuttama nystagmus ja lievä kontralateraalinen SVV:n kallistus (8). Yhteenvetona voidaan todeta, että tuloksemme osoittavat, että ihmisen nielurisat näyttävät vaikuttavan pääasiassa sujuvaan liikkeellelähtöön ja katseenpitoverkkoon (8). Tätä tukevat anatomiset kytkentätutkimukset, sillä paraflocculus saa pääasiassa syötteitä kontralateraalisilta pontin ytimiltä (21), kontralateraaliselta inferior olivaryn ytimeltä ja paramediaaliselta radalta, mikä viittaa tärkeään tehtävään adaptiivisessa silmän motoriikan hallinnassa ja neuraalisessa integraattoriverkostossa (22).

Miksi unilateraalisen nielurisojen poistoleikkauksen jälkeiset vajavuudet ovat niin maltillisia kliinisiin havainnointeihin verrattuna jopa pienten nielurisojen infarktitapausten jälkeenkin? Todennäköinen selitys voisi olla, että toiminta on jo heikentynyt kompression vuoksi ja tämä vaje on jo kompensoitu sentraalisesti. Lisäksi perioperatiivisen nielurisaleesion koko oli pienempi.

Olemme tietoisia tutkimuksemme rajoituksista. Ensinnäkin tutkimusasetelma on prospektiivinen mutta ei kontrolloitu. Intraoperatiivisia neurokirurgisia päätöksiä, eli pienentyneen nielurisaleesiopuolta, ei satunnaistettu. Potilaiden määrä on melko pieni (n = 10) verrattuna retrospektiivisiin tutkimuksiin (6, 18). Tuloksemme perustuivat erikoistuneiden ortoptikoiden suorittamaan tutkimukseen. Suurin osa uusista silmämotoriikan toimintahäiriöistä oli lieviä ja havaittavissa vain yksityiskohtaisessa silmämotoriikkatutkimuksessa, minkä vuoksi ne saattoivat jäädä muissa tutkimuksissa huomaamatta. Toinen rajoitus on aikaväli, jonka aikana leikkauksen jälkeiset seurantatutkimukset tehtiin. Koska pikkuaivoilla tiedetään olevan huomattava kompensaatiokyky, tämä on saattanut vaikuttaa tuloksiimme. Ensimmäisen postoperatiivisen tutkimuksen aikana kaksi potilasta käytti kipulääkkeenä tilidiiniä, jonka tiedetään vaikuttavan sujuvaan harjoittamiseen (23). Siksi lääkkeiden yhteisvaikutuksia ei voida tällä hetkellä sulkea pois. Tämä tutkimus oli eksploratiivinen, eikä siinä tehty korjausta moninkertaisen testauksen vuoksi, mikä olisi voinut vaikuttaa SCAFI-testin merkitsevyyteen.

Suboccipitaalinen dekompressio, johon sisältyy yhden pikkuaivomantelin pienentäminen, voi johtaa samanlaisiin silmän motorisiin häiriöihin kuin iskeemisissä infarkteissa; lähes kaikki potilaamme olivat kuitenkin oireettomia. Subjektiivinen ja kliininen tilanne parani 9/10:llä potilaistamme, joten voimme edistää yhden pikkuaivomantelin resektiota, jos se on tarpeen mantelin koon tai alaspäin siirtymisen asteen vuoksi. Neuroanatomisesti tarkasteltuna tuloksemme vahvistavat nielurisojen roolin sujuvassa tavoittelussa ja katseen pitoverkossa (8, 24). Tutkimukseemme sisältyy kuitenkin monimutkainen neurokirurginen toimenpide, johon kuuluu takaraivon alapuolisen alueen dekompressio, mukaan lukien nielurisojen pienentäminen, mikä sulkee pois tarkan anatomisen lokalisoinnin. Vestibulaariset puutokset viittaavat semikirkulaarisen kanavan ja otolith-järjestelmän sävyepätasapainoon, joka tyypillisesti lokalisoituu flocculukseen tai aivorunkoon (25). Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä on ensimmäinen prospektiivinen kliininen tutkimus yksipuolisen pikkuaivojen nielurisojen resektion vaikutuksesta silmän motoriikkaan, vestibulaariseen ja pikkuaivojen toimintaan. Kirurginen dekompressio, mukaan lukien yksipuolinen pikkuaivojen nielurisojen pienennys/resektio, johtaa hyvään kliiniseen lopputulokseen potilaiden valitusten, hienomotoristen taitojen ja kävelyn osalta ilman, että resektoidun nielurisojen puolella on vaikutusta.

Tarkka postoperatiivinen tutkimus voi kuitenkin osoittaa silmämotorisia häiriöitä, jotka ovat samankaltaisia kuin iskeemisistä infarkteista johtuvat häiriöt (smooth pursuit -vaje, horisontaalisesti katseen herättämä nystagmus, rebound-nystagmus ja DBN sekä SVV:n deviaatio), mikä vahvistaa nielurisojen anatomisen roolin smooth pursuitissa ja katseenpitoverkossa; oireet ovat kuitenkin lieviä ja oireettomia Chiari-potilaidemme kohortissa.

Eettinen lausunto

Tämä tutkimus toteutettiin Münchenin Ludwig-Maximilian-yliopiston eettisen toimikunnan (Institutional Review Board) suositusten mukaisesti kaikkien tutkittavien kirjallisella suostumuksella. Kaikki koehenkilöt antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen Helsingin julistuksen mukaisesti. Münchenin Ludwig-Maximilian-yliopiston eettisen toimikunnan laitosarviointilautakunta hyväksyi tutkimussuunnitelman. Indikaatio kirurgiseen toimenpiteeseen annettiin riippumatta osallistumisesta tähän tutkimukseen.

Author Contributions

NG: tutkimushanke (konseptointi, organisointi, toteutus, aineiston tulkinta), tilastollinen analyysi (suunnittelu, toteutus), käsikirjoituksen valmistelu (ensimmäisen luonnoksen kirjoittaminen, arvostelu). KF: tutkimusprojekti (konseptointi, organisointi, toteutus), käsikirjoituksen valmistelu (tarkastelu ja kritiikki). FI ja MK: tutkimushanke (toteutus), käsikirjoituksen valmistelu (arvostelu). SK: tutkimushanke (aineiston tulkinta), käsikirjoituksen valmistelu (arvostelu). JT: tutkimushanke (tutkimusidea, konseptointi, aineiston tulkinta), käsikirjoituksen valmistelu (tarkastelu ja kritiikki). MS: tutkimushanke (tutkimusidea, konseptointi, aineiston tulkinta), käsikirjoituksen valmistelu (tarkastelu ja kritiikki), mukaan lukien lääketieteellinen kirjoittaminen sisällön osalta. AP: tutkimushanke (ideointi, organisointi, toteutus, aineiston tulkinta), käsikirjoituksen valmistelu (tarkastelu ja kritiikki), mukaan lukien lääketieteellinen kirjoittaminen sisällön osalta.

Lausunto eturistiriidoista

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus suoritettiin ilman sellaisia kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.

Kiitokset

Tekijät kiittävät Katie Göttlingeriä tämän käsikirjoituksen kopioinnista, Mona Klemmiä potilaiden ortoptisesta tutkimuksesta ja Andrea Lehner-Baueria kaloritestauksesta.

Rahoitus

Tämä tutkimus sai tukea Saksan opetus- ja tutkimusministeriöltä (BMBF), apuraha 01EO1401 Saksan huimaus- ja tasapainohäiriökeskukselle (DSGZ).

Lisäaineisto