”Suurin osa migreeniä sairastavista on hedelmällisessä iässä olevia naisia, joista 70-80 %:lla on myös MRM”, sanoo tohtori Calhoun.2 ”Eniten haittaa aiheuttavat migreenit, jotka esiintyvät useimmiten naisilla, ovat hormonaalisesti välittyneitä.3”.
Tutkimuksessa, johon osallistui kaikenikäisiä miehiä molemmista sukupuolista, akuutin migreenin yleisin laukaiseva tekijä stressin (79 %) jälkeen olivat hormonit (65 %).3 Migreenin esiintymistiheys on helppo ennakoida, sillä se noudattaa ennustettavaa kaavaa – se nousee dramaattisesti kuukautisia edeltävän estrogeenin laskun myötä4 , tohtori Calhoun sanoi. ”Tiedämme, että nämä vakavat migreenit esiintyvät viiden päivän aikana, joka alkaa kaksi päivää ennen kuukautisten alkamista5,6 , ja niitä on vaikea hoitaa tavanomaisin keinoin”, totesi tohtori Calhoun. Silti MRM on hyvin helppo poistaa hormonaalisilla ehkäisyvalmisteilla, hän lisäsi.7-9
Yhdistelmähormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käyttöä koskeva kiista syntyi 1970-luvulla, jolloin yhdistelmäehkäisyvalmisteet sisälsivät paljon suurempia annoksia estrogeenia kuin nykyiset tuotteet. Yhdessä tutkimuksessa tutkijat osoittivat, että hormonaaliset yhdistelmäehkäisyvalmisteet (50-150 ug synteettistä estrogeenia) lisäsivät aivohalvausriskiä.10
Nyt nämä valmisteet ovat hävinneet, ainoana poikkeuksena 50 ug etinyyliestradioli (EE) -pilleri, joka – vaikka se on poistettu käytöstä monissa maissa – on edelleen saatavilla Yhdysvalloissa. Seuraavina vuosikymmeninä tutkimukset osoittivat, että uudemmat, maltillisesti annostellut valmisteet, jotka sisälsivät 30-35 ug EE:tä, eivät lisänneet aivohalvausriskiä. Tämä vahvistettiin Maailman terveysjärjestön (WHO) tutkimuksessa, jossa raportoitiin, että iskeemisen aivohalvauksen suhteellinen riski (RR) oli 5,3, kun annos oli ≥ 50 ug, kun taas 30-35 ug:n annoksilla ei ollut lisääntynyttä riskiä.10,11 Nykyään yleisimmin kirjoitetut valmisteet sisältävät vain 20 ug EE:tä, ja on olemassa jopa 10 ug:n ja 15 ug:n EE-vaihtoehtoja.9,10 ”Kun 1970-luvulla aivohalvauksen RR ilmeni 50 ug EE:n tai sitä suuremmilla OC-annoksilla, nyt vain 0,85 % resepteistä kirjoitetaan edes tällä tasolla”, sanoi tohtori Calhoun, ”ja näistäkin pitäisi päästä kokonaan eroon.”
Migreeni, jolla on aura
”Vaikka esittelin OC-lääkkeitä migreenin hoidossa tässä sessiossa, tein sen vain migreenin, jolla on aura, osalta”, sanoi Gretchen E. Tietjen, MD, neurologian professori ja puheenjohtaja sekä Toledon lääketieteellisen keskuksen päänsäryn hoito- ja tutkimusohjelman johtaja Toledossa, Ohiossa.
”Useimmilla naisilla, joilla on MRM, ei esiinny auraa, joten estrogeenin käytön riski on erilainen – absoluuttinen aivohalvauksen riski on hyvin pieni näillä naisilla”, hän kertoi Practical Pain Management -julkaisussa.
Tohtori Calhoun esitteli tietoja, jotka osoittivat, että neuroottisen migreenin esiintymistiheys oli vähentynyt merkittävästi samalla, kun MRM:ää oli ennaltaehkäisty potilailla, joilla oli tiheästi esiintyviä auroja. Tämä saavutettiin alentamalla potilaan natiivista estrogeenialtistusta kuukausittain estämällä ovulaatio hyvin pienellä annoksella (15 µg EE) ehkäisykierukalla.
”Potilaiden keskimääräinen auran esiintymistiheys väheni 3,2 kerrasta kuukaudessa 0,2:een kahdeksan kuukauden tarkkailun aikana, eikä yksikään potilas raportoinut auran esiintymistiheyden lisääntymisestä”, kertoi tohtori Calhoun.12
”Tällainen strategia toimii vain silloin, kun ovulaatio estetään yhdistetyllä OC:llä, joka tuottaa alhaisemmat estrogeenipitoisuudet kuin ne, joita koetaan luonnollisissa kuukautiskierroissa”, tohtori Calhoun kertoi Practical Pain Managementille. ”Tähän tarkoitukseen käytän lähes yksinomaan 10 ug-15 µg:n EE-tuotteita.”
”351 potilasta käsittäneen kuukautismigreenin ehkäisytutkimuksen tulokset osoittivat, että noin 75 %:lla naisista kuukautismigreeni korjaantui kokonaan erityisillä hormonaalisilla strategioilla, joilla estettiin tai minimoitiin estrogeenin jaksoittainen lasku, joka aiheuttaa migreeniä”
”, kertoi tri Calhoun.13
”Jäljelle jääneistä 25 prosentista potilaista 33 prosenttia ei joko koskaan ottanut määrättyä hormonaalista ennaltaehkäisevää lääkettä tai lopetti sen ennen ensimmäisen pilleripakkauksen loppumista.13”. MRM:n poistaminen liittyi episodisen migreenin palautumiseen (59 % vs. 18 %, P < 0,001), lääkkeiden liikakäytön poistumiseen (54 % vs. 20 %, P < 0.001) ja vähentynyt triptaanien, opioidien, kaikkien akuuttien aineiden ja migreeniä ehkäisevien lääkkeiden kulutus henkeä kohti, hän sanoi.
”On helppo ehkäistä invalidisoivia MRM:iä ilman auraa jatkuvilla aktiivipillereillä, jotka estävät ovulaation”, totesi tohtorikoulutettava. Calhoun sanoi, ”tai vaihtoehtoisesti tarjota ’tyynyjä’, jotka rajoittavat estrogeenin laskun 10 ug EE-ekvivalenttiin tai alle 10 ug EE-ekvivalenttiin minkä tahansa suunnitellun vieroitusverenvuodon aikana. ”7-9 Silti naiset ovat juuttuneet lääkemääräysten limboon eivätkä ole voineet saada tätä hyödyllistä ehkäisevää hoitoa.”
Tupakoinnin sekoittavasta riskistä on myös tullut epäkohta, sillä tupakoiville yhdysvaltalaisille naisille ei yleensä määrätä OC-lääkkeitä, ja niille, jotka kärsivät migreenistä, ”valinta tupakoinnin tai lopettamisen välillä MRM:n ehkäisemiseksi on tavallisesti päätös, jonka puolesta meidän on puolustettava”, sanoi tri. Tiejten.
”Se on meidän tehtävämme”, tohtori Calhoun sanoi, mutta ehkäisyhormonien määrääminen on ollut perinteisesti gynekologien tehtävä, vaikka gynekologia on ensisijaisesti kirurgian erikoisala.
”Näillä lääkäreillä ei yleensä ole riittävää perehtyneisyyttä migreenin hoitoon, jotta he tuntisivat olonsa mukavaksi määrätä hormonihoitoa niiden hoitamiseksi; siksi meidän tehtävämme on huolehtia potilaistamme, eikä välittää heitä gynekologeille siinä toivossa, että he saavat hoitoa migreeniinsä”, hän sanoi.
Milloin OC:t ovat tarkoituksenmukaisia ja mille potilaalle?
”Vaikka väitteen tueksi ei ole olemassa riittävää ja laadukasta tutkimusta, käsittääksemme pieni annos EE:tä ei aiheuta juurikaan riskejä naisille, joilla on MRM ilman auraa”, tohtori Tietjen sanoi.
”20 ug EE:llä ja sitä suuremmilla annoksilla on lisääntynyt laskimo- ja valtimotromboosin riski. Myös migreenin aura lisää näiden tromboottisten tapahtumien riskiä erityisesti nuorilla naisilla”, hän sanoi. Esimerkiksi Euroopassa OC-lääkkeitä ei määrätä kenellekään, jolla on diagnosoitu migreeni auran kanssa, koska näillä naisilla on riippuvuusriski iskeemisen aivohalvauksen, sydäninfarktin, laskimotromboosin ja hyperkoaguloituvuuden suhteen.”
Lääkäreiden tulisi olla tietoisia American College of Gynecologyn, WHO:n ja kansainvälisen päänsärkykonsortion14 antamista ohjeista, ja potilaille, joilla on migreeni auran kanssa, ei pitäisi määrätä OC:tä, paitsi tapauskohtaisesti, sanoi tri. Tietjen.
”On olemassa osajoukko naisia, joilla on taustalla hyperkoaguloituva sairaus, joka voi saostaa auran, ja joilla on suurentunut tromboosiriski; juuri näillä naisilla on kohonnut aivohalvauksen riski, eikä heille pitäisi antaa OC:tä”, Tietjen sanoi.
”Tavoitteena on tunnistaa potilaat, joilla on hyperkoaguloituvuus oireisen auraa aiheuttavan migreenin syynä, sillä heitä arvioidaan uudelleen OC:n vaihtoehdon löytämiseksi, ja he saattavat hyötyä aspiriinin ottamisesta päivittäin tai joka toinen päivä, tohtori Tietjen kertoi Practical Pain Managementille.”
Kun tarkastelimme veren biomarkkereita väestössä, joka koostui naisista, jotka kärsivät aurasta ja migreenistä, heillä oli kohonnut veren hyytymisriski”, tohtori Tietjen sanoi.15 ”Siksi potilaita, jotka käyttävät OC:tä ja joilla esiintyy migreeniä auran kanssa, tulisi neuvoa lopettamaan nykyinen OC:n käyttö. Toisen tyyppisen tai annostukseltaan erilaisen OC:n uudelleenarviointi voi olla järkevä vaihtoehto yksilöllisten olosuhteiden perusteella”, hän sanoi.
”Pelkkää progestiinia sisältävä ’minipilleri’ voi olla vaihtoehto, joka voi hyödyttää päänsärkyä ja ehkäistä hedelmöittymistä lisäämättä aivohalvausriskiä naisilla, joilla on migreeni, jolla on aura”, tohtori Tietjan ehdotti.
Koska neurologeilla ei ole tapana määrätä OC-lääkkeitä ja gynekologit eivät ajattele OC-lääkkeen koostumusta/annostelua sen vaikutuksesta migreeniin, tällä hetkellä on todennäköisintä, että neurologi ohjaa potilaan takaisin gynekologille uudelleenarviointia varten, tohtori Tietjen sanoi.
”Neurologin ja gynekologin on ylivoimaisesti työskenneltävä yhdessä, mutta neurologin olisi otettava johtoasema. Yhteistyö on hyvä seuraava askel”, sanoi tohtori Sheikh.
Pitkällä aikavälillä paras ratkaisu MRM:ää sairastaville naisille voi olla uusi ei-kirurgisen gynekologian tai neurogynekologian erikoisala, jotta hormonipohjaisia sairauksia, kuten katamenaalista epilepsiaa, MRM:ää ja hormonaalisia mielialahäiriöitä monien muiden joukossa, saatettaisiin tutkia aktiivisemmin ja niitä voitaisiin hallinnoida tarkemmin, sanoi tohtori Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonaalinen ehkäisy: vaihtoehtoja ja päivityksiä vuosien varrella. Presented at: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; 9.-11. kesäkuuta 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. Akuutin migreenikohtauksen laukaisijat tai saostajat. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Migreenin diagnosointi: seulontakohdat, välineet ja asteikot. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Migreenin esiintyvyys luonnollisen kuukautiskierron jokaisena päivänä. Neurologia. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Estradiolipitoisuuksien säätäminen vähentää päänsäryn esiintymistiheyttä ja vaikeusastetta migreeniä sairastavilla naisilla. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Kuukautismigreeni: terapeuttiset lähestymistavat. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. Uusi spesifinen profylaksia kuukautisiin liittyvään migreeniin. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Suun kautta otettavat ehkäisyvälineet ja aivohalvaus nuorilla naisilla: niihin liittyvät riskitekijät. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6. painos. Amsterdam, Alankomaat: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. Laajennetun syklin emätinrengasehkäisyn vaikutus migreenin auraan: retrospektiivinen tapaussarja. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Kuukautisiin liittyvän migreenin poistaminen vaikuttaa suotuisasti kroonistumiseen ja lääkkeiden liikakäyttöön. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migreeni ja endoteelin aktivoitumisen biomarkkerit nuorilla naisilla. Stroke. 2009;40:2977-2982