- EKG-diagnoosi
- Av-dissosiaation merkitys
- QRS-kompleksin leveys
- QRS-akseli frontaalitasossa
- QRS-kompleksin konfiguraatio-ominaisuudet
- Johtimet V1 ja V6
- Intervalli QRS:n alkamisesta S-aallon nadiriin prekordiaalisissa lyijyissä
- Konkordanttinen kuvio
- Takykardian QRS kapeampi kuin sinusrytmin QRS
- QR-kompleksien esiintyminen
EKG-diagnoosi
Av-dissosiaation merkitys
Vaikkakin eteis- ja kammiotoiminnan dissosiaatio takykardian aikana on VT:n tunnusmerkki (kuvio 2), VT:n aikana voi esiintyä myös jonkinlaista VA-johtavuutta, erityisesti hitaassa VT:ssä (kuvio 3).4 P-aaltoja voi olla vaikea tunnistaa laajan QRS:n takykardian aikana, ja on aina hyödyllistä etsiä muita kuin sähkökardiografisia merkkejä, kuten kaulapulssien vaihtelua, ensimmäisen sydänäänen voimakkuutta ja systolisen verenpaineen muutoksia.5
Kaksi VT-tyyppiä (paneeli A ja B) samalla potilaalla (paneeli C sinusrytmin aikana). Atrioventrikulaarinen dissosiaatio esiintyy molempien VT:iden aikana. Huomaa otsatasoakselin vaikutus R:S-suhteeseen johtimessa V6 RBBB-muotoisessa VT:ssä. R:S < 1 esiintyy, kun kyseessä on superior-akseli (paneeli B), mutta R:S > 1, kun kyseessä on inferior-akseli (paneeli A).
Yksittäinen kammio-eteisjohtuminen VT:n aikana. P-aallot ovat negatiivisia johtimissa II, III ja avf ja seuraavat jokaista QRS-kompleksia. Vasen paneeli-VT; oikea paneeli-sama potilas sinusrytmin aikana.
Potilailla, joilla on hidas VT-taajuus, voi tapahtua satunnaista johtumista eteisestä kammioon AV-solmuke-kimppuhaarajärjestelmän yli, minkä seurauksena voi syntyä ”kaappaus”- tai ”fuusio”-lyöntejä (kuva 4). QRS-kompleksin äkillinen kapeneminen VT:n aikana voi johtua myös ennenaikaisesta kammiodepolarisaatiosta, joka syntyy siinä kammiossa, josta takykardia saa alkunsa, tai se voi tapahtua, kun VT:n aikana tapahtuva retrogradinen johtuminen tuottaa kammiokaikulyönnin, joka johtaa fuusioon VT:n QRS-kompleksin kanssa.5 Hyvin harvoin AV-dissosiaatio esiintyy muissa takykardiassa kuin VT:ssa. Sitä voi esiintyä AV-liitostakykardiassa, jossa on BBB sydänleikkauksen jälkeen tai digitalismyrkytyksen aikana.
”Capture” (QRS-kompleksit: 5, 13 ja 15) ja ”fuusio”-lyönnit (QRS-kompleksi numero 8) VT:n aikana.
QRS-kompleksin leveys
Kuten kuvassa 5 on esitetty, VT:n syntypaikalla on merkitystä QRS-kompleksin leveyteen. Kun rytmihäiriö syntyy kammion lateraalisesta vapaasta seinämästä, tapahtuu kammioiden peräkkäinen aktivoituminen, mikä johtaa hyvin leveään QRS:ään. QRS-kompleksi on pienempi, kun VT on peräisin kammioväliseinästä tai sen läheisyydestä. Tietenkin myös muilla tekijöillä on merkitystä QRS:n leveyteen VT:n aikana, kuten arpikudoksella (sydäninfarktin jälkeen), kammiohypertrofialla ja lihasten epäjärjestyksellä (kuten hypertrofisessa kardiomyopatiassa). On mielenkiintoista, että yli 0,14 sekunnin QRS-leveys oikeanpuoleisen BBB:n (RBBB) takykardioissa ja 0,16 sekunnin QRS-leveys vasemmanpuoleisen BBB:n (LBBB) takykardioissa puhuu VT:n puolesta.4 Näitä arvoja pienemmät QRS-leveydet voivat kuitenkin esiintyä VT:ssä, jotka saavat alkunsa kammioväliseinästä tai sen läheisyydestä. QRS:n leveys ei tietenkään auta erottamaan VT:tä takykardiasta, jossa AV-johtuminen tapahtuu akkommodaarisen AV-reitin kautta, koska tällainen reitti työntyy kammioon, mikä johtaa eksentriseen kammioaktivaatioon ja leveään QRS-kompleksiin (kuva 6).
VT:n syntypaikka ja QRS-leveys. Ylempi paneeli: Lähtö lähellä kammioväliseinää johtaa useampaan samanaikaiseen oikean ja vasemman kammion aktivoitumiseen ja siten kapeampaan QRS-kompleksiin. Sitä vastoin (alempi paneeli) VT:n alkuperä kammion sivuseinämässä johtaa peräkkäiseen kammioaktivaatioon ja leveämpään QRS-kompleksiin.
Antidrominen kiertoliiketakykardia, jossa AV-johtuminen tapahtuu oikeanpuoleisen akkommodaarisen radan yli. Aksessorisen radan asettuminen oikean kammion vapaaseen seinämään johtaa peräkkäiseen (oikealta vasemmalle) kammioaktivaatioon ja laajaan QRS-kompleksiin.
SVT:n QRS-leveys voi olla yli 0,14 (RBBB) tai 0,16 (LBBB) sekuntia kolmessa tapauksessa: (2) kun SVT:n aikana AV-johtuminen tapahtuu akkommodaarisen AV-reitin kautta; (3) kun luokan IC-lääkkeitä (erityisesti flekainidia) käytetään SVT:n aikana.
QRS-akseli frontaalitasossa
QRS-akseli on tärkeä paitsi laajan QRS:n takykardian erottamisessa myös sen syntypaikan ja etiologian tunnistamisessa. Kuten kuvasta 7 käy ilmi, kammion apikaalisesta osasta peräisin olevan VT:n akseli on superiorinen (-30:n vasemmalle puolelle). Alempi akseli on olemassa, kun VT on peräisin kammion basaaliselta alueelta. Aikaisempi työ4 osoitti, että superior-akselin esiintyminen potilailla, joilla on RBBB:n muotoinen QRS, viittaa hyvin vahvasti VT:hen. Tämä ei päde LBBB-muotoisessa takykardiassa. Päinvastoin, alemman akselin esiintyminen LBBB-muotoisessa QRS-takykardiassa puhuu oikean kammion ulosvirtauskanavassa syntyvän VT:n puolesta.
VT:n alkuperä ja QRS-akseli. Apikaalinen alkuperä johtaa yläviistoon suuntautuvaan akseliin frontaalitasossa. Sitä vastoin basaalinen alkuperä johtaa inferioriseen QRS-akseliin (alempi paneeli).
QRS-kompleksin konfiguraatio-ominaisuudet
Johtimet V1 ja V6
Marriott6 kuvasi, että RBBB-muotoisessa takykardiassa qR- tai R-kompleksin esiintyminen johtimessa V1 puhui vahvasti takykardian ventrikulaarisen alkulähteen puolesta, kun taas kolmifaasinen (RSR) kuvio viittasi supraventrikulaariseen alkuperään. Johtimen V1 lisäksi myös johtimesta V6 voi olla paljon apua RBBB-muotoisen takykardian oikeassa erottelussa. Kun V6:ssa R:S-suhde on < 1, VT on hyvin todennäköinen.4 Kuten kuvasta 2B nähdään, R:S-suhde < 1 V6:ssa esiintyy tyypillisesti silloin, kun vasen akseli poikkeaa frontaalitasossa. Jos akseli on suuntautunut alaspäin, johtimessa V6 on usein R:S-suhde > 1 (kuva 2A). LBBB-muotoisessa VT:ssä johtimessa V1 (ja myös V2:ssa) (kuva 8) nähdään: aluksi positiivinen QRS, jonka positiivisuus on yli 0,03 sekuntia, S-aallon laskevan aallon hämärtyminen tai notkistuminen ja QRS:n alun ja S-aallon nollakohdan välinen aika on vähintään 0,07 sekuntia.7 Kun johtimessa V6 nähdään qR-kuvio LBBB-muotoisen takykardian aikana, VT on hyvin todennäköinen. SVT:ssä, johon liittyy LBBB, lyijy V1:ssä ei ole lainkaan tai siinä on vain minimaalinen alkupositiivisuus, S-aallon hyvin nopea lasku ja QRS:n alun ja S-aallon nadiirin välinen aika on lyhyt (kuva 9).
Löydökset lyijy V1:ssä ja V2:ssä LBBBB:n muotoisen takykardian aikana, jotka viittaavat ventrikulaariseen alkulähteeseen (kts. teksti).
SVT, johon liittyy LBBB. Paneelissa A LBBB muuttuu takykardian aikana kapeaksi QRS:ksi kammioperäisen ennenaikaisen lyönnin jälkeen. Kuten tekstissä on kuvattu, lyijy V1:ssä näkyy LBBB:n aikana selvästi merkkejä, jotka viittaavat takykardian supraventrikulaariseen alkuperään.
Intervalli QRS:n alkamisesta S-aallon nadiriin prekordiaalisissa lyijyissä
Brugada ja työtoverit8 ehdottivat, että RS-intervalli > 100 ms yhdessä tai useammassa prekordiaalisessa lyijyjohtimessa viittaa voimakkaasti VT:hen. On kuitenkin oltava varovainen, koska tällaista kestoa voi esiintyä SVT:ssä, jossa AV-johtuminen tapahtuu akkommodaarisen radan kautta, SVT:ssä sellaisten lääkkeiden antamisen aikana, jotka hidastavat kammionsisäistä johtumista (erityisesti flekainidi), ja SVT:ssä, jossa on jo olemassa oleva BBB, erityisesti LBBB.
Konkordanttinen kuvio
Kun kaikissa prekordiaalisissa johtimissa näkyy joko negatiivisia tai positiivisia QRS-komplekseja, tätä sanotaan negatiiviseksi tai positiiviseksi konkordanssiksi. Negatiivinen konkordanssi on diagnostinen VT:lle, joka syntyy sydämen apikaalialueella (kuva 10). Positiivinen konkordanssi tarkoittaa, että vaakatasossa kammion aktivaatio alkaa vasemmalta taaksepäin. Tämä voidaan todeta joko VT:ssä, jotka saavat alkunsa vasemmasta takaseinämästä, tai takykardioissa, joissa AV-johtumiseen käytetään vasemman takaseinämän akkommodaarista AV-reittiä (kuva 10).
Konkordanttikuvio. Vasemmassa paneelissa näkyy vasemman kammion apikaalisella alueella syntyvä VT, joka johtaa kaikkien prekordiaalisten johtojen negatiiviseen konkordanssiin. Oikeanpuoleisessa paneelissa kammion aktivaatio alkaa vasemmanpuoleiselta posterioriselta alueelta, mikä johtaa kaikkien prekordiaalijohtimien positiiviseen yhteneväisyyteen. Jälkimmäinen voi esiintyä vasemmanpuoleisessa posteriorisessa VT:ssä, mutta myös SVT:ssä, jossa AV-johtuminen tapahtuu vasemmanpuoleisen posteriorisen liitännäisreitin kautta.
Takykardian QRS kapeampi kuin sinusrytmin QRS
Kun takykardian QRS on kapeampi kuin sinusrytmin QRS
Kun takykardian aikana QRS on kapeampi kuin sinusrytmin aikana, tulisi VT:stä tehdä diagnoosi. Kuten kuvassa 11 näkyy, sinusrytmin aikana QRS on hyvin leveä, koska ensin aktivoituu peräkkäin ensin oikea ja sitten vasen kammio. Takykardian aikana QRS on kapeampi. Tämä voidaan selittää vain sillä, että kammioperä on lähellä kammioväliseinää, jolloin oikea ja vasen kammio aktivoituvat yhtäaikaisemmin kuin sinusrytmin aikana.
Takykardian QRS on pienempi kuin QRS sinusrytmin aikana. Vasemmalla sinusrytmissä esiintyy hyvin leveä QRS anterolateraalisen sydäninfarktin ja vasemman kammion aktivaation selvän viiveen vuoksi. Oikealla kammioväliseinän oikealle puolelle syntyvä VT johtaa oikean ja vasemman kammion samanaikaiseen aktivoitumiseen enemmän kuin sinusrytmin aikana, minkä vuoksi QRS-kompleksi on pienempi.
QR-kompleksien esiintyminen
Coumel ja kollegat9 kiinnittivät huomiota QR-kompleksin (mutta ei QS-kompleksin) merkitykseen leveän QRS:n takykardian aikana osoittamalla, että niiden esiintyminen viittaa sydänlihaksessa olevaan arpeen, joka johtuu yleensä sydäninfarktista. Kuvassa 12 on esimerkki QR-komplekseista VT:n aikana potilailla, joilla on etummainen (paneeli A) ja vanha inferiorinen sydäninfarkti (paneeli B). QR-komplekseja VT:n aikana esiintyy noin 40 prosentissa sydäninfarktin jälkeisistä VT:istä.10
QRS-kompleksit VT:n aikana, jotka viittaavat sydänlihasarpeeseen. Kuten oheisesta jäljityksestä käy ilmi, sinusrytmin aikana vasemmassa paneelissa on etuseinän sydäninfarkti ja oikeassa paneelissa alemman seinämän sydäninfarkti.